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肝硬化

基本信息

推荐科室：消化内科

疾病简介

肝硬化是临床常见的终末期肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的肝脏弥漫性损害。破坏肝脏正常结构，纤维疤痕组织分割正常肝脏小叶结构导致肝脏功能低下。常见原因有乙肝病毒、丙肝病毒，脂肪肝，酒精因素。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

病因

引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等，先天性遗传性肝病包括肝豆状核变性、血色病、卟啉病、淀粉样变性发病率低，也可以导致肝硬化发生。近年来，肥胖、脂肪肝相关肝硬化发病呈现快速上升趋势，尤其在2型糖尿病人群和肥胖儿童青少年人群，已经成为美国肝移植主要原因。

症状

1、代偿期症状不典型，常隐匿起病，表现为非特异性：轻度乏力、腹胀、肝脾轻度大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。

2、失代偿期肝细胞功能损害和门脉高压表现，并发症常出现在失代偿期乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，出血倾向及贫血　齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。

检查

（一）实验室检查1、血常规　血红蛋白（血色素）、血小板、白细胞数降低。肝功能实验　代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。2、病因学检查　HBV-M或HCV-M。免疫学检查　①免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM可升高。②自身抗体抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。③其他免疫学检查补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。纤维化检查　PⅢP值上升，脯氨酰羟化酶（PHO）上升，单胺氧化酶（MAO）上升，血清板层素（LM）上升。腹腔积液检查　新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹腔积液培养取样操作应在床边进行，使用血培养瓶，分别做需氧和厌氧菌培养。3、代谢性因素评估：肥胖、体脂分布、脂肪肝分级、血糖、血脂、糖耐量、肠道微生态、内毒素血症4、基因检查：（二）影像学检查X线检查　食管-胃底钡剂造影，可见食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。B型及彩色多普勒超声波检查　肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹腔积液。CT检查　肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹腔积液。（三）内镜检查可确定有无食管-胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管-胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。（四）肝活检检查肝穿刺活检可确诊。腹腔镜检查能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。（五）门静脉压力测定经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。

诊断与鉴别

失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的早期诊断较困难。

1、代偿期慢性肝炎病史、长期酗酒、肥胖-脂肪肝合并2型糖尿病尤其伴有转氨酶升高着可作为参考。如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑及（或）脾大>2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。肝功能可以正常。蛋白电泳异常，单氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。

2、失代偿期症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断。但有时需与其他疾病鉴别。

鉴别诊断

1、肝脾肿大如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检。

2、腹腔积液：腹腔积液有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹腔积液检查，与肝硬化腹腔积液鉴别并不困难，必要时做腹腔镜检查常可确诊。

治疗

肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展，找到病因，早期阻断是最佳诊疗策略，高危人群定期筛查是非常关键的举措。

（一）针对代偿期肝硬化的治疗：代偿期肝硬化：查找病因，找到引起肝脏长期慢性炎症发生的原因：如果是病毒则抗病毒治疗，肥胖-脂肪肝-2型糖尿病则阻断慢性代谢性炎症，如果是免疫紊乱造成，抑制或者增强免疫，在代偿期启动病因治疗，依然可以获得良好效果。

（二）失代偿期肝硬化的治疗：

1、支持治疗：注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者需白蛋白、新鲜血浆。

2、肝炎活动治疗：保肝或者病因治疗

3、降低门脉压力：指南推荐心得安，需要严格评估安全性，定期检测

4、脾功能亢进的治疗可服用升白细胞和血小板的药物（如利血生、鲨肝醇、氨肽素等），必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。

5、腹腔积液的治疗 ①一般治疗包括卧床休息，限制水、钠摄入。②利尿剂治疗如双氢克尿噻，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，饭后服用。主要使用安体舒通和速尿。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。③反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白用于治疗难治性腹腔积液。每日或每周3次放腹腔积液，同时静脉输注白蛋白。④提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。⑤腹腔积液浓缩回输用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。⑥腹腔－颈静脉引流术即PVS术，是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。⑦经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹腔积液，但易诱发肝性脑病。

