肾功能衰竭

基本信息

疾病简介

慢性肾衰竭（CRF）是一种慢性疾病，指各种疾病造成的肾功能或形态的改变，而出现的一系列临床综合征（包括代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累）。

病因

慢性肾衰竭病因非常广泛，几乎所有肾脏疾患发展恶化都可导致慢性肾衰竭；急性肾衰竭没有治愈，短时期内又没有死亡也可直接过渡为慢性肾衰竭。常见病因包括：

1．慢性肾小球肾炎：原发于肾小球的疾病，病情发展恶化到晚期是最常见慢性肾衰竭的原因。

2．间质性肾炎：是一组主要累及肾间质和肾小管的疾病，因此又称小管一间质性肾病，其病因复杂，是临床常见病，占泌尿系统疾病的25％-33％，居于慢性肾衰竭的第二位。其发生包括以下因素：

（1）感染：细菌、病毒、霉菌、疟原虫等侵袭肾间质和肾小管，其代表疾病如慢性肾盂肾炎、恶性疟疾等。

（2）免疫损害：常见药物过敏如青霉素、磺胺类，自身免疫性疾患如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎累及肾脏。

（3）毒性物质损害：如氨基糖苷类抗生素，造影剂损害肾脏，重金属盐类如汞、铅、砷、金等损害肾脏。

（4）肾脏血供障碍：如肾动脉硬化、肾动脉狭窄等。

（5）代谢异常：如高尿酸血症、高钙血症、长期低血钾等。

（6）物理因素：长期照射X线，恶性肿瘤X线放疗等。

（7）尿路梗阻：梗阻引起膀胱、输尿管尿液反流使肾盂、输尿管压力增高损害肾间质，如合并感染则更加重病情。

（8）肿瘤直接浸润肾间质：如白血病、淋巴瘤、癌细胞转移引起肾间质损害。

（9）遗传性疾病：如多囊肾、肾囊肿。

（10）巴尔干肾炎：属于原因不明的肾间质性疾病，主要发生在南欧。

3．高血压动脉硬化：此时首先损害肾小管而后损害肾小球，与肾小球肾炎首先损害肾小球而后损害肾小管不同。

4．继发于代谢性疾病：如糖尿病、痛风肾、淀粉样变性等。

症状

1.消化系统表现：表现厌食、恶心、呕吐、腹泻、口中有尿味、消化道出血等。

2.精神神经系统表现：表现精神萎靡不振、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木及痒痛式的“不安宁腿”综合征，并可有嗅觉异常、排尿困难等，严重者可昏迷。

3.心血管系统表现：常有高血压、心力衰竭、心悸、气喘不能平卧、心律失常，严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。

4.造血系统表现：表现严重贫血，晚期可有各器官出血倾向。

5.呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，可出现代谢性酸中毒的呼吸。

6.皮肤表现：乾燥、脱屑、无光泽，并可有黑色素沉着致皮肤较黑、皮肤瘙痒，也可以有水肿、皮肤感染等。

7.骨骼系统表现：可出现肾性骨病，表现骨关节疼痛。

8.免疫系统功能低下表现：易继发各种感染，如支气管炎、肺炎、胸膜炎、皮肤疖肿、泌尿系统感染等。

检查

1.常用的实验室检查：项目包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质（K，Na，Cl，Ca，P，Mg等）、动脉血气分析、肾脏影像学检查等。检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血清肌酐（SCr）、肌酐清除率（CCr）、放射性核素法测GFR等。

2.影像学检查：一般只需做彩超，以除外结石、肾结核、肾囊性疾病等。某些特殊情况下，可能需做放射性核素肾图、静脉肾盂造影、肾脏CT和磁共振（MRI）检查等。放射性核素肾图检查对急、慢性肾衰的鉴别诊断有帮助。

诊断与鉴别

（一）诊断：主要依据病史、实验室检查结果和肾脏影像学检查，其中肾小球滤过率下降是主要诊断指标。

（二）鉴别诊断：需与急性肾衰竭相鉴别。急性肾衰竭是指短时间内肾小球滤过率（GFR）突然或持续下降，引起氮质代谢废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者，突然肾功能急剧恶化。（可分为肾前性、肾性和肾后性）

1.肾前性急性肾衰竭由于肾脏以前的因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，病人血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。肾前性急性肾衰病人的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。有效循环血容量减少包括大出血、消化液丢失（如呕吐、腹泻、胃肠减压等）、肾脏丢失（应用利尿剂、糖尿病酸中毒等）、皮肤和黏膜丢失大量体液（如烧伤、高热等）、第三腔隙丢失（挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等）等。

2.肾后性急性肾衰竭由于肾脏以后的因素，如输尿管阻塞（尿酸结晶体、结石、血块、肿瘤、血肿等）、膀胱颈阻塞（如前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经源性膀胱、前列腺癌等）、尿道阻塞狭窄等导致体内水、代谢废物不能及时排除，可通过影像学检查发现，当梗阻及时解除后，肾功能可以恢复正常，若梗阻时间过长，可迁延过渡成慢性肾衰竭。

