银屑病关节炎

基本信息

疾病简介

银屑病关节炎是一种与银屑病相关的关节炎，具有银屑病皮疹，关节和周围软组织的疼痛、肿胀、僵硬和运动障碍，晚期可出现关节损毁、强直，导致残废。该病高峰年龄为30~50岁，但可发生于任何年龄，无性别差异。初步统计，在我国的患病率约为1.23‰。

病因

1、遗传因素：本病有家族性发病倾向，国内报告有家族史者达到10%～23.8%，国外报道为10%～80%。2、感染因素：病毒感染及链球菌感染等可能与银屑病关节炎发病有关。3、神经精神障碍：精神创伤可引起本病发作或使病情加重，可能与精神受刺激后血管运动神经张力升高有关。  4、季节因素：多数患者冬季复发、加重，夏季缓解或自然消退，但久病者季节规律性消失。

症状

本病多数缓慢发病，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。少数有发热，体重减轻和贫血等。1、关节表现：可出现四肢外周关节炎、脊柱病变，出现关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍。通常分为五种类型。（1）单关节炎或寡关节炎型：占70%，表现为膝、踝、髋等外周大关节的疼痛、肿胀，可同时累及一、二个指（趾）间关节，指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾）。（2）远端指间关节型：占5%~10%，为远端指间关节的疼痛、肿胀、压痛，通常与银屑病指甲病变相关。（3）残毁性关节型：占5%，是银屑病关节炎的严重类型。20~30岁好发，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，关节可强直，畸形，指节呈望远镜式的套叠状。常伴发热和骶髂关节炎，皮疹严重。（4）对称性多关节炎型：占15%，为近端指（趾）间关节的肿胀疼痛，并可累及远端指（趾）间关节和腕、肘、膝和踝关节等大关节。（5）脊柱关节病型：约5%，男性、年龄大者多见，以脊柱炎和单侧骶髂关节病变为主，症状为胸背部的疼痛、僵硬。脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时脊柱融合；骶髂关节面模糊，关节间隙狭窄甚至融合。　2、皮肤表现：约75%的患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后的患者约10%。皮疹表现为丘疹或斑块，呈园形或不规则状，表面有银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，再除去薄膜可见点状出血。皮疹好发部位为头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，有时可位于隐藏部位如头发下、会阴、臀、脐等。但皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系。3、指（趾）甲表现：约80%患者可出现指（趾）甲病变，表现为指（趾）甲上有多发顶针样凹陷，有时形成匙形甲。4、足跟痛：少数患者有足跟痛，是肌腱附着点炎的表现。5、系统性损害：部分患者可有眼部及其它内脏损害。（1）眼部病变：7%~33%患者有结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等。（2）心脏损害：患者可出现主动脉瓣关闭不全，以及心脏肥大和传导阻滞等，常见于疾病晚期。（3）肺部病变：可出现肺上部的纤维化病变。

检查

1、实验室检查：通常类风湿因子为阴性。约半数患者HLA-B27阳性，与骶髂关节和脊柱受累相关。病情活动时炎症指标血沉加快、C-反应蛋白增加。2、影像学检查：（1）周围关节炎：指（趾）关节、膝、踝、髋等关节X线片有骨质破坏和增生表现。典型表现为远端指骨骨性增生，中间指骨远端因侵蚀破坏变尖，形成“铅笔帽”样畸型。受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。（2）中轴关节炎：X线等影像学表现为不对称的骶髂关节间隙模糊、变窄、融合。脊柱椎间隙变窄，韧带骨赘形成、椎旁骨化，形成骨桥，呈不对称分布。

