咳嗽性哮喘

基本信息

疾病简介

咳嗽变异性哮喘（cough varriant asthma，CVA）是临床上常见的呼吸系统疾病之一，又称过敏性咳嗽、隐匿性哮喘，该病于1972 年由 Glauser首先描述，是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无喘息、气促等症状或体征，是慢性咳嗽的最常见病因，约占慢性咳嗽的三分之一，部分患者可能发展为哮喘。中医古代典籍中并无“咳嗽变异性哮喘”这一病名记载，根据其阵发性、刺激性干咳的症状特点，可将其归属于“风咳”、“风嗽”、“痉咳”等范畴。

病因

1.气道炎症 CVA的病理基础是气道慢性非特异性炎症，CVA 患 者 的 外 周 血、诱 导 痰、支 气 管 肺 泡 灌 洗 液、支气管黏膜活检等标本中嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等炎性细胞计数均高于正常人。

2.气道高反应性主要是指气道对各种刺激因子如变态原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为哮喘患者接触这些刺激因子时起到出现过强或过早的收缩反应。当气道受到变态原或其他刺激后，促使气道粘膜炎症细胞聚集、增多，多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，造成粘膜充血水肿，腺体分泌亢进，气道上皮损害脱落，上皮下神经末梢裸露，平滑肌细胞肥大、增大，管壁变厚，管腔狭窄，进而增加气道高反应性。

3.阈值假说CVA患者自身的咳嗽感受器阈值低，疾病发作时，在各种影响因素的影响下，患者很容易出现咳嗽症状。

4.神经受体机制当位于咽喉、气管、各级支气管等气道上皮黏膜下的咳嗽感受器受到致病因子刺激，分泌神经因子，产生气道神经源性炎症，则可通过迷走神经反射直接引起咳嗽，由于 CVA 患者气道上皮下方的刺激感受器兴奋阈值低于正常人，对各种刺激的敏感性增高，导致患者发生顽固性咳嗽。

5.过敏反应 过敏也是导致CVA发生的另一重要原因，通过IgE介导的Ⅰ型反应在CVA 的发生发展中发挥作用。

6.遗传因素 文献报道，56.2%的CVA患者有哮喘家族史，52.1%的CVA患者伴有其他过敏疾病史，所以遗传可能是CVA发生的致病因素之一，而且CVA属于多基因遗传，患者存在多种哮喘遗传基因，其遗传度为80%。

症状

CVA临床以咳嗽为唯一或主要的临床表现，无喘息、气促等症状，咳嗽主要表现为阵发性、刺激性干咳，甚或呛咳，通常咳嗽比较剧烈，多在夜间及清晨发作或加重，感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。

检查

1.支气管舒张试验阳性：吸入支气管舒张剂后，FEV1增加＞12%，且FEV1绝对值增加＞200ml。

2.支气管激发试验阳性：吸入激发剂（如乙酰甲胆碱）后，FEV1下降≥20%。

3.呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%。

4. 诱导痰嗜酸性粒细胞（EOS）计数＞2.5%和FeNO＞25ppb可作为辅助检查。

诊断与鉴别

诊断：

①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间阵发性、刺激性咳嗽。

②支气管激发试验阳性，或平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性。

③抗哮喘治疗有效。

鉴别诊断：

1.普通感冒：除咳嗽症状外，还伴有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽喉刺激感等上呼吸道症状，可伴有发热、畏寒等症状。

2.急性气管-支气管炎：起病初期常有上呼吸道感染症状，随后开始逐渐加重，伴或不伴咳痰，甚或咳黄痰，胸部X线检查无异常或仅有肺纹理增加，体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及干湿性啰音。

3.上气道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征）：除咳嗽、咳痰症状外，常伴有鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽喉黏液附着及鼻后滴流感，查体鼻腔及咽后壁可见异常。

4.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：主要是慢性刺激性咳嗽，常是唯一的症状，干咳或咳少许白色粘痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽，患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素，无喘息、气促等症状，胸部X线检查无异常，肺通气功能和PEF变异率无异常，无气道高反应性。

5.支气管哮喘：反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及清晨多发或加重，常与接触变态原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等相关，发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长，支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性、PEF变异率异常。

治疗

1.抗炎药物治疗

1.1 糖皮质激素糖皮质激素尤其是吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）是主要的治疗药物，能有效抑制患者气道炎性细胞活性与数量，吸入治疗能在局部气道直接发挥作用，能有效降低全身用药副作用。如果患者症状或气道炎症较重，或对吸人激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗（10~20mg/d，3~5d）。

1.2白三烯调节剂 白三烯受体拮抗剂是治疗CVA的重要药物，能够减轻患者咳嗽症状，改善生活质量，并减缓气道炎症。对于激素或支气管舒张剂治疗不佳的患者，可以考虑加用白三烯受体拮抗剂。

1.3 色甘酸钠与奈多罗米钠该类药物能有效抑制肥大细胞脱颗粒，从而起到抗炎功效，还能有效抑制呼吸性神经元反射，能在一定程度上抑制中性粒细胞、嗜酸性粒细胞在肺上皮的集聚。

2.支气管舒张剂治疗

2.1 β2肾上腺素能受体（β2 adrenergic receptor，β2AR）激动剂是治疗CVA的经典药物，也是CVA的临床一线用药，具有松弛气管平滑肌的作用。

2.2 抗胆碱能药物该类药物能有效降低环磷酸鸟苷水平以及迷走神经张力，有效舒张支气管平滑肌，与激素类药物、茶碱类药物联用，全面提升临床疗效。

2.3 茶碱类药物茶碱类药物通过抑制磷酸二酯酶活性，有效拮抗腺苷受体，控制肥大细胞因子释放，起到抗炎作用，发挥松弛气道平滑肌的作用。

3.糖皮质激素联合支气管舒张剂的治疗ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状，推荐使用吸人糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。

4. 变应原特异性免疫治疗 这是一种脱敏治疗方法，通过给予患者逐渐递增剂量的变应原提取物刺激，使其对变应原反应性逐渐降低，最终达到脱敏的目的。

5.中医药治疗中医认为CVA多归属于“风咳”、“风嗽”、“痉咳”等范畴，其与“风邪犯肺、肺气失宣”有关，治疗宜“疏风宣肺，止咳利咽”，辨证使用各种中医药治法，效果显著。

并发症

部分CVA患者反复发作，最终会发展为典型哮喘，病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是发展为典型哮喘的危险因素。长期吸人激素可能有助于预防典型哮喘的发生。

饮食与护理

1.患病期间不宜吃刺激性食物，饮食宜清淡，食物过咸、过甜、过冷、过热均可加重病情，应尽量避免。

2.少食油腻、海腥生物，易生痰湿，可供给多种维生素、无机盐，有利于机体代谢功能的修复，补充咳嗽或发热所消耗的能量。

3.咳嗽严重，伴有气喘，呼吸困难时，宜少量多餐。

4.常用食物：生姜、葱、苏叶、无花果、罗汉果、枇杷叶、绿茶、金银花、梨、荸荠、百合、川贝、麦冬、冬花、藕、芦根、海蛰、杏仁、菊花、鸭、海参等。

预防

1.结合个体差异，找出各自的促激发因素，避免接触冷空气、灰尘、油烟、刺激性气味等诱发因素。

2.日常若出现咳嗽症状，需及时就医，尽早明确诊断，早期采取规范有效的治疗手段。

3.加强体育锻炼，适当增加户外运动，增强体质，提高抗病能力。

4.家庭预防需经常开窗，保持室内空气流通，感冒流行期间避免至人流量大的公共场所。