前庭性偏头痛

基本信息

疾病简介

1、前庭性偏头痛（vestibular migraine, VM）是逐渐被人们了解的疾病，患者表现为发作性眩晕或不稳感，而这些患者在发病时或发病前同时具有偏头痛病史。

2、流行病学：偏头痛是影响所有年龄和种族的人的常见病，影响15-17％的女性和6％的男性，20岁以下女性9.7％、男性6.0％。在大样本人群研究中VM发病率为3.2％。VM可发生于任何年龄段,多为中年女性，女性与男性之比为5:1-7:1。VM患者的头痛发作的平均年龄通常为28岁;眩晕发作的平均年龄为49岁（19-79岁）。

病因

目前，VM的发病机制不明确，多数学者以偏头痛的发病机制来解释。

1、三叉神经血管学说成为主流观点。三叉神经节发出三叉神经眼支参与三叉神经血管反射系统，支配内耳血液供应。痛觉刺激通过三叉神经血管反射系统增加内耳血管通透性，导致血浆蛋白渗出，影响内耳功能，成为VM的可能机制，同时也是药物和预防性治疗的机制；

2、皮层扩步抑制是解释偏头痛先兆的一种假说，有可能在短暂眩晕发作中起作用。扩步抑制作用可以通过位于后部岛叶和颞顶交界部位的多种感觉皮质区域，对前庭信号进行加工处理而产生前庭症状；

3、目前还推测一些神经递质如降钙素基因相关肽、血清素、去甲肾上腺素和多巴胺参与偏头痛的发病机制；

4、也有研究报道常染色体5q35和22q12异常、电压门控性钙离子通道基因缺陷可能与VM相关。

症状

1、VM可出现自发性或位置性眩晕。40％～70 ％的患者在发作过程中出现位置性眩晕。通常表现为旋转性而不是前后摆动的感觉，有些患者可能仅有或同时伴随更多的症状（如头晕、头昏、眼花、浮沉感、晕动病样感、头部游泳样或摇摆样感觉）；

2、视觉性眩晕是VM的另一主要特征，是身处移动变换的场景（商业区、电影院）中诱发产生的眩晕。同时伴发恶心和平衡失调，但并非VM发作的特异性症状；

3、VM眩晕的持续时间从数秒（约10％）和数分钟(30％) 到数小时(30％)和数天(30％) 不等。通常急性眩晕症状持续数小时或更少，而运动不耐受和不稳感持续数天。眩晕发作的频度很不规则，有可能为数天到数年发作一次；

4、眩晕和头痛往往不同时出现。一般来说头痛病史比头晕病史平均早7.3年，前庭症状通常在头痛几年后开始减弱或者消失后出现，多于女性更年期开始出现，甚至约半数患者从未在眩晕发作期出现过头痛症状；

5、部分患者同时伴有听力下降和耳鸣。听力下降多数为轻度的，并且十分短暂，在疾病的发展过程中无加重趋势6、情绪障碍，反复发作的VM患者易出现焦虑表现。

检查

近些年来，越来越多的学者研究前庭功能检查、前庭诱发的肌源性电位（VEMP）和核磁共振（MRI）等检查以期寻找VM诊断及鉴别诊断的特异性检查方法，但目前尚无确诊VM的辅助检查。比如虽然VM的常规MRI没有特征性表现，但是偏头痛患者在MRI上发生白质高信号（WMHs）的可能性大约是健康年龄和性别对照组的4倍，这可以作为一个提示。

诊断与鉴别

2012年国际头痛学会（ IHS ）分类委员会和 Barany学会前庭疾患分类委员会共同发布VM诊断标准。

一、诊断标准

1、确诊诊断

（1）至少 5 次中重度的前庭症状发作，持续 5 min～ 72 h；

（2）既往或目前存在符合 ICHD 诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛；

（3）50% 的前庭发作时伴有至少一项偏头痛性症状: 

①头痛，至少有下列两项特点: 单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；

 ②畏光及畏声；

③视觉先兆；

（4）难以用其他前庭或 ICHD 疾患更好地解释。

2、很可能的VM

（1） 至少 5 次中重度的前庭症状发作，持续 5 min～ 72 h；

（2）前庭性偏头痛的诊断条件 B 和 C 中仅符合一项( 偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状) ;

（3）难以由其他前庭或 ICHD 疾患更好地解释。

二、鉴别诊断：

1、VM与梅尼埃病（MD）之间的关系特别复杂，需要仔细鉴别。大样本数据表明：MD患者中30％也可能患有VM。另外30％MD患者可能具有偏头痛特征，但不符合VM标准。 MD和VM的共患并不罕见。随着时间的推移，最初被诊断患有VM的患者倾向于发展成MD的听觉症状和客观听觉表现。13-18％患有初始“明确”或“可能”VM的患者可能在9年内发生双侧低频感音神经性聋SNHL。7-11％发生听力损失和耳蜗症状符合AAO-HNS双侧梅尼综合征标准。但主要的鉴别在于听力的变化，典型的MD 表现为低到中频的感音神经性聋，并且波动；而VM不伴有感音神经性聋或者伴有下降型感音神经性聋，并且不波动。

2、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。VM与BPPV之间的关系也很复杂。二者眩晕时长均可持续1分钟左右，体位实验均可见眼震。但是还是存在不同：BPPV倾向于中老年发病，病程也更长，相对不易复发，体位实验检查时眼震典型易疲劳。VM，倾向于年轻发病，往往反复发作，每次发作持续时间更短；体位实验虽可诱发眼震，但多数不典型、且易出现“多管耳石” 的假象。

治疗

对于前庭型偏头痛的治疗，包括避免诱发因素、预防治疗和急性期治疗。

1、最重要的治疗是改变饮食和生活习惯。日常需尽量避免触发偏头痛的饮食(红酒、成熟的干酪、咖啡因、谷氨酸盐、坚果等)，改变生活习惯，消除紧张、焦虑、疲劳、睡眠紊乱，避免触发因素(特定的气味、嘈杂环境、温度变化和视觉环境)。

2、药物治疗：

（1）目前唯一确认用益于VM急性期的治疗方法是抗眩晕和止吐药物。小规模随机对照试验发现急性期治疗可以尝试应用曲坦类（舒马曲坦、佐米曲坦）等；

（2）预防治疗：常用的有：β-受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔；钙通道阻滞剂维拉帕米和氟桂利嗪；抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯等。药物的选择应考虑到不良反应和患者本身的身体状况和合并疾病。比如B受体阻滞剂不能用于哮喘患者；

（3）非药物的前庭康复训练也是有效的方法。

并发症

当VM发作较严重且持续时间较长时，一方面影响前庭功能，比如长时间走路不稳、晃动感、昏沉感；同时易出现或办法睡眠和情绪障碍，表现为睡眠紊乱、失眠、情绪低落、紧张等问题，严重影响患者的生活质量。

饮食与护理

1、日常需尽量避免触发偏头痛的饮食如：红酒、成熟的干酪、咖啡因、谷氨酸盐、坚果等；

2、发作期可以辅助药物治疗，如前述的止吐、止晕药物，呕吐严重的话可适当补液治疗；

3、发作频繁的需要药物预防治疗。

预防

1、改变生活习惯，避免触发因素(特定的气味、嘈杂环境、温度变化和视觉环境；

2、饮食控制，如前述；

3、消除紧张、焦虑；保证睡眠；

4、鼓励多活动。