直肠息肉

基本信息

疾病简介

　 息肉是指一类从黏膜表面突出的异常生长的组织，在没有确定病理性质前通称为息肉，一般来说，息肉是由于起源于黏膜的细胞生长聚集形成的。直肠息肉是临床常见疾病，其发生率随年龄增加而上升，男性较女性多见。人体的整个消化道都可以有息肉生长，其中以大直肠息肉为最多，小直肠息肉比较少。大肠是由盲肠，升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠和直肠组成。如果息肉生长在直肠（大肠的最末端部分，直接与肛门连接的大肠），我们称为直肠息肉。 直肠息肉的大小不一，小的仅几毫米，像小米粒一样，也有大到直径3到4个厘米的，甚至可以阻塞肠道，导致肠梗阻。息肉有单发，更常见多发，在一些少见的情况下，息肉可以上千个。有些息肉根部，就是与黏膜相连的地方有长短不一的蒂，称为有蒂息肉，也有息肉弥漫生长，称为扁平息肉，或者无蒂息肉。虽然形成息肉的病因是非常复杂的，但绝大多数直肠息肉是良性病变，不会危及生命，而且也只有一部分息肉有癌变的倾向，需要积极的治疗。

病因

　　(一)发病原因　　直肠息肉病因繁杂，其发病可能与下列因素有关。　　1、组织结构异常 如幼年性息肉，即属错构瘤性息肉。　　2.基因遗传 如家族性腺瘤性息肉病是由常染色体显形遗传。病人常有家族性发病史。　　3.感染 部分息肉可由细菌、寄生虫等感染直肠黏膜，由肠道炎性病变增生而致息肉。如肠结核、肠血吸虫病、溃疡性结肠炎等。　　(二)发病机制　　1、分类 病理上常将息肉分为2类：肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。　　2.病理　　(1)管状腺瘤：最为常见，多数是单个，有蒂，直径一般在1cm以下，在肠黏膜表面隆起如米粒或黄豆大，表面光滑或呈细颗粒，颜色接近正常黏膜，质软;大腺瘤如樱桃或草莓，表面有浅沟或分叶状，色暗红，很少癌变。镜下形态可有不同程度改变，轻者为轻度腺体增多，上皮细胞无异常，重者不仅腺体明显增生，上皮细胞的形态及染色也呈不典型改变，核分裂增多，进一步发展出现腺体细胞多形性，间质浸润，即被认为是重度不典型增生或癌变。　　(2)绒毛状腺瘤：又称乳头状腺瘤，呈绒毛状、菜花状突出于黏膜表面，病变范围限于黏膜层，瘤体质地柔软，广基无蒂，体积较管状腺瘤大，镜下绒毛状突起呈分支状，形成一个细长乳头状花冠肿物。多见于老年人，男性多于女性，约90%发生在直肠和乙状结肠下段，易癌变。　　(3)幼年性息肉：又称先天性息肉，属错构瘤性息肉，主要发生在10岁以下儿童，有70%～80%发生在直肠，多为单发，小于1cm，青春期后有自然消失倾向。　　(4)炎性息肉(假性息肉)：发生在大肠炎性疾病的再生与修复阶段，多见于溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核、血吸虫病等。常为多发，无蒂、体积较小，直径很少超过5mm，是其特征，颜色多较浅。有的亦可以有蒂，病程较长时可增大至几厘米。镜下见腺体变长伴有腺腔内反折，形成锯齿样外观。核分裂活性增加仅仅见于基底部，上皮细胞具有不明显的位于基底的细胞核、胞浆丰富，充满黏液。表面上皮下的基底膜增厚，表面上皮呈微乳头外观。增生性息肉(化生性息肉)，多发生在直肠，多在40岁以后发病，随年龄增长，发病率增加。　　(5)家族性腺瘤性息肉病：是一种常染色体显形遗传性疾病，大肠内布满息肉状腺瘤，大小不等，可有蒂或无蒂，具有很高的癌变倾向，多在12岁以后发生。

