子宫切口憩室

基本信息

疾病简介

剖宫产术后子宫下段剖宫产切口部位由于愈合缺陷或不良出现的一个向宫壁外突出的腔隙,相当于非法凿墙搭建的一个二居室。因为有些憩室容易积聚残留经血，它可能引起女性一些症状表现为异常阴道流血，严重影响妇女的身体健康及生活质量，同时对再次妊娠带来子宫破裂和子宫切口憩室妊娠的巨大风险。

病因

子宫切口憩室的发病机制尚不明确，其与前次剖宫产的关系最密切，任何干扰子宫切口愈合的因素，均可不同程度的影响切口愈合，从而导致子宫切口憩室。

1、剖宫产多选择子宫下段横切口，大概在宫颈和子宫体下段的位置，这里的肌层结构不同，切口上下缘厚薄不一致，缝合起来容易愈合不良。

2、如果切口存在病菌感染，如胎膜早破、宫腔感染、生殖道炎症也会导致愈合不良，存在妊娠期相关合并症或并发症，若存在贫血、低蛋白血症或者围手术期使用大剂量激素等高危因素，致孕妇剖宫产术后机体抵抗力下降引起感染。

3、子宫切口发生子宫内膜异位症，反复的子宫内膜增生、脱落出血，手术切口缝合材料及切口局部异物排斥反应。

4、剖宫产次数越多，子宫前壁下段肌层厚度越薄、剖宫产术时孕周越大，憩室发生的风险越高。

症状

1、不规则阴道流血：如果憩室里有内膜覆盖或者本身就是内膜异位症引起的憩室，内膜也会周期性地增生脱落，但是和宫腔的内膜不完全同步，就会造成经期延长，或者月经淋漓不尽；憩室越大，症状越重，其机制可能为子宫切口瘢痕处出现囊袋样扩张，导致经血聚积在囊袋，缓慢向外排出。夫妻性生活撞击后，憩室的经血流出，形成同房后阴道流血；或者大小便下蹲体位改变引起出血。

2、慢性盆腔痛与痛经：在妇科门诊就诊的子宫切口憩室患者中以盆腔痛和痛经为主诉者非常多见，憩室更宽且更深的患者往往症状更加严重，引起痛经和盆腔痛的原因可能为子宫结构异常及淋巴细胞局部浸润等。

3、不孕：其机制可能是持久流出的经血对宫颈黏液的形成造成了影响，进而对精子运输造成阻碍；憩室长期呈现出慢性炎症的状态以及长期阴道不规则流血影响规律的性生活及精神心理。

4、瘢痕脓肿形成：较罕见，子宫切口瘢痕处囊肿形成，分泌大量黄色脓液，伴反复高热等感染症状，其致感因素可能是憩室内长期积聚的经血与黏液。

检查

1、经阴道或经腹超声检查：运用较为广泛，见子宫前壁下段剖宫产术后子宫切口处浆膜层连续而肌层不连续，存在1个或数个边缘模糊的楔形或囊状液性暗区，尖端突向浆膜面且与宫腔相通，此处子宫肌层厚度减小。

2、子宫输卵管造影（HSG）：表现为子宫下段的囊状结构或呈线状、带状缺损。

3、宫腔镜检查：镜下见子宫峡部前壁剖宫产术后子宫切口处凹陷形成憩室结构，切口下缘的纤维组织形成“活瓣”，凹陷内可见陈旧积血或黏液，憩室内局部血管增生、迂曲扩张，有时可见较薄的子宫内膜生长。镜下直观检查（憩室内膜、血管分布情况、肉芽组织等），且可取到组织学活检以除外恶性病变，并可同时实施治疗。

4、宫腔声学造影（SHG）：经阴道超声等常规检查时将超声造影剂灌注到子宫腔内，使无回声液性区域在宫腔内形成，见典型的子宫下段楔形或囊状液性暗区；同时观察宫腔内是否有占位性病变。由于造影剂增加了病变与宫壁之间的对比度，诊断的特异度及敏感度与TVUS相比均较高，尤其是对于无症状的CSD患者也有良好的诊断作用。

5、磁共振成像：表现为子宫前壁下段可见瘢痕影，局部变薄，龛影与宫腔相通。以上辅助检查方式哪一项最为优选，目前暂无明确定论。

诊断与鉴别

诊断：有将子宫切口憩室患者经阴道超声测得的残存子宫肌层百分率、厚度、子宫瘢痕个数、剖宫产手术次数和月经情况评估后分为轻（2-3分）、中（4-6分）、重（7-9分）3级。亦有研究单以超声下憩室部位残存子宫肌层厚度作为分级标准：无肌层称为完全缺陷；经阴道超声测得残存肌层厚度＜2.2mm，经腹部超声子宫造影测得残存肌层厚度＜2.5mm为大憩室；若测得残存厚度大于该标准为小憩室。

