慢性肾衰竭

基本信息

疾病简介

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。

我国传统地将肾功能水平分成以下几期：

（1）肾功能代偿期  肌酐清除率50～80ml/min，血肌酐133～177μmol/L，大致相当于慢性肾脏病2期；

（2）肾功能失代偿期  肌酐清除率20～50 ml/min，血肌酐186～442μmol/L，大致相当于慢性肾脏病3期；

（3）肾功能衰竭期 肌酐清除率10～20ml/min，血肌酐451～707μmol/L，大致相当于慢性肾脏病4期；

（4）尿毒症期 肌酐清除率<10 ml/min，血肌酐≥707μmol/L，大致相当于慢性肾脏病5期。

病因

慢性肾衰竭的病因主要包括：糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）、肾血管疾病、遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎）等。

症状

在慢性肾脏病和慢性肾衰竭的不同阶段，其临床表现各异。慢性肾脏病1-3期病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适。进入慢性肾脏病3b期以后，上述症状更趋明显。到慢性肾脏病5期时，可出现急性左心衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。

 1、水、电解质代谢紊乱慢性肾衰竭时常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，其中以代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最为常见。

2、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱。

3、心血管系統表现 心血管病变是慢性肾脏病病人的常见并发症和最主要死因。尤其进入终末期肾病阶段，心血管事件及动脉粥样硬化性心血管病的发生比普通人群升高15-20倍，死亡率进一步增高（占尿毒症死因的45-60％）。

4、呼吸系統症状 体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。 

5、胃肠道症状 消化系统症状通常是慢性肾脏病最早的表现。主要表现有食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。 

6、血液系统表现 主要为肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向。多数病人均有轻至中度贫血，主要由于肾组织分泌促红细胞生成素减少所致，故称为肾性贫血；同时与缺铁、营养不良、红细胞寿命缩短、胃肠道慢性失血、炎症等因素有关。 

7、神经肌肉系统症状 早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症严重时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等表现，既“尿毒症脑 病”。周围神经病变也很常见，以感觉神经障碍为著。

8、内分泌功能紊乱 

主要表现有：（1）肾脏本身内分泌功能紊乱（2）糖耐量异常和胰岛素抵抗（3）下丘脑-垂体内分泌功能紊乱（4）外周内分泌腺功能紊乱。

9、骨骼病变 慢性肾脏病病人存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征，称之为慢性肾脏病-矿物质和骨异常。

检查

1、常用的实验室检查

项目包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质（K，Na，Cl，Ca，P，Mg等）、动脉血液气体分析等。检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血清肌酐、肌酐清除率、放射性核素法测肾小球滤过率等。我国内生肌酐清除率正常值为：90±10ml/min。对不同人群来说，其血清肌酐、内生肌酐清除率值可能有显著差别，临床医师需正确判断。

2、影像学检查

一般只需做B型超声检查，以除外结石、肾结核、肾囊性疾病等。某些特殊情况下，可能需做放射性核素肾图、静脉肾盂造影、肾脏CT和磁共振（MRI）检查等。肾图检查对急、慢性肾衰的鉴别诊断有帮助。如肾图结果表现为双肾血管段、分泌段、排泄功能均很差，则一般提示有CRF存在；如肾图表现为双肾血管段较好，排泄功能很差，呈“梗阻型”（抛物线状），则一般提示可能有急性肾衰竭存在。

诊断与鉴别

慢性肾衰竭诊断并不困难，主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。但其临床表现复杂，各系统表现均可成为首发症状，因此临床医师应当十分熟悉慢性肾衰竭的病史特点，仔细询问病史和查体，并重视肾功能的检查，以尽早明确诊断，防止误诊。对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的病人，需与急性肾损伤鉴别，是否存在贫血、低钙、高磷血症、血甲状旁腺激素升高、肾脏缩小等有助于本病与急性肾损伤鉴别。如有条件，可尽早行肾活检以尽量明确导致慢性肾衰竭的基础肾脏病，积极找引起肾功能恶化的可逆因素，延缓慢性肾脏病进展至慢性肾衰竭。

