难治性高血压

基本信息

疾病简介

是一种特殊类型的高血压。其心血管不良事件发生率显著升高，靶器官损害严重，主要表现为心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全、脑出血、脑卒中等，且预后较差。

病因

1、较为常见的原因是患者治疗依从性差。可能由于药物价格、药物不良反应、未遵医嘱服药、医患沟通不良等。
2、降压药物选择不当。药物组合不佳、药物剂量不足等。
3、不良生活方式。如未控制体重、高盐饮食、过度饮酒、缺乏体育锻炼、情绪易激动、焦虑或抑郁状态。
4、拮抗降压药物影响。如非甾体类解热镇痛药、避孕药、激素、免疫抑制剂、毒品、某些中药（甘草、麻黄）等。
5、继发性高血压。如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、肾实质疾病、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺功能亢进、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。
6、遗传因素。如黑色人种、单基因高血压。

症状

多数缺乏特殊临床表现，常有头晕、头痛、乏力、疲劳、心悸等，甚至视力模糊、鼻出血等症状。随着病程进展，当出现相应靶器官损害时，可出现胸闷、气促、心绞痛、多尿、泡沫尿、视物模糊、失明、偏瘫、大小便失禁等症状。继发性高血压，症状与其原发病相关，肾实质性高血压可有血尿、泡沫尿；原发性醛固酮增多症，可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿；嗜铬细胞瘤，可表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白、晕厥；库欣综合征，可有毛发增多、满月脸、水牛背、皮肤紫纹。

检查

诊断与鉴别

1、首先满足高血压诊断，即在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg 和(或) 舒张压≥90mmHg。
2、难治性高血压，在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3 种降压药物( 包括一种噻嗪类利尿剂) 至少治疗4 周后，诊室和诊室外( 包括家庭血压或动态血压监测) 血压值仍在目标水平之上，或至少需要4 种药物才能使血压达标。
3、需排除白大衣血压效应、假性高血压、依从性差、降压应用不合理、心理精神因素、继发性高血压等。

治疗

1、生活方式的干预。①减轻体重，每减轻1kg血压可下降1mmHg。②清淡低盐饮食，每日摄入食盐量不超过6g。③均衡膳食，低盐富钾、低脂低胆固醇饮食，即多吃新鲜的水果蔬菜，减少油腻脂肪摄入。④戒烟限酒。⑤增加体育锻炼，建议每周进行5-7天30min左右的中强度有氧运动。
2、药物治疗。高血压降压药物可分为ABCD四类：A：血管紧张素酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；B：β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔）；C：钙离子通道拮抗剂（CCB）；D：利尿剂。①首先应去除依从性较差的因素，排除血压测量误差，不可随意停药或调药。②常规剂量的ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，如无明显不良反应，可增加各药物的剂量，直至达到标准剂量。③若血压控制仍较差，可考虑加用第四种降压药，如醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂或交感神经抑制剂(可乐定)。
3、器械治疗。①去肾交感神经术(RDN)：一种新兴技术，目前RDN有关治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足，因此该方法仍处于临床研究阶段。②其他：如压力感受性反射激活疗法、髂动静脉吻合术、颈动脉体化学感受器消融、深部脑刺激术和减慢呼吸治疗，目前这些方法均处于研究之中，安全性和有效性仍不明确。

并发症

脑出血、缺血性脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层。

饮食与护理

1、DSAH饮食模式，均衡膳食，采用全自然食物，低盐富钾、低脂低胆固醇饮食，成年男性摄入热量在2000大卡，女性摄入热量在1600大卡。谷物和谷物食物：7-8份/天；蔬菜：4-5份/天；水果：4-5份/天；低脂和脱脂乳制品：2-3份/天；瘦肉、家禽、鱼：2份或更少；坚果、种子和干豆类：4-5份/周；脂肪和油脂：2-3份/天。以上食物在总热量范围内可自由搭配。
2、保证合理的休息和睡眠。严重高血压时应卧床休息。保持心情愉悦。

预防

1、应在有资质的专科医师指导下，合理用药，坚持服药，正视药物不良反应。
2、对于血压波动较大，血压控制不佳时，应尽早就诊。
3、避免服用拮抗降压疗效的药物，如止痛药、激素等，或在医师的指导下应用其他药物。