急性缺血性脑血管病

基本信息

疾病简介

急性缺血性脑血管病是常见的脑血管病类型，目前急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。其主要包括短暂性脑缺血发作、急性脑梗死（脑卒中）、脑动脉盗血综合征。

病因

1、脑动脉狭窄或闭塞 动脉粥样硬化可造成颈内动脉或椎动脉狭窄，主要累及颅外段大动脉，以颈内动脉和椎动脉起始部受累多见，动脉硬化则多累及脑内小动脉。一般认为血管管腔面积缩窄70%以上才足以使血流量减少。单根血管狭窄或闭塞，若侧支循环良好，可不影响脑部血供，但如侧支循环不良或多根血管发生足以影响脑血流的狭窄时，则可能出现脑缺血症状。

2、脑动脉栓塞动脉粥样硬化斑块的溃疡面上附有血小板凝块、胆固醇碎片和附壁血栓，不稳定斑块形成栓子随血流进入脑内，堵塞远端动脉造成脑栓塞。

3、血流动力学、血液流变学因素 血液粘滞度增高、低血压等血流因素异常均可以引起脑缺血。

症状

1、短暂性脑缺血发作 其以短暂的局灶性神经功能障碍，在24小时内症状完全消失、不遗留神经系统阳性体征。颈内动脉短暂性脑缺血发作多表现为病灶对侧肢体麻木、感觉减退或异常，伴有对侧肢体无力，对侧中枢性面瘫及失语等。椎动脉系统多表现为头昏、眩晕、黑矇、复视、共济失调或吞咽困难等，可有部位不恒定的肢体无力。

2、脑梗死。

常见症状：a.一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；b.一侧面部麻木或口角歪斜；c.说话不清或理解语言困难；d.双眼向一侧凝视；e.一侧或双眼视力丧失或模糊；f.眩晕伴呕吐；g.既往少见的严重头痛、呕吐；h.意识障碍或抽搐。

1） 可逆性缺血性神经功能缺失 表现为局限性神经功能缺失，持续时间超过24小时，可在1到3周内恢复，可有局灶性神经系统阳性体征。

2） 进行性卒中 脑缺血症状逐渐加重，在6小时制数日达高峰，脑内可见梗死灶。

3） 完全性卒中 脑缺血发展迅速，6小时内达高峰，常出现偏瘫、失语、感觉障碍甚至昏迷等明显神经功能缺陷。

3、脑动脉盗血综合征：

1）锁骨下动脉盗血综合征当一侧锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞，因虹吸作用盗取对侧椎动脉血流，经患侧椎动脉逆流进入锁骨下动脉，供应患侧上肢，在患侧上肢活动时出现椎-基底动脉供血不足症状，如发作性头晕、视物旋转、复视、共济失调、构音障碍、吞咽困难、晕厥等；严重时颈内动脉血液可经后交通动脉逆流，出现颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏深感觉障碍和失语等。

2）颈内动脉盗血综合征当一侧颈内动脉闭塞时，健侧颈内动脉血流通过前交通动脉流入患侧，出现健侧颈内动脉系统缺血表现；或椎-基底动脉血流经后交通动脉逆流入患侧颈内动脉，产生椎-基底动脉系统缺血表现。如双侧颈内动脉闭塞则由椎-基底动脉和颈外动脉代偿供血，可同时有大脑及小脑受损症状体征。

3）椎-基底动脉盗血综合征当椎基底动脉明显狭窄或闭塞时，可引起颈内动脉血流经后交通动脉逆流入椎-基底动脉进行代偿，出现一侧颈内动脉系统缺血表现，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。

检查

1、头部CT或MRCT对鉴别出血性疾病有重要意义。短暂性脑缺血患者CT可无异常表现，完全性卒中CT可以发现缺血区呈低密度改变。CT需要24-48小时后才能发现新发梗死。MR较CT敏感，可在卒中发生6小时内显示脑缺血区。

2、CT及MR血管造影（CTA、MRA）CTA、MRA可以了解颅内外血管有无狭窄及其程度。

3、数字减影血管造影（DSA）至今是诊断脑血管疾病的“金标准”，在判定脑狭窄部位、范围、程度方面优于其他检查。

4、单光子发射计算机断层成像术和正电子发射断层成像术（SPECT、PET） SPECT反映局部脑血流量的改变，血流减少或梗死时，病变部位脑组织放射性信号减低或缺失。PET可以观察脑缺血时脑组织血流灌注、氧代谢和葡萄糖代谢的异常变化。

诊断与鉴别

根据患者病史及上述症状、检查手段可明确诊断，临床上应与颅内占位性病变、其他脑血管病相鉴别。

治疗

1、一般支持治疗： 呼吸与吸氧、心脏监测与心脏病变处理、控制体温、控制血压、控制血糖、营养支持。

2、特异性治疗：

1）静脉溶栓治疗： 发病4.5小数内可使用rt-PA静脉溶栓治疗，在时间窗内溶栓治疗，可有效降低急性脑梗死的死亡率，并使15%的患者获得良好的预后，使用这种药物溶栓发生出血的风险是6%，但仍是目前急性脑梗死的早起首选治疗。 

 2）动脉注射药物溶栓，动脉超选溶栓，两者疗效无明显差别，动脉溶栓会增加颅内出血风险。

3）血管内介入治疗 急性大血管闭塞导致的脑梗死，血管内介入是目前最有效的治疗方式，随着各类先进的取栓手术器械（抽吸中间导管、各种取栓支架、球囊、球囊导管）出现，各种取栓技术的不断进步，越来越多的医师选择这种治疗方式来处理，解除局部梗阻、或者血管成形和支架术，采用球囊或支架扩张颈动脉狭窄处，达到重建颈动脉血流的目的。床上很多患者受益，致残致死率明显下降。

4）抗血小板聚集治疗 阿司匹林能显著降低随访期末死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。

3、神经保护针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。改善循环药物治疗，如丁苯肽注射液、前列地尔注射液等，改善微循环，有利于神经细胞功能恢复。

并发症

1、脑水肿、颅内压增高；

2、梗死后脑出血；

3、癫痫；

4、吞咽困难；

5、肺部感染；

6、排尿障碍与尿路感染；

7、深静脉血栓形成和肺栓塞。

饮食与护理

1、多吃蔬菜水果，补充优质蛋白；

2、限制过量盐的摄入 过量摄入盐可能导致高血压，健康成年人每天钠的摄入量应低于1.5g；

3、限制胆固醇的摄入 避免使用含饱和脂肪酸或者反式脂肪酸的食物，如油炸性食品、动物性脂肪。

预防

1、戒烟,限酒；

2、保持适量运动，维持理想体重；

3、控制血压、血脂、血糖；

4、一经发现，遵医嘱进行复查随访及治疗。