治疗

慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 

1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱

（1） 纠正代谢性中毒：主要为口服碳酸氢钠，轻者1.5-3.0g/d即可；中、重度病人3-15g/d，必要时可静脉输入。 

（2） 水、钠紊乱的防治：为防止出现水、钠潴留需适当限制钠摄入量，指南推荐钠摄入量不应超过6-8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量限制在2-3g/d。也可根据需要应用袢利尿剂（呋塞米、布美他尼等；噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对中、重度慢性肾衰竭病人避免应用，因此时疗效甚差，并可致血钾、尿酸升高及药物蓄积。对严重肺水肿、急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或连续性肾脏替代治疗,以免延误治疗时机。 

（3）高钾血症的防治：首先应积极预防高钾血症的发生。慢性肾脏病3期以上的病人应适当限制钾摄入。当肾小球滤过率<10ml min="">5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。确诊高钾血症的病人可药物降钾，危急情况可行血液透析治疗。 

2、高血压的治疗

对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的症状，也是为了保护心、肾、脑等靶器官。一般非透析病人应控制血压130/80mmHg以下，维持透析病人血压不超过140/90mmHg。ACEI、ARB、钙通道阻滞剂(CCB)、袢利尿剂、β受体拮抗剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、CCB应用较为广泛。有研究分析显示ACEI及ARB均可显著降低病人肾衰竭的发生率，应注意观察血钾和血肌酐水平的变化，在肾功能重度受损的人群中尤其应慎用。 

3、贫血的治疗如排除失血、造血原料缺乏等因素，透析病人若血红蛋白<100g/L可考虑开始应用重组人促红细胞生成素治疗，避免血红蛋白下降至90g/L以下；非透析病人若血红蛋白<100g/L，建议基于血红蛋白下降率、评估相关风险后，个体化决定是否开始使用促红素治疗。 

缺铁是影响促红素疗效的重要原因。根据铁贮备、利用等指标评估，可分为绝对缺铁与功能性缺铁两大类。在应用促红素时，应同时监测血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度，重视补充铁剂。  

通常不建议输注红细胞治疗。因其不仅存在输血相关风险，而且可导致致敏状态而影响肾移植疗效。

4、低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗 

对明显低钙血症病人，可口服骨化三醇,0.25μg/d，连服2-4周；非透析病人不推荐常规使用骨化三醇；新型拟钙剂西那卡塞对于继发性甲状旁腺功能亢进有较好的治疗作用， 甲状旁腺激素极度升高（>1000pg/ml)时需警惕甲状旁腺腺瘤的发生，需借助超声、SPECT甲状旁腺造影等检查协助诊断，必要时行外科手术切除。

肾小球滤过率<30 ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等，应在餐中服用效果最好。 

5、防治感染

感染是导致慢性肾衰竭病人死亡的第二主要病因。平时应注意预防各种病原体感染。抗生素的选择和应用原则与一般感染相同，但剂量需要根据肾小球滤过率水平调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。

6、高脂血症的治疗 

非透析病人与一般高血脂病人治疗原则相同，应积极治疗，但应警惕降脂药物所致肌病。 

7、口服吸附疗法和导泻疗法 

口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法主要应用于非透析病人，对减轻氮质血症起到一定辅助作用。 

8、肾脏替代治疗 

对于慢性肾脏病4期以上或预计6个月内需要接受透析治疗的病人，建议进行肾脏替代治疗准备。肾脏替代治疗时机目前尚不确定。通常对于非糖尿病肾病病人，当GFR<10ml/min并有明显尿毒症症状和 体征，则应进行肾脏替代治疗。对糖尿病肾病病人，可适当提前至GFR< 15ml/min时安排肾脏替代治疗。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。血液透析和腹膜透析疗效相近。各有优缺点，临床上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能（对小分子溶质的清除，仅相当于正常肾脏的10%-15％),也不能代替肾脏内分泌和代谢功能，开始透析病人仍需积极纠正肾性高血压、肾性贫血等。肾移植是目前最佳的肾脏替代疗法，成功的肾移植可恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。