症状

　　一般直肠腺瘤性息肉常常见于中老年人，只有一些比较少见的息肉病，才在中青年发病。儿童也可以有直肠息肉。根据病理类型和致病因素不同，不同直肠息肉的临床表现差异很大，但除了炎性息肉以外的大部分的直肠息肉没有任何自觉症状，特别是临床最为常见，癌变风险最大的结肠腺瘤，一般没有症状，往往是在结肠镜或者肠道X线检查中偶然发现的。临床上只有很少一部份直肠息肉的病人出现便血、粘液便或便秘、腹痛、腹泄等异常，这些症状也常常缺乏特异性。在有症状的结肠腺瘤中，大便带血或粘液血便最多见，一般是见于比较大的直肠息肉，有时忽然大量出血，也有病人因息肉而长时期慢性失血，出现贫血。直肠的较大腺瘤还可以引起大便次数增多或肛门下坠感，甚至脱垂出肛门。在一些罕见的情况下，结肠腺瘤有可能引起肠套叠、腹绞痛。小直肠息肉的症状常不明显，可表现为反复发作的腹痛和肠道出血。不同类型的息肉，不同病因的息肉也会出现特殊的临床表现。比如炎性息肉患者常常有结肠慢性炎症性疾病导致的慢性腹泻，黏液血便等表现，还会有发热，贫血，消瘦等全身慢性炎性表现。淋巴瘤患者可以有慢性发热，消化道出血。类癌可以导致类癌综合征等等。

检查

　　在直肠镜或乙状结肠镜直视下钳取活组织做病理检查，是确定息肉性质、类型、有否癌变的可靠方法。　　1、直肠指检：直肠中、下段的息肉，指检可触及柔软、光滑、活动的结节。　　2.直肠镜检：腺瘤性息肉呈圆形，表面粘膜淡红且有光泽。绒毛乳头状腺瘤为分叶状，形似菜花，软如海绵的大息肉。炎性息肉蒂长色红。增生性息肉多呈丘状隆起结节。　　3.组织病理检查：确定息肉的性质。

诊断与鉴别

　　诊断标准:诊断主要靠直肠指检和直肠、乙状结肠镜检查。见到直肠息肉后应进一步检查全部大肠，因息肉经常是多发性的。直肠镜或乙状结肠镜下取活组织做病理检查，是确定息肉。鉴别诊断直肠息肉常以便血、大便带血、黏液血便而就诊，临床应注意与痔疮等肛门疾患或痢疾相鉴别。凡原因未明的便血或消化道症状者，尤其是40岁以上的中老年男性应作进一步检查确诊。