3.肾性急性肾衰竭由于肾脏本身的因素，如肾小管疾病、肾小球疾病、急性间质性肾炎、肾微血管疾病、急性肾大血管疾病等导致的急性肾功能损伤。

（1）肾小管疾病：急性肾小管坏死最常见，可见于肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除以及肾毒性物质（如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等）导致急性肾小管损伤，进而出现肾功能衰竭的临床表现。

（2）肾小球疾病：可见于急进性肾炎、狼疮性肾炎等。

（3）急性间质性肾炎：可见于急性（过敏性）药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。

（4）肾微血管疾病：可见于原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。

（5）急性肾大血管疾病：可见于肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞；夹层动脉瘤出血，肾动脉破裂等。

治疗

1．积极治疗原发病：重视对原发疾病的治疗是控制和阻止慢性肾衰竭进展、保护肾脏功能的关键，如慢性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病等都需要保持长期治疗，才能防止疾病的进展。

2．避免和纠正慢性肾衰竭进展的危险因素，一体化治疗：包括控制血压、血糖、血脂、尿蛋白、饮食以及预防感染等，都是有效延缓疾病进展的治疗手段。

3．防治并发症：包括纠正酸中毒、改善肾性贫血、调节矿物质和骨代谢异常、防治心血管疾病、防治水钠代谢紊乱、防治高钾血症等，能延缓肾功能的进一步恶化，减少并发症发生，提高患者的生存率和生活质量。

4．中医中药治疗：中医药从辩证论治入手，能很大程度上改善肾衰竭患者的自觉症状、提高生活质量，某些中药还有一定程度的改善肾功能的功效，尤其是在肾衰竭早期，及时配合中医药治疗，能延缓肾功能的进展。包括单味中药制剂、复方制剂以及中药汤剂，需在中医师指导下进行服药。

5．慢性肾衰竭终末期的替代治疗：当慢性肾衰竭病人GFR 6～10ml/min（血肌酐＞707μmol/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应让病人作好思想准备，进行透析治疗。糖尿病肾病可适当提前（GFR 10～15ml/min）安排透析。

①血液透析：应预先给病人作动静脉内瘘（位置一般在前臂），内瘘成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次4～6小时。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活15～20年以上。

②腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）应用腹膜的滤过与透析作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。将腹膜透析管长期植入腹腔内，通过此管将腹透液输入腹腔，每次1.5～2L，6小时交换一次，每天交换4次。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相似，但在残存肾功能与心血管的保护方面优于血透，且费用也相对较低。CAPD的装置和操作近年已有显著改进，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、有心血管合并症的病人、糖尿病病人、小儿病人或作动静脉内瘘有困难者。

③肾移植：病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后,则可考虑进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），使病人几乎完全康复。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以预防排斥反应。

并发症

1．胃肠道食欲减退和晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。

2．心血管系统：高血压和左心室肥大；冠状动脉粥样硬化和周围血管病；充血性心力衰竭；心包炎。

3．血液系统：贫血和出血倾向。

4．呼吸系统可出现肺水肿和“尿毒症肺炎”。

5．神经肌肉改变早期表现为乏力、失眠、注意力不集中，尿毒症时常有精神异常，常有周围神经病变和肌无力。

6．皮肤表现瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。

7．骨骼系统：高转化性骨病；低转化性骨病。

8．内分泌代谢紊乱

9．感染：以肺部感染为最常见。

10．代谢性酸中毒

11．水、电解质平衡失调：水钠平衡失调、钾平衡失调、钙平衡失调、磷平衡失调、高镁血症。

饮食与护理

1.饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物：慢性肾衰竭、尿毒症患者胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态。如进食辣椒、白酒等刺激性食物，常会加重胃肠粘膜的糜烂，从而导致胃内膜血管的渗血。

2.宜软食、忌硬食及油炸食品：慢性肾衰竭患者由于毒素在体内逗留以及血液微循环障碍等原因，导致胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，如果进食硬食、油炸食品如芝麻糕糖、油炸面窝等，常会导致食物在胃内划破血管而造成出血。

3.摄入质优的蛋白质：慢性肾衰竭患者，需限制蛋白质的摄取量，以减轻肾脏之负担，但如果吃的大少，则消耗身体的肌肉及内脏组织，所以必须吃正确且足够“量”及“质”的蛋白质，量宜每天每公斤体重1～1.2克，摄取质优生理价值高的动物性蛋白质食物，如：鲜奶、蛋类、肉类。

4.摄取足够的热量：在限制蛋白质摄取时，为了避免热量摄取的不足，会增加含氮代谢废物的产生，可多食用热量高而蛋白质极低的食物来补充。【植物油（如：大豆、花生油）、低蛋白淀粉（如：澄粉、大白粉、藕粉、）及糖类（如：冰糖、蜂蜜、姜糖、水果糖），以制作各种可口点心，其热量的摄取以每天每公斤体重30～40大卡，以免体重减轻过甚。】