并发症

(1)感染是最常见、最严重的并发症之一。

(2)心血管系统并发症，包括心律紊乱、心力衰竭、心包炎、高血压等。

(3)神经系统并发症表现有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癫痫等。　　

(4)消化系统并发症表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、呕血或便血等。

(5)血液系统并发症由于肾功能减退，可使促红细胞生成素减少，从而引起贫血。　　

(6)电解质紊乱、代谢性酸中毒，可出现高钾血症、低钠血症和严重的酸中毒。

饮食与护理

限制蛋白饮食是治疗的重要环节，能够减少含氮代谢产物生成。减轻症状及相关并发症，甚至可能延缓病情进展。慢性肾脏病1-2期病人， 无论是否有糖尿病，推荐蛋白摄入量0.8-lg/(kg*d),从慢性肾脏病3期起至没有进行透析治疗的病人，推荐蛋白摄入量0.6-0.8g /(kg*d)，血液透析及腹膜透析病人蛋白质摄入量为1.0-1.2g/(kg*d)。在低蛋白饮食中，约50％的蛋白质应为高生物价蛋白，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。如有条件，在低蛋白饮食0.6-0.8g /(kg*d)的基础上，可同时补充适量0.075-0.12g /(kg*d)α酮酸制剂。 

无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄入足量热量，一般为125.6-146.5kJ/(kg*d）[30-35kca1/(kg*d)]，此外还需注意补充维生素及叶酸等营养素以及控制钾、磷等的摄入。磷摄入量一般应<800mg/d。

预防

早期诊断，积极有效治疗原发疾病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素，是慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。 

慢性肾脏病的防治是系统性、综合性的，同时也需要个体化对策。对慢性肾脏病病人开展长期随访和管理，有针对性地对病人进行治疗、延缓慢性肾脏病进展。首先要提高对慢性肾脏病的警觉，重视询问病史、查体和肾功能的检查，即使对正常人群，也需每年筛查一次，努力做到早期诊断。同时，对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压等）进行及时、有效的治疗，并需每年定期检查尿常规、肾功能等至少2次或以上，以早期发现慢性肾脏病。

对诊断为慢性肾脏病的病人，要采取各种措延缓慢性肾衰竭发生，防止进展至终末期肾病。

其基本对策是

（1）坚持病因治疗：如对高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。

（2）避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素。

（3）阻断或抑制肾单位损害渐进发展的各种途径，保护健存肾单位。对病人血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”。

1、及时、有效地控制高压    

24小时持续、有效控制高血压，对保护靶器官具有重要作用。目前认为慢性肾脏病病人血压控制目标需在130/80mm Hg以下。但需注意降压治疗的个体化，避免因过度降压带来的副作用。

2、ACEI和ARB的应用    

ACEI和ARB类药物具有良好降压作用，还有其独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，主要通过扩张出球小动脉实现，同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害、减少系膜基质沉积等作用。此外，ACEI和ARB类药物还能减少心肌重塑，降低心血管事件的发生率。但应注意双侧肾动脉狭窄、血肌酐>256umol/L、明显血容量不足的情况下应慎用此类药物。 

3、严格控制血糖 

严格控制血糖，使糖尿病病人空腹血糖控制在5.0-7.2mmol/L(睡前6.0-8.3mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）<7％，可延缓慢性肾脏病进展。

4、控制蛋白尿 

尽可能将蛋白尿控制在<0.5g/24h，或明显减轻微量白蛋白尿，均可改善疾病长期预后，包括延缓病程进展和提高生存率。 

5、其他 

积极纠正贫血、应用他汀类药物、戒烟等，可能对肾功能有一定保护作用。