继发性甲状旁腺功能亢进

基本信息

疾病简介

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT，简称继发性甲旁亢），是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床表现，长期的甲状旁腺增生可导致甲状旁腺由代偿性功能亢进发展成自主性功能亢进，形成分泌过多的PTH的腺瘤。最终导致形成功能自主的腺瘤。

病因

1、维生素D伴钙缺乏造成的低血钙
（1）钙摄入不足或妊娠、哺乳期钙需要量增多。
（2）胃切除术后、脂肪泻、肠吸收不良综合征以及影响消化液分泌的肝、胆、胰慢性疾患。
（3）慢性肝病或长期服用抗癫痫药物造成肝内25-羟化酶活性不足，导致体内维生素D活化障碍，肠钙吸收减少。
（4）长期服用缓泻药或消胆胺造成肠钙丢失，苯巴比妥可以阻碍维生素D的活化，诱发低血钙。
2、慢性肾脏疾病、慢性肾功能不全所致的1，25二羟维生素D3缺乏
（1）慢性肾功能不全 肾脏排磷减少，导致磷酸盐潴留，高磷酸盐血症引起血钙降低；同时由于肾1α-羟化酶缺乏造成肠钙吸收不足，导致低血钙；在肾透析过程中补钙不足，同样造成低血钙，高血磷和低血钙刺激甲状旁腺增生，长期并形成腺瘤。
（2）肾小管性酸中毒（如Fanconi综合征） 尿中排出大量磷酸盐，致骨质中羟磷灰石含量不足，骨的钙库亏损，导致低血钙，间接刺激甲状旁腺，导致继发性甲旁亢。
（3）自身免疫性肾小管受损 许多自身免疫性疾病均可导致肾小管受损，活性维生素D缺乏，导致肠钙吸收障碍和骨矿化不良，诱发继发性甲旁亢。
3、其他内分泌疾病
各种原因所致的皮质醇增多症，均能引起继发性甲旁亢；绝经后骨质疏松症妇女机体内维生素D活化及肠钙吸收能力减弱，或由于肾脏清除PTH的速度减慢，导致血浆PTH升高。
肾脏病变是继发性甲状旁腺功能亢进的最主要的病因，其他病因引起的继发性甲状旁腺功能亢进较少见。

症状

1、骨骼症状
骨骼疼痛呈自发性或在加压后加剧，骨痛多见于脊柱、髋、膝等负重关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，还可伴病理性骨折和骨畸形。此与PTH促进骨质溶解、破骨细胞增多、全身骨骼普遍脱钙有关。骨折多见于肋骨、脊柱等部位；关节畸形可见脊柱侧凸、胸廓变形，儿童可出现骨生长延迟；PTH是甲旁亢骨病的重要决定因素，其升高程度与甲旁亢骨病严重程度相一致。
2、神经毒性和神经肌肉症状
PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。
3、与PTH过高、血钙过高或转移性钙化有关的其他症状
不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着，软组织、血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死，多发生于指趾尖端。异位性钙化发生的部位有眼角膜、关节周围、血管等。有的可表现为关节痛、假性痛风综合征，偶见缺血性肌痛。

检查

1、实验室检查
（1）血清钙 大多正常或正常低值及低于正常。
（2）24小时尿钙 维生素D缺乏及肾性尿毒症时降低，肾小管酸中毒时接近正常。其意义不如原发性甲旁亢大。
（3）血清磷 维生素D缺乏时下降，肾功能不全时增加，肾小管病变时大多正常。
（4）肾功能检查 肾性骨营养不良时往往肌酐增高，肌酐增高和甲旁亢骨病平行相关。
（5）血清电解质 肾小管酸中毒时血氯增高，血钾减少。
（6）尿电解质 肾小管酸中毒时，血钾减少同时尿钾增高。
（7）尿酸化功能 Ⅰ型RTA(肾小管酸中毒)时，尿液呈碱性，可滴定酸排量减少；Ⅱ型RTA时尿二氧化碳分压增高。
（8）维生素D测定 维生素D的缺乏和肾性骨营养不良时降低。肾小管酸中毒大多正常。
（9）血气分析 肾小管酸中毒及肾性骨营养不良时呈代谢性酸中毒改变。
2、影像学检查
X线与核素骨扫描对肾性骨病的诊断和分型有帮助，甲状旁腺的影像学（MIBI核素显像）检查不但能发现肿大的甲状旁腺，确定4个甲状旁腺的部位，还可发现异位的甲状旁腺，此项检查可以帮助确定SHPT的诊断。反复检查还可以评定非手术治疗的效果。
3、其他检查
肌电图、脑电图、心电图、骨X线片等检查，必要时肾活检有助排除其他肾脏疾病。

