破伤风

基本信息

疾病简介

破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口后，在厌氧环境下生长繁殖，产生嗜神经外毒素而引起全身肌肉强直性痉挛为特点的急性传染病。重型患者可因喉痉挛或继发严重肺部感染而死亡。新生儿破伤风由脐带感染引起，病死率很高。虽然世界卫生组织积极推行了全球免疫计划，据估计全世界每年仍有近百万破伤风病例，数十万新生儿死于破伤风。

病因

破伤风系由破伤风杆菌的感染所致。破伤风杆菌属革兰阳性产芽胞性厌氧菌，广泛地散布于泥土中，粪便中亦含有该菌。单纯破伤风杆菌芽胞侵入伤口并不足以引起本病，必须要有其他细菌，或有异物如木头、玻璃等的碎片同时存在。破伤风杆菌仅孳长在厌氧伤口内，并不散播到别处，但该菌产生外毒素可致使神经系统中毒。当毒素作用于脑干和脊髓后，由于主动肌和拮抗肌二者均收缩，因而产生特异性的肌肉痉挛。

症状

该病潜伏期长短不定，通常为7～8天。在接受过抗毒素预防性接种的病人，可能延长至数周。个别的可短至1~2天。患者常有坐立不安与烦躁易怒的前驱期。首发运动性症状常为牙关紧闭，颈部肌肉强直可能在其后或其前发生。数小时内，痉挛扩散至其他肌肉。面肌痉挛可引起口唇缩拢或口角内缩呈痉挛性“苦笑”。检查时可发现四肢与躯干肌肉的强直，可能有轻度的角弓反张，腹壁肌肉强直，下肢常较上肢受损为重，多固定于伸直位。当疾病继续进展时，全身持续性强直状态呈现发作性加重，伴有剧烈的痉挛样疼痛。发作时常出现角弓反张性痉挛，喉肌与呼吸肌的痉挛导致呼吸困难与大量出汗。这种惊厥性发作可由外界刺激诱发，例如在企图给病人喂食时。在发作间歇期，全身肌肉强直状态仍持续存在，腱反射亢进，神志自始至终清醒。患者可因惊厥发作引起窒息而死亡，或因频繁的强烈的肌痉挛导致心力衰竭而死亡。本病低热并不少见，出现高热是加重的标志，体温甚至在死亡后仍可继续升高。尿毒症、低血压与胃扩张最易发生在7～14天之间，喉痉挛、呼吸暂停、运动麻痹与肺炎均属危重并发症。在经过顺利的患者，肌痉挛发作的频率与严重度逐渐减少，但全身性强直常持续数周，牙关紧闭常为最后消失的症状。临床上尚有较少见的类型（1）局部型（Local form） 此型破伤风的首发症状是创伤邻近肌肉的局部痉挛，由此持续性或间歇性痉挛扩散至邻近肌肉，严重可发展至四肢、头部与躯干。（2）头部破伤风（Cephalic tetanus）发病于头、颈或面部的创伤之后。常有伤侧面肌瘫痪，并伴有对侧的面肌痉挛，容易合并牙关紧闭与咽部痉挛。当创伤累及眼眶时，可见一侧或两侧上睑下垂、眼外肌瘫痪等。头部破伤风可保持局限性或变为全身性，死亡率较高。（3）内脏型破伤风（Splanchnic tetanus） 此型系指由于腹部创伤后引起，早期即可累及延髓支配的各肌与呼吸肌，同时伴显著的自主神经系统功能紊乱的表现如心动过速、心律不齐、周围血管收缩、大汗淋漓、高热等。由于交感神经功能亢进，呼吸中二氧化碳排出量与尿中儿茶酚胺排泄均增多。（4）新生儿破伤风（Neonatal tetanus）胎儿在分娩过程中受伤感染（如皮肤黏膜损伤、脐带创口感染等），于出生后7天左右发病。但一般较少出现自发性牙关紧闭，仅在检查时手压下颌时反射性出现。

检查

破伤风患者的实验室检查一般无特异性发现。当有肺部继发感染时，白细胞可明显增高，痰培养可发现相应的病原菌。伤口分泌物常常分离到需氧性化脓性细菌，亦可经厌氧培养分离出破伤风杆菌。由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。　　诊断依据:　　1、患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严，产后感染，外科手术史。　　2.前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈转动不自如等。　　3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。　　4.轻微的刺激(强光、风吹，声响及震动等)，均可诱发抽搐发作。　　5.局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。

诊断与鉴别

　　疾病诊断根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，作出破伤风的诊断应无困难。鉴别诊断一、马钱子（士的宁）中毒马钱子（士的宁）中毒的惊厥表面上与破伤风相似，但发生较快。此外惊厥的反射性激发在开始时即甚明显，而在破伤风中则为后期的表现。另外一个与破伤风的不同点是，马钱子（士的宁）中毒在发作间歇期中，肌肉完全松弛，上肢常较下肢严重，并且可了解到中毒的病史。二、狂犬病狂犬病亦易与破伤风混淆，但狂犬病病人并无牙关紧闭，恐水和咽下困难是最突出的症状。此外在发作间歇期，肌肉可完全松弛，并且几乎均有被狂犬咬过的历史。三、其余较少的疾病尚有头面部肌张力障碍、面肌痉挛、颞合关节病变等。

