下肢动脉硬化闭塞症

基本信息

疾病简介

下肢动脉硬化闭塞症指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。发病率随年龄增长而升高，70岁以上人群的发病率在15%〜20%。男性发病率略高于女性。

病因

下肢动脉硬化闭塞症的主要病因为动脉粥样硬化。危险因素包括：吸烟：吸烟和下肢动脉硬化闭塞症的发生明显相关，且和疾病的严重程度正相关。糖尿病：糖尿病患者本病患病率高，且女性糖尿病患者的风险较男性患者高。高血压：是下肢动脉硬化闭塞症的主要危险因素之一，收缩期血压相关性更高，相对危险度仅次于吸烟和糖尿病。高脂血症:使下肢动脉硬化闭塞症的患病率增高，且增加间歇性跛行的危险。高同型半胱氨酸血症:是动脉粥样硬化的独立危险因素，约30% 的 ASO 患者存在高同型半胱氨酸血症。慢性肾功能不全：与下肢动脉硬化闭塞症有关，且绝经后女性尤为明显。炎症指标：机体慢性炎症反应促进动脉粥样硬化，此类患者下肢动脉硬化闭塞症的发生率升高。

症状

间歇性跛行：下肢动脉硬化闭塞症患者运动过程中下肢动脉供血不足往往会导致下肢肌群缺血性疼痛，通常表现为小腿疼痛。严重下肢缺血：下肢动脉硬化闭塞症的肢体处于严重缺血阶段时可出现静息痛(持续 2 周以上)、溃疡、坏疽等症状。急性下肢缺血:当下肢动脉硬化闭塞症合并急性血栓形成或动脉栓塞时，肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现 “ 5 P ”症状 ，即疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、无脉(Pulselessness)、麻痹(Paralysis)和感觉异常(Paresthesia)，也有将冰冷 (Poikilothermia)作为第六个“P”。

检查

ABI测定：ABI 测定是最基本的无损伤血管检查方法，易操作、可重复，可以初步评估动脉阻塞和肢体缺血程度。
超声检查：是目前临床首选筛查检查。可以测量内中膜厚度、斑块大小、明确斑块性质，诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，提示病变部位的血流动力学参数。
计算机断层动脉造影（CTA）：在已定程度上课替代DSA，是术前常用的无创检查手段，但是动脉壁钙化可影响其显像效果。
核磁共振动脉造影（MRA）：也是术前常用无创影像学检查，应用没有CTA广泛，不适合用于有铁磁性金属植入物的患者。
DSA：DSA 可以准确显示病变部位、性质、范围和程度，是诊断ASO的“金标准”。但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率，一般在病变需要介入治疗时进行。
实验室检查：完善血糖、肾功、尿常规、血脂、同型半胱氨酸等实验室检查对危险因素进一步评估。

诊断与鉴别

主要诊断标准：
年龄>40岁；
有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素;
有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现;
缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失;
ABI≤0.9;
彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。
符合上述诊断标准前4条可以做出下肢 ASO 的临床诊断。
鉴别
间歇性跛行的鉴别：主动脉缩窄、动脉纤维肌发育不良、 腘动脉瘤 、腘动脉窘迫综合征、多发性大动脉炎 、血栓闭塞性脉管炎等多种非动脉粥样硬化性血管病变，均可引起下肢间歇性跛行。此外，多种神经源疾病、肌肉关节性疾病和静脉疾病可能产生小腿疼痛，下肢动脉硬化闭塞症需要与上述疾病鉴别。
静息痛鉴别：下肢动脉硬化闭塞症的静息痛症状需要与糖尿病和椎管狭窄等周围神经病变产生的疼痛鉴别。
足部溃疡：与静脉性溃疡、周围神经性溃疡相鉴别。

治疗

针对心血管危险因素的治疗：降脂、控制高血压、调节血糖、戒烟。
运动和康复治疗：规律的有氧运动治疗可增加无痛步行距离和最大步行距离，同时有助于控制血脂、血糖、血压。
抗血小板治疗：西洛他唑具有抗血小板活性和舒张血管特性，不仅能够直接抑制血小板功能，改善内皮细胞功能，还通过减少循环中活化或预调节的血小板数目而有效预防血栓性疾病。
抗凝治疗：对急性下肢缺血患者应立即开始抗凝治疗。
改善微循环：前列素类药物具有扩张血管和抗动脉粥样硬化作用，可改善间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状；沙格雷酯可抑制血小板凝集及血管收缩，可改善溃疡、疼痛及冷感等缺血症状。
止痛治疗：一般从非甾体类抗炎药开始，必要时加用阿片止痛药物。
血运重建：
1）血管腔内治疗技术：包括经皮球囊扩张成形术、支架植入、斑块切除术、激光成形术、切割球囊、药物球囊、冷冻球囊以及用药物溶栓治疗或血栓切除等；
2）对症状严重影响生活质量，保守治疗效果欠佳，能耐受手术的患者可考虑手术治疗，如动脉旁路术和动脉内膜剥脱术。

并发症

患者缺血持续加重可出现肢端溃疡，严重者可出现肢体坏疽，合并感染可加速坏疽。

饮食与护理

饮食：有血脂代谢紊乱的患者应该低脂饮食，高血压患者应减少盐摄入，糖尿病患者应控制饮食，调节血糖。
护理：患者适当保暖，禁热敷或冷敷；保持足部清洁干燥；避免手抓皮肤，以免引起皮肤感染。

预防

1、控制心血管危险因素：戒烟、降血糖、降血压、降血脂。
2、对存在下肢动脉硬化闭塞症危险因素的患者应定期检测，早期发现动脉狭窄，早期治疗。
3、规律有氧运动，规律用药，防止病情加重。