肾绞痛

基本信息

疾病简介

肾绞痛（Renal colic）通常指由于泌尿系结石尤其是输尿管结石导致的突然发作的肾区剧烈疼痛。肾绞痛不是一个独立的疾病，是由于多种原因导致的肾盂压力增高或者输尿管平滑肌痉挛所致。其发病可以没有任何先兆，但疼痛程度甚至可以超过分娩、骨折、创伤、手术等。

病因

急性肾绞痛发生机制如下：

结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，由于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；

输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛感。

症状

急性肾绞痛的典型临床表现为腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，阵发性发作，同时有镜下血尿、恶心、呕吐；查体时患者肋脊角压痛明显。典型的绞痛常始发于肋脊角处腰背部和上腹部，偶尔起始于肋骨下缘，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟、大腿内侧、男性阴囊或女性大阴唇。疼痛程度取决于患者的痛阈、感受力、梗阻近侧输尿管和肾盂压力变化的速度和程度等。输尿管蠕动、结石移动、间断性梗阻均可加重肾绞痛。疼痛最明显的地方往往是梗阻发生的部位。

检查

1）尿液分析是非常重要的检查；约85%的病例出现肉眼或镜下血尿，但缺少镜下血尿者并不能排除肾绞痛的可能。

2）肾绞痛的发作常伴随血白细胞计数增高。

3）必要的影像学检查包括B超检查、腹部平片、静脉尿路造影（IVU）、非增强螺旋CT等。 

B超检查已成为诊断肾绞痛首选的筛查方法。它的主要优点是不受结石性质的影响，无论是X线透光或不透光结石，B超还可以明确肾积水的程度和肾皮质的厚度，间接评估肾功能。而且还可用来鉴别其他一些急腹症。近年来，国外已经采用多普勒超声波通过测定阻抗指数(RI)来诊断急性肾绞痛。有人认为，这一技术对于评估急性单侧性上尿路梗阻具有很高的敏感性和特异性，对于不适宜X线检查的妊娠期患者尤为适用。 

腹部平片（KUB）是一种便宜、快捷、有效的诊断方法，理论上可以准确了解结石的大小、形态、位置和X线通透性，但不能作为确诊结石的唯一手段。虽然在理论上90%的泌尿系结石为X线阻光性结石，但由于肾绞痛患者大都存在肠胀气，而且肾绞痛患者的结石体积一般较小，加上可能被骨骼阻挡，实际上急诊KUB的结石检出率远低于此值。KUB加B超对结石的定性诊断在敏感性和特异性上等于甚至高于IVU。 

静脉尿路造影（IVU）曾是诊断肾绞痛的金标准，但其敏感性只有64%，如今已不再是首选诊断方法。在绞痛发作期间或期后两周内进行IVU检查时，患者尿路常不显影，这种“无功能肾”现象是因急性梗阻时患肾血流突然减少及肾内压力增高，导致了一过性功能性少尿。这是一种可逆性肾功损害，一般2周后，肾脏开始显影，4周后可恢复至先前水平。由于急诊IVU显影差，只能提示急性肾功损害，对定位诊断帮助不大，也不能明确尿路的病理形态，加上造影剂会加重肾功能损害，近年来已不提倡急诊IVU。 

螺旋CT无漏层连续扫描，较普通CT平扫更有诊断价值。螺旋CT平扫非常精确，是诊断尿路结石最为可靠的影像学方法，可分辨出包括尿酸结石在内的微小结石（0.5mm）。肾绞痛发作后，CT常可显示肾包膜下积液，这是诊断急性肾绞痛的有力佐证。在结石的定性和定位诊断上，螺旋CT的灵敏度为94％～100％，特异性为92％～99％，诊断精确度为94％～100％。因此，目前对于急性肾绞痛发作者，国外提倡首选CT检查，而且绝大多数病例都可确诊。由于该项检查费用较高，在国内一般只宜用于前述各项方法无法确诊的肾绞痛，尤其是输尿管结石并发肾绞痛者。

磁共振尿路造影（MRU）不能直接显示肾结石，一般不作为肾绞痛的诊断方法。MRU能显示尿路积水，类似于标准IVU造影，优点是不依赖肾脏的分泌功能，因而对于IVU不显影时，可提供清晰的影像学证据，但缺点是不能直接评估肾功能。MRU的另一优点是不存在辐射，所以特别适用于诊断孕妇和儿童的急性肾绞痛，但缺点是价格昂贵，而且不能直接显示结石。

诊断与鉴别

诊断根据临床表现，一般可以判断肾绞痛原因。为了进一步治疗，需要进行必要的检查，从而明确结石部位、大小和数量。

鉴别诊断本病应与急腹症鉴别：肾绞痛患者频繁地改变体位以缓解疼痛，而急腹症患者常试图处于固定体位。

治疗

治疗急性肾绞痛的患者首要的任务是镇痛和解除肾盂和输尿管平滑肌痉挛。

1）镇痛治疗

肾绞痛的治疗首先是解除疼痛症状，疗效确切的常用镇痛药有以下几类：

①非甾体类消炎药（NSAIDs），如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、双氯芬酸及酮咯酸等药物；NSAIDs的镇痛机制是通过抑制Cox-2（环氧化酶），减少肾脏内前列腺素等疼痛介质的生物合成；减轻局部水肿和炎症，并抑制因输尿管平滑肌兴奋引起的蠕动增加，降低输尿管内压。肾绞痛的药物治疗应首选NSAIDs类药物。