6、门静脉高压症的外科治疗适应证为食管-胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效；巨脾伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血高危患者。包括门－腔静脉分流术，门－奇静脉分流术和脾切除术等。

7、肝脏移植手术适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括难以逆转的腹腔积液；门脉高压症，并出现上消化道出血；严重的肝功能损害（Child分级C级）；出现肝肾综合征；出现进行性加重的肝性脑病；肝硬化基础上并发肝癌。

（三）肝硬化失代偿期并发症的治疗

1、自发性腹膜炎选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代头孢、环丙沙星等。根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间1～2周。

2、肝肾综合征肾功能的改善有赖于肝功能的好转，故治疗重在肝脏原发病的治疗。在此基础上进一步治疗。①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。②控制输液量维持水、电解质及酸、碱平衡。③扩容治疗选用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹腔积液浓缩回输等，少用或不用盐水。可与利尿剂及小剂量强心药联用。④血管活性药物的应用如多巴胺、前列腺素E2可改善肾血流，增加肾小球滤过率。⑤透析治疗包括血液透析和腹膜透析，适用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否则只是延长患者的死亡过程而已。⑥外科治疗与肝移植，经颈静脉肝内门体分流术适用于肝硬化伴有顽固性腹水并发肝肾综合征者。但效果尚不能令人满意。术后仍需辅以透析治疗。肝移植术是目前公认的疗效最好的治疗方法。⑦其他治疗：避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。

3、肝性脑病①消除诱因、低蛋白饮食。②纠正氨中毒：酸化肠道、保持大便通畅。③支链氨基酸治疗、拮抗相关性毒素。④门冬氨酸鸟氨酸治疗，脑水肿可以脱水治疗。⑤各种顽固、严重的肝性脑病、终末期肝病可行肝移植术。

4、食管-胃底静脉曲张破裂出血如不及时抢救，可危及生命。建立血流动力学监护，扩容、输血、降低门脉压（生长抑素、奥曲肽、硝酸甘油+垂体后叶素）、止血、抑酸、内镜治疗、胃冠状静脉栓塞、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术，外科手术

5、原发性肝癌的治疗肝硬化是肝癌高危人群，约70%存活肝硬化患者最终发生肝癌，定期由有经验超声医师复诊联合甲胎球蛋白检查有助于早期筛查，早期患者根治率极高，但进展期患者预后显著下降，且医疗费用很高。目前可应用手术、介入（血管栓塞+CT导引局部消融）、局部放疗（γ刀、直线加速器、三维适形放疗）等治疗手段个体化治疗肝癌。也可采用利卡汀、索拉菲尼、基因治疗、生物治疗等。