治疗

　　1、风毒在襄　　轻度吞咽困难和牙关紧闭，周身拘急，抽搐较轻，痉挛期短，间歇期较长.　　 祛风疏表，解毒定痉。　　 玉真散合五虎追风散加减：防风12克，胆南量12克，白附子7克，羌活7克，白芷12克，天麻12克，全蝎3克，僵蚕12克，蝉蜕7克，川芎12克。新生儿破伤风可用蜈蚣o，7克，全蝎尾o，3克共研细末，每次o，7克，水调成极稀糊喂服，每日2次.　　2.风毒入里 角弓反张，频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛，高热，而色青紫，板硬，时时汗出，大便秘结，小便不通。舌质虹绛，苔黄糙，脉弦数。　　 平肝熄风，解毒镇痉。　　 木萸散加减：木瓜12克，吴萸7克，全蝎5克，蜈蚣2条(焙黄，研末吞服)，天麻12克，僵蚕12克，胆南星12克，朱砂o.45克(分2次冲服)，郁金12克，白芍25克，生甘草6克.痰涎壅盛者，加鲜竹沥12克，天竺黄12克，高热口渴者，加生石膏35克(打碎先煎)，知母12克，大便秘结者加生大黄12克(后下)，玄明粉12克，枳实12克，小便不通者，加车前草12克，地龙12克，产后或创伤失血过多者，加太子参25克，当归12克

西医治疗
患者须隔离护理，尽可能减少外界刺激，保持其安静。一、抗毒素的治疗破伤风抗毒素（TAT）能中和处于被吸收过程中的毒素，为保证疗效，治疗时必须给予大剂量的抗毒素。入院当日静脉滴注5万U破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注1万U，总量可用到20万U。二、抗痉挛治疗严重破伤风的有效治疗是消除肌肉痉挛。可应用氯化筒箭毒碱（Tubocurarine chloride）15mg，每日总量可达150～650mg，同时辅予正压人工呼吸。亦可用氯丙嗪50～100mg，肌肉注射，每4～6小时1次；或安定（咪唑安定）10mg～15mg，静脉滴注，视病情可多次应用。三、抗感染治疗使用抗生素预防肺部感染 青霉素1000～4000万U/d，分次静脉滴注。四、保持呼吸道通畅呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛时间长或已发生窒息者应及早行气管切开，注意吸痰。五、补充营养、水及电解质对营养与水、电解质平衡必须注意。尤其当牙关紧闭和咽部痉挛常使进食发生困难时，需要用流质饮食进行鼻饲，或给予静脉高营养。六、一般处理伤口处理 用3%过氯化氢溶液冲洗伤口，保持引流通畅。已愈合的伤口，如有异物或炎性肿块者应切开处理。

治疗用药

并发症

　　并发症:主要为肺炎、肺不张、肺水肿。其他可有脊椎压缩性骨折，肌肉持续收缩而致的运动功能障碍，也可发生褥疮、败血症、尿潴留和呼吸停止等。　　①窒息：由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。　　②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。　　③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。　　④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。

饮食与护理

　 宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。　　三、破伤风最好不要吃哪些食物：　　不可以吃酱油，鸡肉鸭肉，也不能吃辛辣的食物，不能抽烟喝酒，发的东西，比如牛肉，笋子，槟榔，要多吃清淡的东西。　　

忌吃


护理
破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。　　破伤风患者生活多不能自理，应加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理，防止口腔溃疡和褥疮的发生，床两旁使用护栏，防止发生坠床，置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折，应用牙垫避免舌咬伤。患者常因膀胱括约肌痉挛而导致尿潴留，留置导尿管，要做好外阴部及导尿管的护理。　　破伤风患者神志一般是清醒的，当其抽搐、呼吸困难时，极易产生悲哀、恐惧感。在配合控制抽搐同时，应多与病人沟通，及时给予心理疏导，使其保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。　　破伤风患者必须隔离，谢绝探视，医务人员进入病室内要穿隔离衣、戴隔离帽，戴口罩、手套，身体有伤口时，不能进入病室工作。接触过伤口的器械，先用1%过氧乙酸浸泡10分钟再高压灭菌。伤口处更换的敷料要立即焚烧，病人用过的碗、筷、药杯等用0.1～0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟。排泄物消毒处理后倾倒，尽可能使用一次性材料物品。　　病人解除隔离，出院时沐浴更衣，进行消毒处理，室内各种用物1%过氧乙酸擦抹，被服暴晒4～6小时。

注意事项

预防

一、凡开放性伤口均需进行早期彻底的清创。提倡新法接生，正确处理脐带。二、被动免疫 伤后应及早肌肉注射1500U破伤风抗毒素，创伤严重者，1周后可重复肌肉注射1次。注射前均应作皮内过敏试验，阳性者脱敏后方能应用。三、主动免疫 为最可靠的方法。分3次皮下注射破伤风类毒素，每次0.5～1ml，间隔为6～8周，以后每年再强化注射一次效果更佳。