高脂血症

基本信息

疾病简介

高脂血症是指血浆中胆固醇或（和）甘油三酯水平升高。实际上是血浆中的某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现。严格说来应称为高脂蛋白血症。此外，血浆中的高密度脂蛋白胆固醇的降低也是一种血脂代谢紊乱。长期的血脂异常可导致动脉硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡率。我国成人血脂异常的患病率为18.6%，估计患病人数1.6亿，防治血脂异常对延长寿命，提高生活质量具有重要意义。

病因

高脂血症可分为原发性和继发性两类。原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷，使参与脂蛋白转运和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致。继发性多发生于代谢性紊乱疾病（糖尿病、高血压、黏液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进），或与其他因素年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动等有关。

症状

临床表现有两方面：一是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；二是脂质在血管内皮内沉积所引起的动脉粥样硬化。由于黄色瘤临床并不常见，动脉硬化的发生和发展则需要相当长的时间，所以多数高脂血症的患者并无任何症状和体征，患者的高脂血症往往是在进行血液生化检验时被发现的。高脂血症可以出现角膜弓（俗称老年环），严重的高甘油三酯血症还可以引起急性胰腺炎。

检查

目前临床上常用的化验项目主要包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白AⅠ、载脂蛋白B 等6 项（习惯上将前两者称为血脂两项，前四者称为血脂四项，全部六项称为血脂六项）。高脂血症是通过实验室检查而发现、诊断及分型的。生化检查：测定空腹状态下（禁食12-14小时）血浆或者血清TC、TG、LDL-C、HDL-C是最常用的实验室检查方法。超速离心技术主要用于脂蛋白异常血症的分型。

诊断与鉴别

关于高脂血症的诊断标准，目前国际和国内尚无统一的方法。各地由于所测人群不同以及所采用的测试方法的差异等因素，所制定的高脂血症诊断标准不一。但为了防治动脉粥样硬化和冠心病，合适的血浆胆固醇水平应该根据患者未来发生心脑血管疾病的风险来决定，发生风险越高，合适的血浆胆固醇水平应该越低。

1）高脂血症的诊断标准

一般成年人空腹血清中总胆固醇超过5.72mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L，可诊断为高脂血症。

根据我国现有的“高脂血症防治建议”中的标准，成人血脂检验标准如下:

★ 血清总胆固醇≤ 5.2mmol/L（200mg/dl）为合适水平，5.23 ～ 5.69mmol/L（201 ～ 219mg/dl）为边缘升高，≥ 5.72mmol/L（220mg/dl）为升高。

★ 甘油三酯≤ 1.70mmol/L（150mg/dl）为合适水平，>1.70mmol/L 为升高。

★ 低密度脂蛋白≤ 3.12mmol/L（120mg/dl）为合适水平，3.15 ～ 3.61mmol/L（121 ～ 139mg/dl）为边缘升高，≥ 3.64mmol/L（140mg/dl）为升高。

★ 高密度脂蛋白≥ 1.04mmol/L（40mg/dl）为合适水平，<0.91mmol/L（35mg/dl）为降低。

这些指标的正常数值如下：

◆ 血清总胆固醇：3.36 ～ 5.18mmol/L（130 ～ 200mg/dl）。

◆ 血清甘油三酯：男性为0.45 ～ 1.81mmol/L（40 ～ 160mg/dl），女性为0.23 ～ 1.22mmol/L（20 ～ 108mg/dl）。◆ 血清高密度脂蛋白：0.9 ～ 2.19mmol/L（35 ～ 85mg/dl）。

◆ 血清低密度脂蛋白：≤ 3.12mmol/L（120mg/dl）。

◆ 血清高密度脂蛋白：0.9 ～ 2.19mmol/L（35 ～ 85mg/dl）。

◆ 血清低密度脂蛋白：≤ 3.12mmol/L（120mg/dl）。

◆ 载脂蛋白AⅠ：1.10 ～ 1.60g/L（110 ～ 160mg/dl）。

◆ 载脂蛋白B：0.69 ～ 0.99g/L（69 ～ 99mg/dl）。

载脂蛋白A 与B 的比值在正常情况下应高于1.30，高脂血症时A 与B 的比值往往降至1.0 以下。从上述可以看出，高脂血症主要是总胆固醇升高，而其主要成分是低密度脂蛋白，低密度脂蛋白又是与载脂蛋白B 相结合的，这就必然导致载脂蛋白A 与B 比值的下降。