并发症

肝硬化并发症肝硬化往往死于并发症，感染和上消化道大出血为肝硬化最常见的并发症，此外包括原发性肝癌、肝肾综合征、门静脉血栓形成，肝肺综合征。

饮食与护理

肝硬化阶段的日常治疗，可以这样讲，药物三分功劳，食物七分功劳，所以肝硬化患者饮食摄入是至关重要的，肝脏一旦进展到肝硬化阶段，相对于慢性肝炎阶段，诊疗策略需要更加准确精细，首先肝硬化属于肝病晚期阶段，这个阶段肝脏细胞功能已经严重下降，有研究表明，当健康肝脏被切除70%的状态下，患者不会有明显的自觉症状，检查也无法显示肝功能损伤，而失代偿期肝硬化仅有5%的肝脏细胞功能保留，肝病最著名的特点就是没有症状，所以又有沉默器官的别称。因此千万不要因为毫无症状而忽略及时诊治。今天要重点讲的是肝硬化应该如何饮食。在讲肝硬化患者饮食特点之前，首先要明确肝脏的功能;肝脏在人体内承担多种功能，第一是物质-能量转换的功能，三大物质蛋白质、糖和脂肪相互转化以及产生能量和热量，由肝细胞执行，第二个功能，解毒功能，肠道大量入血的细菌和有害物质，药物和人体释放的激素，经过肝脏过滤，清除，再平衡；合成功能，维持生命运行的白蛋白、凝血酶原等重要物质，由肝脏合成，激素灭活平衡功能，人体释放的很多生物活性成分，在完成使命后，需要肝细胞灭活，肝脏还有分泌胆汁维持肝肠循环、免疫等功能，我们明白了这些道理，就会发现肝脏在人体生命过程其实担任着繁重的日常工作，肝硬化阶段，这些功能会不同程度受损伤。因此，在饮食过程中，努力减轻肝脏的工作负荷就非常重要了，而注重饮食选择就是非常重要的关键点，肝硬化患者的饮食需要注重以下几个方面：第一：蛋白质摄入要高于普通人群，每日蛋白质摄入要求1.0~1.5克/公斤体重每.日，而普通人仅需要0.5~0.8克/公斤体重每日，这只是对蛋白质量的要求。对质的要求也很高，要求优质蛋白质，什么是优质蛋白质呢？用通俗说法就是人体吸收利用率很高的蛋白质，很多蛋白质比如牛蹄筋、猪蹄等，经过消化酶作用分解成氨基酸等小分子，可以经过肠道吸收了，但是只有不到30%是人体可以吸收的，其他70%都是人体无法利用的，只好放弃不吸收，或者吸收后再由肝脏细胞把他们转化成为糖类或者脂肪类。优质蛋白质在肠道经过降解之后，氨基酸谱和人体高度契合，人体可以吸收利用率高达90%以上，这种蛋白质摄入就可以既满足人体需求，又可以减轻肝脏的负担，肝硬化患者肝脏功能不良，需要摄入优质蛋白质，既减轻肝脏负担，又满足肝脏修复和机体蛋白质需求。哪些蛋白质属于优质蛋白呢？我们还是建议尽量用日常饮食，而不是专门的蛋白质粉，日常饮食中，鸡蛋包括蛋黄的整蛋，牛奶，鸡肉和鱼肉都属于优质蛋白范畴。猪牛羊瘦肉，人体生物利用度约82%，也不错。值得注意的是，肝硬化的患者应该少吃豆制品，肝功能越差，控制越严格。淀粉类食物，谷类全麦富含膳食纤维食物摄入是必要的，但是谨记不可以过度强调粗粮，如果已经发生了食道胃底静脉曲张的问题，则食物要软烂为主，这个阶段膳食纤维的补充以水溶性膳食纤维为主，切记减少非水溶性膳食纤维摄入，比如芹菜。脂肪类食物，很多肝病饮食建议都是清淡少油食，但具体患者执行时，往往走极端，一点油都不摄入也是不利于肝脏营养的，尤其是脂溶性维生素吸收，在肝硬化慢性病阶段，油脂摄入适合自己个体口味、不会引起胃肠不适即可，即便是脂肪肝相关肝硬化，油脂的摄入也是必要的，油脂的摄入种类，也并没有强调一定限于植物来源脂肪，动物脂肪也需要适当摄入，注意原则是令人愉悦而且不会引起显著的不舒适为原则。严格限制脂肪肝是存在急性肝损伤的饮食建议，不要移植到肝硬化患者。肝硬化的饮食，还有一个关键点，就是要洁净！肝硬化患者都存在不同程度的门脉高压，胃肠道壁粘膜存在不同程度的淤血水肿，肠道内细菌菌群失调发生率较高，即便是热过消毒的剩饭也可能引发腹泻，进而导致原发性腹膜炎，因此，肝硬化患者不可吃剩饭。水果除了洗干净，有些患者还需要用开水把外皮烫一下再吃。注意1：肝硬化如果到了Child-pugh C级阶段，或者肝硬化基础上叠加了急性肝功能损伤，饮食就更加严格了，这个阶段最好遵循医嘱的个体化方案，很多患者需要特定分子蛋白质摄入，不可以按照本项科普执行了。注意2：发生了肝昏迷的患者，是否绝对限制蛋白质饮食？肝昏迷阶段，教科书要求严格限制蛋白质摄入，但是短期控制昏迷之后，日常长期过于严格限制蛋白质饮食绝对不可取，这个时候的蛋白质摄入量、种类都非常严格，必须经过专科医生建议后执行，并根据病情症状定期做出调整。