急性ST段抬高型心肌梗死

基本信息

疾病简介

急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction,STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20分钟，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。

病因

冠心病的病因为动脉粥样硬化。高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、年龄增大是引起动脉粥样硬化的主要危险因素。而任何可诱发冠状动脉粥样斑块破裂的原因都可成为心肌梗死（myocardial infarction，MI）的诱因。过度用力、剧烈运动、情绪激动、吸烟和饮酒是MI的常见诱因。其他的诱因有失血、低血压、发热、心动过速、感染、低氧血症等。

症状

（1）疼痛：典型症状是持续性心前区或胸骨后，或剑突下难以忍受的压榨样剧烈疼痛，且疼痛持续时间＞30分钟，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恐惧感及濒死感。部分病人可无疼痛，多为多年糖尿病病人或高龄患者，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数病人在整个过程中都无疼痛或其他症状，体检或尸检才发现得过心肌梗死。

（2）全身症状：主要是发热，可伴有心动过速、白细胞数增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右。

（3）胃肠道症状：约1/3有疼痛的病人在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。

（4）心律失常：见于75%-95%的病人，多发生于起病后1-2周内，尤其24小时内。

（5）低血压和休克：疼痛时，会导致血压下降，可持续数周后再上升，且常不能恢复至以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。

（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。病人出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝大和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现。

检查

（1）心电图典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急性期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30分钟后复查。

（2）实验室检查1）血清酶：测定血清磷酸肌酸激酶（CK或CPK）发病6小时内出现，24小时达高峰，48～72小时后消失，阳性率达92.7%。谷草转氨酶（AST或GOT）发病后6～12小时升高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）发病后8～12小时升高，2～3天达高峰，1～2周才恢复正常。2）肌红蛋白测定：尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定，是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物。尿肌红蛋白在梗死后5～40小时开始排泄，持续平均可达83小时。血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早，在4小时左右，高峰消失较CK快，多数24小时即恢复正常。3）肌酸激酶同工酶CK-MB：CK-MB诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性均较高，在起病4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4日恢复正常。急性心肌梗死静脉溶栓治疗时，CK及其同工酶CK-MB可作为冠脉再通的指标之一。4）肌钙蛋白：血清cTnT在急性心肌梗死后3-4小时开始升高，2-5日达高峰值，持续10-14日。其动态变化过程与心肌梗死时间、梗死面积、溶栓治疗及再灌注情况有密切关系。cTnI也是一种对心肌梗死的确定具有高度特异性的血清学指标。在急性心肌梗死后4-6小时或更早即可升高，24小时后达到峰值，约1周后降至正常。此外，急性心肌梗死时，由于应激反应，血糖可升高，糖耐量可暂降低，2～3周后恢复正常。

（3）影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。

诊断与鉴别

诊断依据持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。鉴别诊断要考虑以下疾病：心绞痛，急性心包炎，肺动脉栓塞，主动脉夹层，急腹症，其他疾病如急性胸膜炎、自发性气胸、带状疱疹等心脏以外疾病引起的胸痛。

治疗

治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能心肌。

一、监护和一般治疗休息 发病后需严格休息，一般以卧床休息为宜。除有严重并发症者外，卧床时间不宜过长（一般为3-5日），症状控制并且稳定者应鼓励早期活动，及早康复。吸氧 吸氧对有休克或左心功能衰竭的患者特别有用，对一般患者也有利于防止心律失常并改善心肌缺血缺氧。通常在发病早期用鼻导管或面罩吸氧2-3日，3-5L/min，并发心衰、休克或肺疾病患者则根据动脉氧分压处理。监测 心肌梗死早期易出现心律失常、心率和血压波动，所以应在CCU内进行心电图、血压和呼吸监测，并同时观察神志、出入量和末梢循环。

二、再灌注治疗急诊经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗若怀疑患者存在STEMI必须在首次医疗接触（First Medical Contact，FMC）的时间内尽快行心电图检查从而明确STEMI诊断并进行分诊。当怀疑患者存在心肌缺血且其心电图ST段抬高时，尽快启动再灌注治疗。STEMI患者出现症状12小时内经验丰富的团队若能快速行PCI推荐行即刻PCI（诊断STEMI 120分钟内）。经验丰富的团队不仅包括心血管介入医生，还应包括娴熟的技术支持人员。行急诊PCI治疗的患者术后应接受DAPT（双联抗血小板治疗），联合使用阿司匹林和P2Y12抑制剂以及肠外抗凝药。急诊PCI不建议术后常规应用抗凝治疗。静脉溶栓治疗 若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊PCI）。若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析ECG结果或将ECG结果送至医冠状动脉旁路移植术对于具有闭塞血管开通但解剖结构不适合行PCI以及存在受损心肌或心源性休克风险的患者，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft ，CABG）。存在MI相关机械并发症的患者需要进行血运重建时建议进行外科修补术时行CABG。

三、药物治疗急性心肌梗死的基本药物治疗包括：抗血小板聚集（必要时加用抗凝治疗）、调脂稳定斑块、改善心肌重构、改善冠状动脉供血、减少心肌耗氧以及治疗原有慢性非传染性疾病的药物，必要时给予适当镇静镇痛治疗。

并发症

急性心肌梗死的并发症包括机械性并发症，如心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能失调甚至断裂以及室壁瘤形成；心律失常性并发症，包括缓慢型及快速型心律失常；其他尚有各种栓塞性、炎症性并发症等。

饮食与护理

在急性心肌梗死的最初2-3天应以流质或半流质饮食为主，宜少食多餐，采用易吸收的低脂膳食。钠盐和液体的摄入量应根据患者尿量以及是否合并心功能不全而作适当调节。

预防

重要的生活方式干预包括戒烟限酒、积极控制血压、血脂、血糖、合理饮食、体重控制在合适水平以及积极参加体育锻炼。达到最佳治疗目标的主要障碍是患者依从性较低，同时这也与预后不良相关。