诊断与鉴别

1、诊断：银屑病患者有关节炎表现即可诊断银屑病关节炎。但部分患者银屑病皮疹出现在关节炎后，对于此类患者，应寻找临床和放射学依据，如询问银屑病家族史，寻找头发下、会阴、臀、脐等隐蔽部位的银屑病皮疹，结合受累关节部位，有无脊柱关节病等，并排除其它关节炎来作出诊断。2、鉴别诊断（1）类风湿关节炎：二者均有双手小关节炎，类风湿关节炎多为近端指间关节和掌指关节、腕关节受累，可有皮下结节，类风湿因子阳性，X线以关节侵蚀性改变为主；而银屑病关节炎常累及犯远端指间关节，有银屑病皮损和特殊指甲病变，类风湿因子阴性，典型X表现为笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变。（2）强直性脊柱炎：强直性脊柱炎发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。而侵犯脊柱的银屑病关节炎，有银屑病皮损和指甲改变，脊柱和骶髂关节病变通常不对称，可为“跳跃”式病变。（3）骨关节炎：二者均侵蚀远端指间关节，但骨关节炎多为中老年人发病，无银屑病皮损和指甲病变，可有远端指间关节和近端指间关节的骨性结节，无银屑病关节炎的典型X线改变。

治疗

1、一般治疗：适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，关节功能锻炼适度。2、药物治疗：（1）非甾类抗炎药：具有抗炎止痛作用，但对皮疹和关节破坏无效。可选用芬必得，双氯芬酸，塞来昔布、美洛昔康等。不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等。使用时注意联合胃粘膜保护药物。（2）病情缓解药物：可延缓关节的破坏，阻止病情恶化。①甲氨蝶呤：对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。通常每周一次，每次10-15mg。常见不良反应有恶心、口炎、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，肺间质变。可能引起流产、畸胎和影响生育力，有妊娠需求者禁用。②柳氮磺吡啶：对外周关节炎有效。使用方法：每日250~500mg开始，逐渐加量，直至每天2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g。主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和可逆性精子减少。③硫唑嘌呤：对皮损也有效，常用剂量1~2mg/（kg.d），一般100mg/d，维持量50mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制、胃肠反应等。④环孢素：美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效，认为可在一年内治疗，禁止更长期使用。常用量3~5mg/（kg.d），维持量是2~3mg/（kg.d）。⑤来氟米特：对于中、重度病人可用来氟米特，10-20mg/日。主要不良反应有肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降、高血压等。甲氨蝶呤为控制病情治疗的基本药物，如单用一种药物无效时也可联合用药，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。（3）依曲替酯：属芳香维甲酸类。开始0.75~1mg/（kg.d），病情缓解后逐渐减量，疗程4~8周。肝肾功能不正常、血脂过高和孕妇，哺乳期妇女禁用。（4）糖皮质激素：用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病类型，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。（5）植物药制剂：雷公藤多甙，30~60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。（6）局部用药：关节腔注射长效皮质激素类适用于急性单关节或少关节炎型患者，但一年内不宜超过3次，同时应避开皮损处注射。（7）外用药物：以治疗银屑病的外用药为主。在疾病急性期，以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5%水杨酸软膏剂、焦油类油膏，0.1%~0.5%蒽林软膏等，也选用钙泊三醇、维甲酸类药物他扎罗汀等。病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素，并可以在外涂药物后加封包以促进疗效，能够使皮损较快消退。4、外科治疗：对已出现关节畸形伴功能障碍的患者可行外科手术治疗，如关节成形术等。

并发症

可出现结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；以及主动脉瓣关闭不全、心脏肥大和传导阻滞等；肺部可出现上肺纤维化。

饮食与护理

忌食辛、辣刺激食物，多食用甜椒、香蕉、奶酪，多喝绿茶可能有益。注意保持个人清洁卫生。

预防

1、去除各种可能的诱发因素，如防治扁桃体炎或上呼吸道感染，避免外伤和精神创伤、刺激、过度紧张等精神因素，保持良好的饮食习惯，忌食辛、辣刺激食物。2、加强身体锻炼，提高机体免疫力。生活规律，保持舒畅的心情，注意卫生，预防皮肤感染。