偏头痛

基本信息

疾病简介

偏头痛（migraine）是临床最常见的原发性头痛类型，世界卫生组织（ WHO） 在2001年发布的世界卫生报告中将常见疾病按其健康寿命损失年（YLD） 进行排列，偏头痛位居第20位，并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病。偏头痛一般女性多见，男女患者比例约为1∶2～3，人群中患病率为5%～10%，常有遗传背景。

病因

偏头痛的病因尚不明确，可能与下列因素有关：

1、遗传因素：约60%的偏头痛病人有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3～6倍，尤其偏头痛在母女之间有较强的遗传倾向。

2、内分泌和代谢因素：偏头痛女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。这提示内分泌和代谢因素参与偏头痛的发病。

3、饮食与药物：偏头痛发作可由某些食物和药物诱发，食物包括含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐防腐剂的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、食品添加剂如谷氨酸钠（味精），红酒及葡萄酒等。药物包括口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等。 

4、精神因素：另外一些环境和精神因素如紧张、过劳、情绪激动、睡眠过度或过少、月经、强光也可诱发。

5、最新的研究表明心脏卵圆孔未闭是很多有先兆的偏头痛，或者发作频繁偏头痛的原因。

症状

1、无先兆偏头痛：无先兆偏头痛是最常见的偏头痛类型，约占80%。

①部分病人在发病前有精神障碍、疲劳、哈欠、食欲不振、全身不适等表现。

②头痛多呈缓慢加重，反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。

③常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。 

④头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4 ~ 72小时。

⑤日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动。

2、有先兆偏头痛：有先兆偏头痛约占偏头痛患者的10%。

①在头痛之前或头痛发生时，常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，最常见为视觉先兆，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形。

②先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟，头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生。

③疼痛一般在1~2小时达到高峰，持续4~6小时或十几小时，重者可历时数天，头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等。

检查

1、病史采集：偏头痛快速筛查问卷（ID Migraine）你头痛时有这些症状吗？（≥2个回答“是”则偏头痛筛查阳性）

①近3月内是否有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常活动受影响？           【是】/【否】

②头痛时有恶心或胃部不适吗？    【是】/【否】

③头痛时怕光吗？           【是】/【否】

2、体格检查：发作期和发作间期神经系统未见阳性体征。

3、客观评估：

①头部CT及头部MRI检查未见异常

②经颅多普勒超声检查（TCD）：发作期可见血管紧张性增高。

③TCD发泡实验，经食道心脏超声检查对于发现心脏卵圆孔未闭有着重要的帮助。

诊断与鉴别

1、无先兆偏头痛的诊断标准：

①符合②-④项特征的至少5 次发作

②头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4 ~ 72小时

③至少有下列中的2项头痛特征单侧性搏动性中或重度疼痛日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动

④头痛过程中至少伴随下列1 项恶心和(或)呕吐畏光和畏声

⑤不能归因于其他疾病。伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准：

2、偏头痛的标准与无先兆偏头痛的诊断标准相同。

①先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；完全可逆的言语功能障碍。

②先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟；每个先兆症状持续5～60分钟。

③在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛。

④不能归因于其他疾病。

治疗

1、积极开展患者教育。了解和去除诱因。

2、充分利用各种非药物干预手段, 包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等。

3、药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗。

①发作期治疗：轻-中度头痛：单用解热镇痛药物可有效。.中-重度头痛：可直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物，以尽快改善症状

②发作间期预防性治疗：偏头痛预防治疗的指征：

i频繁头痛：偏头痛发作持续72小时以上；每月发作频率在2次以上；存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆；或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型。

ii功能/生活质量损害：患者的生活质量、工作或学业严重受损(须根据患者本人的判断)。

iii急性期药物治疗无效或患者无法耐受。

iv对症药物使用频率或有滥用风险，连续3月每月使用急性期治疗6~ 8次以上。

v有不典型偏头痛表现：偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型。

预防用药：i-受体阻断剂：普奈洛尔，美托洛尔ii钙离子拮抗剂：氟桂利嗪iii抗癫痫药：丙戊酸，托吡酯。iv抗抑郁药：阿米替林，氟西汀有一定预防作用。氯米帕明及舍曲林的对照研究结果显示无效。文拉法辛与阿米替林的双盲对照研究结果证实效果相当。

并发症

如果注意避免诱发因素，偶发的偏头痛预后良好。发作频繁的偏头痛如果处理不当，往往会加重患者的心理负担，逐渐发展为慢性每日头痛，药物依赖性头痛，或者与紧张性头痛伴发的混合性头痛。

饮食与护理

远离酪胺酸类食物：奶酪 、巧克力、柑橘类食物，以及腌渍沙丁鱼、鸡肝、西红柿、牛奶、乳酸饮料等。减少摄酒，特别是红酒。

预防

 目前无特效治疗方法，可根除偏头痛，最有效的治疗方式是在偏头疼的间隙期避免诱发因素进行预防 。

大多数偏头痛患者的预后良好。偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解，部分患者可在60～70岁时偏头痛不再发作。某些伴有先兆的偏头痛是由于心脏卵圆孔未闭导致，这些患者是中风的危险人群。

头痛日记记录头痛发作情况，寻找头痛发作诱发因素

学会减压，规律运动，规律生活，可帮助患者稳定自律神经系统、减缓焦虑、肌肉紧绷等症状，减少发作。对于伴有心脏卵圆孔未闭的频繁发作的患者，卵圆孔封堵可以显著减少偏头痛发作。对于有适应证的偏头痛患者，合理的药物治疗既可以预防发作，又可以减轻疼痛程度，提高生活质量。