2）高脂血症的分类

a、根据病因，高脂血症的分类有：

（1）原发性高脂血症：包括家族性高甘油三酯血症，家族性Ⅲ型高脂蛋白血症，家族性高胆固醇血症；家族性脂蛋白酶缺乏症；多脂蛋白型高脂血症；原因未明的原发性高脂蛋白血症：多基因高胆固醇血症；散发性高甘油三酯血症；家族性高α脂蛋白血症。

（2）继发性高脂血症：包括糖尿病高脂血症；甲状腺功能减低；急、慢性肾功衰竭；肾病综合症；药物性高脂血症。

b、根据血清总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的测定结果，高脂血症分为以下四种类型：

（1）高甘油三酯血症：约占20%血清甘油三酯含量增高超过1.70毫摩尔/升，而总胆固醇含量正常，即总胆固醇<5.72毫摩尔/升。

（2）高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高，超过5.72毫摩尔/升，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯＜1.70毫摩尔/升。

（3）低高密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-胆固醇）含量降低，<0.9毫摩尔/升。

（4）混合型高脂血症：血清总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.72毫摩尔/升，甘油三酯超过1.70毫摩尔/升。

治疗

1）药物治疗

以降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇为主的有他汀类和树脂类。以降低血清甘油三酯为主的药物有贝特类和烟酸类。血脂异常者往往伴有多种心血管危险因素。血脂水平和下降会使得心血管疾病的发生率和死亡率随着血清总胆固醇和LDL胆固醇水平的下降而降低。2016年发布了修订版的《中国成人血脂异常防治指南》和《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》提出：干预血脂异常的最终目的是预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），因低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是ASCVD已经明确的致病因素，通过降低LDL-C水平防控ASCVD危险。但在降低LDL-C之前，需要通过对人群进行危险分层并明确个体的ASCVD总体危险，做到有针对性、有目的性的降低LDL-C。

附表：血脂的危险分层

符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群：

极高危：ASCVD患者

高危：

（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC＜7.2mmol/L且年龄≥40岁

↓不符合者，评估10年ASCVD发病危险

1、无高血压：发病因素个数（0-1个），血清胆固醇水平分层（mmol/L）（1）3.1≤TC＜4.1（或）1.8≤LDL-C＜2.6， 低危（＜5%）（2）4.1≤TC＜5.2（或）2.6≤LDL-C＜3.4， 低危（＜5%）（3）5.2≤TC＜7.2（或）3.4≤LDL-C＜4.9， 低危（＜5%）

2、无高血压：发病因素个数（2个），血清胆固醇水平分层（mmol/L）（1）3.1≤TC＜4.1（或）1.8≤LDL-C＜2.6， 低危（＜5%）（2）4.1≤TC＜5.2（或）2.6≤LDL-C＜3.4， 低危（＜5%）（3）5.2≤TC＜7.2（或）3.4≤LDL-C＜4.9， 中危（5%-9%）

3、无高血压：发病因素个数（3个），血清胆固醇水平分层（mmol/L）（1）3.1≤TC＜4.1（或）1.8≤LDL-C＜2.6， 低危（＜5%）（2）4.1≤TC＜5.2（或）2.6≤LDL-C＜3.4， 中危（5%-9%）（3）5.2≤TC＜7.2（或）3.4≤LDL-C＜4.9， 中危（5%-9%）

4、有高血压：发病因素个数（0个），血清胆固醇水平分层（mmol/L）（1）3.1≤TC＜4.1（或）1.8≤LDL-C＜2.6， 低危（＜5%）（2）4.1≤TC＜5.2（或）2.6≤LDL-C＜3.4， 低危（＜5%）（3）5.2≤TC＜7.2（或）3.4≤LDL-C＜4.9， 低危（＜5%）

5、有高血压：发病因素个数（1个），血清胆固醇水平分层（mmol/L）（1）3.1≤TC＜4.1（或）1.8≤LDL-C＜2.6， 低危（＜5%）（2）4.1≤TC＜5.2（或）2.6≤LDL-C＜3.4， 中危（5%-9%）（3）5.2≤TC＜7.2（或）3.4≤LDL-C＜4.9， 中危（5%-9%）