治疗

子宫切口憩室只是解剖结构的异常，不是恶性疾病，除了引起月经不调之外，它的主要风险来自再次妊娠。如果没有再生育的打算，只要能把憩室引起的月经失调改善了就达到治疗的目的。药物治疗：常用的药物主要是短效避孕药和黄体酮，孕激素可以抑制内膜增生，憩室里的内膜也是如此。因此，憩室引起的月经失调大多数可以调理好。但是，激素没有长肌肉的作用，好多人指望吃几个月就治好，不大现实，多数需要长期吃药。另一个保守的方法可以放曼月乐环，这是一种药环，每天在宫腔里释放少量的孕激素，抑制内膜，从而减少月经量。也有较好的疗效，适合长期使用，不需要每天惦记着吃药片。仅症状较轻微且不接受手术或无再次生育要求者可考虑药物治疗。

手术治疗：临床症状且有生育要求的子宫切口憩室患者仍主要采用手术治疗

1、宫腔镜手术：属于较早期的治疗方法，宫腔镜直视下切除憩室周围组织，排出积存经血，电凝憩室周围血管丛及增生组织。其对于缓解不规则阴道流血的疗效肯定，然而宫腔镜手术并未达到对子宫切口憩室的真正修补，相反电切过程可能使得原先瘢痕处更为薄弱，经过宫腔镜治疗的患者再次妊娠后应作为高危妊娠人群进行产前筛查，防止包括瘢痕妊娠、子宫破裂等不良妊娠结局的发生。

2、腹腔镜手术：腹腔镜直视下经阴道探针等辅助切除剖宫产瘢痕憩室处愈合不良组织，重新缝合，可获得临床疗效（症状缓解，辅助检查提示憩室减小或消失，再次妊娠至成功分娩）。

3、宫腹腔镜联合手术：通过宫腔镜检查以明确子宫切口憩室的情况（大小、部位、内部息肉增生等），在腹腔镜辅助下对子宫切口憩室进行修整切除及重新缝合。

4、经阴道子宫切口憩室修补术：因其利用女性天然孔道的微创特点，近年来一直被不断探索及完善：经阴道上推膀胱直视下切除原瘢痕及周围组织，并分2层进行加固缝合。目前研究证明此法禁忌证相对较少，适用于所有有生育需求的患者，其症状缓解率可达92.9%，但术中对子宫切口憩室的正确定位十分关键。

5、子宫切除术：针对无生育要求患者，较少采用及报道。

并发症

1、切口瘢痕妊娠（CSP）及憩室妊娠：子宫切口憩室的存在可能增加CSP的发生率，既往有剖宫产手术史且本次妊娠着床于原剖宫产切口瘢痕处称为CSP，其发生随近年来剖宫产率的增加而升高。憩室妊娠指胚胎着床于子宫切口憩室内，较为罕见，憩室妊娠若妊娠状态持续存在，比CSP预后更为凶险。

2、子宫破裂：剖宫产手术史本身即为子宫破裂的高危因素，一旦发生将导致不良母儿结局；若合并子宫瘢痕处愈合不良（包括子宫切口憩室的形成），子宫破裂风险将明显增高，且由子宫切口憩室导致的CSP即憩室妊娠及子宫下段肌层菲薄导致的子宫瘢痕分离均有可能增加子宫破裂风险。

3、胎盘植入（胎盘种植异常）：子宫切口瘢痕部位血供较少，此处妊娠后胎盘与肌层间的蜕膜同样多发生发育不良，绒毛易侵入肌层，造成胎盘植入。因憩室处残存肌层更为薄弱，绒毛更易穿透子宫肌层，甚至浸入膀胱引起穿透性胎盘植入。

饮食与护理

1、饮食温热，忌生冷。

2、饮食清淡，忌辛辣。

3、多吃高纤维食物。

4、摄取足够的优质蛋白质。

5、避免饮浓茶。

预防

严格掌握剖宫产手术指征，尽量避免初次剖宫产；剖宫产时合理选择子宫切口，改善手术操作方式，建议对子宫切口全层、双层缝合，注意切口的组织对合及有效止血，提高手术操作技巧；治疗妊娠合并症及并发症，提高孕妇机体抵抗力，积极预防感染；加强对剖宫产术后的观察，处理术后短期并发症，促进切口愈合。