②弱阿片类，主要有曲马多、痛立停、可待因等；

③强阿片类，主要有哌替啶（度冷丁）、吗啡、芬太尼等。

除药物治疗外，还有一些有效且简便的缓解肾绞痛方法。例如针灸，这是我国特有的疗法，针刺手背的腰腿穴能很快缓解肾绞痛。此外，Kober等人报道局部热敷腹部和背部区域，可显着减少焦虑和疼痛。

2）解除痉挛

对于因恶心、呕吐导致脱水的患者，可以建立静脉通道，补充水、电解质，同时给以解痉、镇吐治疗。常用的解痉药物有盐酸消旋山莨菪碱、阿托品、心痛定、盐酸坦洛新；多用甲氧氯普胺作为止吐药物。

3）排石治疗

药物排石

近年来，以α受体阻滞药为代表的药物排石疗法(MET)颇受国外泌尿界关注。研究表明，输尿管存在α和β肾上腺素受体，主要是α受体，α受体又可分为α1和α2受体。α受体(尤其是α1受体)在远段输尿管的生理方面起重要作用。去甲肾上腺素是一个主要的α受体激动剂，对输尿管起着正性变时效应，因而可增加其蠕动频率。它还可诱发正性收缩能效应，增强肌张力，在大剂量时可致输尿管完全收缩，而且它对逼尿肌收缩和远段输尿管痉挛所起的作用最强，尤其是壁内段输尿管。在理论上，因为壁内段逼尿肌管道对结石的移动阻碍最大，所以α受体是最理想的治疗靶点，阻断α受体就可以达到舒张输尿管、缓解痉挛促进结石排出的作用。自1999年起，国外有人用坦索罗辛治疗梗阻性下段输尿管结石，它可增加尿流脉冲，相应增加结石上方的压力，同时还可减弱输尿管蠕动，相应降低结石下方壁内段的阻力。总体作用是在结石周围的壁内段建立了一个压力梯度，最终形成了一个较强的推斥力来促使结石排出。2018年EAU 结石指南已经强烈推荐应用α-受体阻滞药治疗≥5mm的输尿管远端结石。

冲击波碎石（SWL）

SWL问世之时就用来治疗急性肾绞痛，但存有争议。目前认为，用SWL治疗结石并发肾绞痛有其合理性。肾绞痛发作时，表明结石在输尿管内移动，结石与输尿管粘膜间可产生新的空隙，局部的炎症和水肿较轻，加之引起绞痛的结石一般体积较小，这都有利于击碎结石。结石被粉碎后梗阻解除，症状即可缓解，能达到及时止痛和排石的双重目的。其次，冲击波疗法本身具有镇痛作用。根据“门控”理论，使用刺激物触发疼痛的方式对轴突进行强刺激后可以产生镇痛作用。另外，冲击波可能通过直接的机械效应改变局部细胞膜的通透性，冲击波的压力成分改变了离子通道，导致细胞膜分子间距增大，使神经膜的极性发生变化，最终通过抑制去极化作用而产生镇痛效应。

输尿管结石SWL的最佳适应证是小于1cm的结石。治疗过程中要注意仔细观察，结石粉碎即可，避免过量冲击。

输尿管镜

输尿管镜取石对于大于1cm的输尿管结石，在治疗远端输尿管结石时（髂血管以下水平）有时也被作为首选疗法。在输尿管取石之后，均应放置输尿管导管，即使取石失败。

开放手术

对于尿石症合并其他病变者如先天性泌尿系统畸形（如马蹄肾、肾盂输尿管连接部梗阻）、肾结核、输尿管狭窄、结石引起癌变等，宜行开放手术治疗。

祛除病因在清除结石的同时，应该积极治疗尿石症病因。

并发症

近期并发症：肾包膜下血肿，肾积水，泌尿系感染等；

远期并发症：肾萎缩，肾功能衰竭，输尿管狭窄等。

饮食与护理

肾绞痛发作时常伴有胃肠道反应（例如恶心呕吐等症状），建议患者以易消化的清淡饮食为主，并嘱患者多休息，切勿在肾绞痛发作时剧烈运动例如：跑、跳等以及捶打腰部，均会增加并发症肾包膜下渗出以及血肿的发生。

预防

三大基本预防方法:水化疗法、食物疗法、药物疗法；可以降低结石的复发率,降低的幅度可达85%，并且提高结石的疗效和降低治疗的成本。

1）水化疗法：即多饮水，大量饮水是防治任何成分肾结石简单而有效的方法。它的治疗作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发尿路感染的机会。建议饮水量：2500~4000ml/日；保证每日尿量至少2000ml以上，尿液为清亮淡黄色，尿比重低于1.010。做好多喝水可以降低结石的复发率至少60%。

2）合理饮食，避免酒、辛辣油腻类食物，少食蛋白、钠盐；大多数的结石患者可适当食用柑橘类水果，增加尿中枸橼酸钾的含量，可有效预防结石；但仍需以结石成份来制定饮食预防具体方案。

多做户外活动；

除患者具有明确的高钙尿症，一般患者不必忌牛奶、豆类等含钙食物，但建议每天不超过3杯牛奶；

患者若有排石情况出现，请收集结石，建议晾干后行结石成份分析，明确结石成份，是给予尿石病患者制定个体化预防方案的必要条件；

尿路结石患者治愈后需定期随诊，通常每半年一次，必须例行泌尿系B超检查，一年内行腹部平片检查；若出现不适症状要及时就医；

若属于高风险结石患者，则需要行全面的代谢评估，以寻找其产生结石的病因，给予可能的针对性的药物治疗。