5.控制水分的摄入：当肾脏功能衰竭且排尿减少时，水份会累积在体内，心脏血管系统的负荷增加，会疲倦乏力、全身水肿、体重增加、咳嗽、躺下来自觉呼吸呼吸困难、血比容降低，而且并发高血压、心脏衰竭、心包膜炎，且透析中因脱水过剧，易发生头痛、恶心、呕吐、肌肉抽筋等不平衡症候群。每日体重的增加以不超过一公斤为限，而饮水量为前一天总尿量加上500～700毫升（ml）。【若前一天尿量为600ml，则饮水量为600ml＋（500～700）ml＝1100～1300ml，就是全天能喝的水量，包括开水、稀饭、牛奶、汤及饮料。避免喝大多的水，可以冰水漱口，嚼口香糖或挤一点柠檬汁以减少口渴的感觉，尽量将服药时间集中以汤水食用，减少喝水量。

6.注意盐分的控制：慢性肾衰竭时无法排出水分、盐分，容易引起水肿和加重高血压。患者一天应不超过食用5克的盐份。1克（1/5茶匙）盐＝6/5茶匙酱油＝１茶匙味精，故上述调味料含有盐分不要随意添加；可以改用糖、葱、姜、蒜等来改善口味。并应限制高钠食品，如加工罐头、腌熏制品、酱菜、泡菜、咸菜及速食品。若胃口不佳，不需要盐份限制，以吃得下有营养为前提，等到胃口好了，有足够营养之后再限盐分。

7.谨防钾离子过高：由于钾离子无法由严重损坏的肾脏排出，会引起"高钾血症"，可能造成手指麻木、疲倦、四肢无力、胸口闷、舌头僵硬、说话困难，失去知觉、严重时心律不整或心脏停止。

高血钾症的原因，包括：

①透析不足；

②没有食欲；

③便秘；

④摄取含钾高的食物、含钾高蔬菜，可先去皮切小块，应用大量清水煮3～5分钟捞起，再以油拌或炒；

⑤咖啡、茶、鸡精及中药汁的含钾量会高造成高钾血症。高钾蔬菜：绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃（容易打嗝），建议每次以一种水果为主，份量约1/6为宜。低钾水果：凤梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。

8.维持钙磷的平衡：钙与磷是体内重要矿物质，二者可维持骨骼与牙齿的良好生长，并使神经肌肉能够正常运作。钙不足时，须多食牛奶、钙片及维生素D，可减少续发性副甲状腺机能亢进症的发生。磷普遍存在于所有含蛋白质的食物中，若要有充份的营养摄取，又要减少磷之吸收，只有在进食时同时咬碎服用氢氧化铝、碳酸钙等磷结合剂降低血磷含量。注意高磷食物：全麦谷类及制品（如糙米、胚芽米、全麦面包）、内脏类（肝、肾、脑）、核果类（花生、腰果、核桃）及酱制品（花生酱）、巧克力、蛋黄、牛奶、奶制品等的摄取。

9.少食用“含铝及嘌呤”食物，避免铝中毒及痛风：高铝饮食：茶叶、乳酪、泡茶、发糕、以铝制容器煮食。高嘌呤饮食：肉汁、扁豆、浓肉汤、瘦肉、鸭肉、脑类、蘑菇、内脏（肝、肾、心）、沙丁鱼、鳗鱼类、芦笋。

10.适量补充维生素B、维生素C和叶酸。

预防

　早期肾脏病可以无任何症状，也可有一些不明显的症状，比如体检发现的血尿、蛋白尿，也可以是水肿、泡沫尿、血压升高等症状。有“沉默杀手”之称，唯有及时发现、尽早诊治，才能赢得最佳治疗时机。

1、工作注意劳逸结合，避免过度劳累，日常适量饮水，避免长时间憋尿；

2、经常发生咽喉炎、扁桃体炎病人要注意，如果是链球菌感染一定要立即根治，抗炎治疗要彻底，尤其是儿童，因为部分人会因为链球菌感染而导致肾炎；

3、控制高血压，肾脏病会导致肾性高血压，长期高血压也会损害肾脏；

4、控制血糖，近年来糖尿病肾病的患者越来越多，糖尿病早期，对肾脏的损害隐匿进行，随着病程的加长，如果血糖控制不理想，会加速肾小球硬化，越到后期发展越快，最终肾功能衰竭；

5、控制血尿酸水平，痛风患者注意控制血尿酸水平，长期高尿酸可以损伤肾脏；

6、治疗泌尿系结石，较大较多的尿路结石、肾结石，有可能损伤肾脏，引起肾脏变薄，最后引起肾功能不全；

7、规范用药，不可自行乱服药物，大部分药物都要经过肾脏排泄出来，如某些消炎药、止痛药、部分中成药等，长期服用会损伤肾脏。如果已知患有肾脏疾病，应及时肾病专科就诊。