治疗

　　1、中医疗方：　　中医认为，本病的发生是湿热下迫大肠，以致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。西医认为与遗传有关，或因慢性刺激，如溃疡性结肠炎、痢疾和血吸虫病等感染所致。　　治宜清热祛湿，活血祛瘀，软坚散结为主，适用于治疗肠道多发性息肉，可选用以下方法：　　1)半枝莲30g，山豆根12g，诃子15g，苡仁15g，白花蛇舌草20g ，黄芪30g，白术15g，水煎服。　　如腹痛加延胡索8g，橘核10g，茴香5g;腹泻加黄连5g，马齿苋30g;便血加地榆15g，槐角10g，炒荆芥10g;体虚脾弱加党参、当归、怀山药、麦芽、山楂??10g ，鸡内金(研末服)3g。　　2)紫花地丁15g，蒲公英15g，半边莲30g，生地榆9g，白花蛇舌草 30 g，桃仁9g，石见穿12g，黄药子12g，炙甘草6g，干蟾皮粉(冲服)3g，水煎服。　　3)乌梅25 0g (去核，炒成炭)，僵蚕250g(微妙)，蜂蜜500g，做成蜜丸，每丸重9g。每次9g，每日3次。　　2.中医偏方：　　1)方药党参、黄芪、赤芍、桃仁、白芍、莪术、黄药子、枳壳、甘草各9g，薏苡仁60g(先煎)。　　适应症右下腹包块，腹痛腹胀，大便次数多，头晕目眩，食欲不振，形体消瘦，面色萎黄;苔薄，舌体小色淡，脉细弱。证属脾虚气弱，秽浊瘀血互结，凝滞于肠壁。　　用法水煎服，每日1剂。　　2)方药乌梅、党参各15g，黄连5g，僵蚕10g，当归、赤芍、地榆各12g，牡蛎24g，甘草6g。　　适应症多发性肠息肉。　　用法水煎服，每日1剂。西医治疗 治疗原则直肠息肉的治疗原则是：对于有症状的息肉，应该予以治疗；对于无症状的息肉，也是临床绝大部分息肉，主要根据是否有癌变倾向决定治疗方法。一般有癌变倾向的腺瘤性息肉，原则上应该切除，而增生性息肉，炎性息肉等则无需特殊治疗，观察随访就可以了。直肠息肉的治疗方法主要为通过内镜或者手术的方法予以切除。内镜治疗内镜治疗是切除直肠息肉最常用方法。一般来说，只有有癌变倾向的息肉，或者导致临床症状的息肉才需要考虑内镜下治疗。内镜治疗最适用于有蒂息肉，可以采取的切除方法很多，应根据息肉的部位、大小、形态，有蒂或无蒂等，选用不同的手术方式。近年来，随着内镜治疗技术的提高，结肠镜内镜切除的手段越来越多，适应征越来越扩大。一般来说，对于较大的有蒂和亚蒂息肉，直径2cm的可直接用接高频电的圈套器套入息肉根部，一次性进行切除。大于2cm的宽基底息肉可分次摘除或用尼龙圈套扎。扁平无蒂息肉可以采用内镜下黏膜切除术（EMR）方法切除，在基底部粘膜下层分点注射肾上腺素盐水，待病变隆起后，即圈套切除，既可预防出血和穿孔，又达到了治疗的目的；近年来，越来越多医生采用内镜黏膜下剥离（ESD）技术，甚至可以完整切除5到10cm的扁平息肉。对于小于0.5cm的息肉，直接用活检钳钳取切除，有时候也用氩气激光电凝的办法治疗，安全快速。内镜切下的息肉一般要收回，并送病理检查。内镜下息肉切除术一般是安全的，但是也会有一些并发症的风险，最常见的并发症有：肠穿孔，内镜下直肠息肉切除过程中可能把整个肠壁切穿，导致肠内容物进入腹腔，病人出现气腹，腹痛，感染等。比较小的穿孔有可能通过内镜用金属夹封闭，大的穿孔需要急症手术治疗。息肉切除术后出血也是常见并发症，绝大部分的出血可以通过内镜进行止血而避免挽救性手术。手术治疗对于腺瘤性息肉，或者不明原因息肉，当内镜下无法切除或者切除不成功时，需要手术治疗。根据息肉的性质，病变大小以及距离肛门的远近有不同的手术切除方法。大部分的直肠息肉可以从肛门切除。息肉及息肉病的手术治疗一般包括：局部切除、肠段切除、结肠次全切除、全结肠切除、全结肠及直肠切除。视息肉的多少、基底的宽窄及所在的部位而定。　　1、对单个有蒂息肉可作内镜下圈套、电灼（凝）或结扎摘除；对体积较大者，可选择肠壁、肠段切除。　　2. 无蒂或广蒂息肉，位于腹膜反折以下的可经肛局部切除（一般要求息肉距肛缘的距离小于5厘米）或经骶后路局部切除（息肉距肛缘的距离6~9厘米）；息肉位于腹膜反折以上的可行肠壁切除或肠段切除。　　3. 息肉病：可根据情况行全结肠、直肠切除，回肠造瘘；全结肠、直肠切除，回肠贮袋肛管吻合；结肠次全切除、盲肠直肠吻合；结肠全切、回肠贮袋直肠吻合术。　　对于手术切除的息肉，应常规送快速病理检查，根据快速病理结果决定是否进一步处理。　　息肉恶变的处理原则：　1、 对局限于粘膜层的原位癌：采用局部切除即可。　　2. 息肉恶变：癌变侵及粘膜及粘膜下层，尚未穿透粘膜下层时，可采用局部切除，术中切除标本送快速病理检查，术后注意定期复查。　　3. 浸润癌：癌变穿透粘膜下层时，处理意见不一。　　息肉癌变时有下列四项特征者，可行局部切除：1）肠镜和病理学检查均证实息肉完全切除；2）癌细胞分化好；3）切缘无癌；4）无血管及淋巴管受累。　　息肉癌变时有下列四项之一者需行肠切除术：1)带蒂息肉头部有浸润性癌且分化差；2）癌细胞侵入粘膜下淋巴管或静脉；3）切缘有癌；4）广基息肉的浸润性癌。治疗用药 　 硫化钠薄荷脑溶液