诊断与鉴别

常见慢性肾衰竭所致的继发性甲状旁腺功能亢进，依靠相应的症状和体征以及实验室检查结果可做出临床诊断。
1、有引起低钙血症的原发疾病所致的症状，如慢性肾衰竭、肾性骨营养不良症等。
2、有低钙血症的症状和体征，如肢体麻木、搐搦等。
3、严重患者可有原发性甲旁亢的症状，如近端肌无力、骨痛、骨病（可有纤维性骨炎、骨软化症、骨硬化及骨质疏松）。
4、血生化检查血钙浓度降低，血磷升高，血碱性磷酸酶异常改变，血1，25-（OH）2D3下降，血中三种形式的PTH均升高。影像学检查如能发现肿大的甲状旁腺，可以确定-继发性甲旁亢的诊断。

治疗

1、减少磷的潴留
减少磷的潴留和控制高磷血症，是治疗慢性肾衰竭时继发性甲旁亢的重要组成部分。可以通过减少饮食中磷的摄入，使用磷结合剂，加强透析，抑制PTH介导的骨吸收等。
2、补充钙剂
慢性肾衰竭时长期补充钙剂，不仅可以提高血钙浓度，而且还可降低血清碱性磷酸酶和PTH水平，减少骨质的吸收和骨折的发生。但应注意在高磷血症时，口服大量的钙盐可产生较多的磷酸钙，导致软组织钙化的危险。应在血磷低于1.78mmol/L（5.5mg/dl）时补钙为宜。碳酸钙能结合肠道磷由粪中排出，还能纠正酸中毒，宜首选应用。小量多次给予钙剂有利于最大限度地促使钙的吸收。
3、合理使用活性维生素D及其类似物。
活性维生素D及其类似物是目前治疗SHPT的常用药物，已有多项研究表明使用活性维生素D及其类似物治疗能改善CKD患者维生素D缺乏、纠正SHPT，并能降低患者死亡率，改善患者预后。但是，活性维生素D及其类似物又会升高血钙、血磷水平，所以要定期检测血磷、血钙值。药物有：骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇等。其中，帕立骨化醇是治疗继发性甲旁亢的一线药物，并相对于传统的骨化三醇更不易引起高血磷、高血钙。
4、使用拟钙剂
适合伴有血钙升高的继发甲旁亢的治疗。比如：西那卡塞。
5、充分透析，提高透析充分性
充分透析不仅可以使血中尿素氮、肌酐降低，还可纠正血中钙磷变化，透析液中适宜的钙浓度，可以维持钙磷平衡，抑制甲旁亢。
6、外科治疗
外科治疗主要是甲状旁腺切除术或介入治疗，适用于内科药物治疗效果欠佳的继发甲旁亢患者。

并发症

加重钙磷代谢絮乱、肾性骨病、心血管及软组织钙化、钙化防御、贫血、脂质代谢受损、胰岛素抵抗、心血管疾病风险增加。

饮食与护理

饮食治疗应遵循以下原则：严格控制水分摄入；优质蛋白、低磷、低嘌呤；充足的热量、丰富的维生素和钙、铁等矿物质；适量的钠、钾和易消化的食物。

预防

继发性甲状旁腺功能亢进的预后决定于原发病因的性质、病情经过、治疗情况和恢复状况。对一些因钙剂摄入不足或吸收障碍的患者需要补充钙剂和维生素D制剂，对肾脏病变的患者需要纠正电解质絮乱，同时补充钙剂和活性维生素D制剂。