并发症

　　可能发生恶变。

饮食与护理

一、直肠息肉吃哪些食物对身体好：　　1、 高热能、高蛋白质以补偿长期腹泻而导致的营养消耗，可根据病人消化吸收耐受情况循序渐进地提高供给量。一般热能按每日每公斤体重40千卡供给。蛋白质每日每公斤体重1、5克，其中优质蛋白占50%为好??　　2、维生素无机盐要充足，以补偿腹泻引起的营养丢失。　　3.、少食多餐：为减轻肠道负担，以少食多餐方式补充营养摄入量。　　二、直肠息肉最好不要吃哪些食物食物：　　1、不宜吃酸、辣、辛等刺激性食物。　　2.少吃油腻食物，多吃含纤维素的水果、蔬菜等。　　3.限制脂肪和膳食纤维：腹泻常伴有脂肪吸收不良，严重者伴有脂肪泻。因此膳食脂肪量要限制，应采用少油的食物和少油的烹调方法。对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸油脂。避免食用含刺激性和纤维高的食物，如辛辣食物、白薯、萝卜、芹菜、生蔬菜、水果以及带刺激性的葱、姜、蒜和粗杂粮、干豆类等。　　　　直肠息肉手术后，在饮食方面需要注意一些方面：　　直肠手术后一般需要根据个人状况遵医嘱禁食几天，待肠蠕动恢复，肛门排气后，可进流食，随后进半流食，而后可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口的愈合。　　为了防止人工肛门排出大便有恶臭，病人宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、葱、虾等食物，以防止食物消化吸收后产生臭气。　　宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。　　注意保持生活的规律，在餐前饮水。平时在日常生活中适量的多饮水，可以每天早上空腹喝淡盐水或者蜂蜜水、果汁、菜水等饮料。多吃一些果菜，润肠通便。忌吃护理 直肠息肉，特别是腺瘤性息肉已被学者公认为癌前期病变。所以直肠息肉患者的定期随访已被提到防治早期肠癌的高度来认识。因此，直肠息肉尤其腺瘤性息肉，定期随访是防止息肉恶变的重要一环。　　息肉的再检出率较高，国外报道13%～86%不等，新检出的息肉除部分为残留息肉再次生长的复发息肉外，一些为大肠新生息肉和遗漏息肉。为保持肠道无息肉状态，防止直肠癌的发生，制定一个经济有效的随访时间是必要的，目前国际上对腺瘤随访提出了多种方案。其中在波士顿召开的第三次国际大肠癌会议中大肠腺瘤组讨论建议的方案较为详细。他们指出腺瘤患者在腺瘤切除后再发新腺瘤及局部腺瘤再复发的危险不一，故应区别对待：凡是单个、有蒂(或广基但<2cm>2cm，广基的绒毛状或混合型腺瘤，腺瘤有重度不典型增生或伴原位癌，腺瘤已有浸润性癌变者。高危险组的随访方案是腺瘤切除，3～6月作内镜检查，如阴性隔6～9月再检查1次。如再次阴性可隔1年检查。如仍为阴性，每3年再检查l次，但期间每年需作大便潜血检查。低危险组腺瘤在切除腺瘤后1年复查，如阴性可每隔3年检查1次，共2次，然后每隔5年检查1次。但在随访时间，每年须作大便潜血试验。复查中一旦发现息肉即行内镜摘除。　　　　心理与疾病的关系十分重视，认为直肠息肉的形成与七性郁结有关，使脏腑功能失调，以致气血停滞的结果。直肠息肉的病人往往怀疑是癌，故心理压力大，首先应向患者说明肠息肉的西医分类及其转归，使其积极配合治疗，其次调畅情志，保持心情舒畅，忌烦躁恼怒;鼓励其树立战胜疾病的信心。　　　　做好卫生宣教和出院指导：注意包含调理，避免久坐不动，养成定时排便的习惯，保持大便通畅，注意观察粪便有无粘液及血丝。便秘时切忌滥用泻药。戒烟忌酒及辛辣刺激食物。鼓励并指导患者根据病情作适当的锻炼，尤其是腹肌的锻炼，有利于促进肠蠕动。注意事项

预防

　　1、预防　　1)及时治疗肛门内外痔、肛瘘、肛裂、肛窦炎及慢性肠炎等疾病。　　2)保持肛周清洁卫生，养成定时排便习惯。直肠息肉患者饮食上应注意：不宜吃酸、辣、辛等刺激性实物。少吃油腻食物，多吃含纤维素的水果　　2.术前准备：　　1)术前准备：患者于术前30mtn给予肌注阿托品0.5mg，用2%利多卡因向咽喉部做喷雾麻醉共3次。　　2)心理护理：耐心向患者介绍内镜介入治疗的方法，强调介入治疗的优点，并说明在手术过程中有可能出现的并发症，取得患者的理解和配合。过度紧张和不合作患者，手术前30min用0.5cm×0.5cm胶布将王不留行子粘贴在耳穴中的神门、皮质下，在耳穴上按压3-5min，术中患者可白行按压。　　3)肠道清洁准备：肠息肉患者于术前1天晚餐进流质饮食，临睡前将番泻叶10g用沸水冲泡代茶饮。手术当天免早餐，上午8点口服硫酸镁30g。　　3.其他注意事项：　　1)儿童型直肠息肉主要发生于5-10岁儿童，多数小于1cm，单个，带蒂，会自行脱落，因炎症和腺体阻塞潴留所致，临床上除便血外并无其他大碍。　　2)成人直肠息肉病理类型多，具癌变趋向，因而一经诊断，宜早行手术切除之。　　3)可能发生恶变。　　直肠息肉，特别是腺瘤性息肉已被学者公认为癌前期病变。所以直肠息肉患者的定期随访已被提到防治早期肠癌的高度来认识。因此，直肠息肉尤其腺瘤性息肉，定期随访是防止息肉恶变的重要一环。　　息肉的再检出率较高，国外报道13%～86%不等，新检出的息肉除部分为残留息肉再次生长的复发息肉外，一些为大肠新生息肉和遗漏息肉。为保持肠道无息肉状态，防止直肠癌的发生，制定一个经济有效的随访时间是必要的，目前国际上对腺瘤随访提出了多种方案。其中在波士顿召开的第三次国际大肠癌会议中大肠腺瘤组讨论建议的方案较为详细。他们指出腺瘤患者在腺瘤切除后再发新腺瘤及局部腺瘤再复发的危险不一，故应区别对待：凡是单个、有蒂(或广基但<2cm>2cm，广基的绒毛状或混合型腺瘤，腺瘤有重度不典型增生或伴原位癌，腺瘤已有浸润性癌变者。高危险组的随访方案是腺瘤切除，3～6月作内镜检查，如阴性隔6～9月再检查1次。如再次阴性可隔1年检查。如仍为阴性，每3年再检查l次，但期间每年需作大便潜血检查。低危险组腺瘤在切除腺瘤后1年复查，如阴性可每隔3年检查1次，共2次，然后每隔5年检查1次。但在随访时间，每年须作大便潜血试验。复查中一旦发现息肉即行内镜摘除。　　　　心理与疾病的关系十分重视，认为直肠息肉的形成与七性郁结有关，使脏腑功能失调，以致气血停滞的结果。直肠息肉的病人往往怀疑是癌，故心理压力大，首先应向患者说明肠息肉的西医分类及其转归，使其积极配合治疗，其次调畅情志，保持心情舒畅，忌烦躁恼怒;鼓励其树立战胜疾病的信心。　　　　做好卫生宣教和出院指导：注意包含调理，避免久坐不动，养成定时排便的习惯，保持大便通畅，注意观察粪便有无粘液及血丝。便秘时切忌滥用泻药。戒烟忌酒及辛辣刺激食物。鼓励并指导患者根据病情作适当的锻炼，尤其是腹肌的锻炼，有利于促进肠蠕动。