6、有高血压：发病因素个数（2个），血清胆固醇水平分层（mmol/L）（1）3.1≤TC＜4.1（或）1.8≤LDL-C＜2.6， 中危（5%-9%）（2）4.1≤TC＜5.2（或）2.6≤LDL-C＜3.4， 高危（≥10%）（3）5.2≤TC＜7.2（或）3.4≤LDL-C＜4.9， 高危（≥10%）

7、有高血压：发病因素个数（3个），血清胆固醇水平分层（mmol/L）（1）3.1≤TC＜4.1（或）1.8≤LDL-C＜2.6，  高危（≥10%）（2）4.1≤TC＜5.2（或）2.6≤LDL-C＜3.4， 高危（≥10%）（3）5.2≤TC＜7.2（或）3.4≤LDL-C＜4.9， 高危（≥10%）

↓ASCVD 10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险

具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：

1、收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg

2、BMI≥28kg/m² 

3、非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl） 

4、吸烟 

5、 HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl） 

注：包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或者女性≥55岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。1mmHg=0.133kPa

根据危险程度分层后，根据不同ASCVD危险程度制定了的LDL-C目标值：建议极高危人群LDL-C＜1.8 mmol/L，高危人群LDL-C＜2.6 mmol/L，低、中危人群LDL-C＜3.4 mmol/L。对极高危和高危患者生活方式干预同时立即启动他汀类降脂药物进行调脂治疗。起始应使用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况适当调整剂量。极高危患者若LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C应至少减低50%。他汀类降脂药是我国血脂异常人群的常用药物。

附表：常用他汀类药物及降脂强度

高强度：（每日剂量可降低LDL-C≥50%）

阿托伐他汀40~80mg

瑞舒伐他汀20mg

中等强度：（每日剂量可降低LDL-C25%~50%）

阿托伐他汀10~20mg

瑞舒伐他汀5~10mg

氟伐他汀80mg

洛伐他汀40mg

匹伐他汀2~4mg

普伐他汀40mg

辛伐他汀20~40mg

血脂康1.2g

注：阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

用药时间：他汀可在任何时间段每天服用1次，但在晚上服用LDL-C降低幅度可稍有增加。另外他汀不耐受或LDL-C水平不达标者考虑联合使用非他汀类降脂药物（如依折麦布等），并注意观察降脂药物的治疗反应。总体来看，他汀对绝大多数患者的耐受性良好，但仍有少数患者在治疗过程中出现他汀相关不良反应，常发生的有肝功能异常和肌病。针对这两种不良反应，指南建议，在开始他汀治疗后4-8周复查肝功能，若无异常逐步调整为每6-12个月复查一次。当肝酶升高大于正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高时应减量或停药，但仍需每周复查肝功能直至正常。

2）控制理想体重许多流行病学资料显示，肥胖人群的平均血浆胆固醇和甘油三酯水平显著高于同龄的非肥胖者。除了体质指数（BMI）与血脂水平呈明显正相关外，身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切。一般来说，中心型肥胖者更容易发生高脂血症。肥胖者的体重减轻后，血脂紊乱亦可恢复正常。

3）运动锻炼体育运动不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗和葡萄糖耐量，而且还可减轻体重、降低血浆甘油三酯和胆固醇水平，升高高密度脂蛋白胆固醇水平。

4）戒烟吸烟可升高血浆胆固醇和甘油三酯水平，降低高密度脂蛋白胆固醇水平。停止吸烟1年，血浆高密度脂蛋白胆固醇可上升至不吸烟者的水平，冠心病的危险程度可降低50%，甚至接近于不吸烟者。

5）饮食治疗：通过控制饮食，可使血浆胆固醇水平降低5%～10%，同时有助于减肥。并使降脂药物发挥出最佳的效果。饮食结构可直接影响血脂水平的高低。血浆胆固醇水平易受饮食中胆固醇摄入量的影响，进食大量的饱和脂肪酸也可增加胆固醇的合成。通常，肉食、蛋及乳制品等食物（特别是蛋黄和动物内脏）中的胆固醇和饱和脂肪酸含量较多，应限量进食。食用油应以植物油为主，每人每天用量以25～30g为宜。家族性高胆固醇血症患者应严格限制食物中的胆固醇和脂肪酸摄入。

6）重度血脂异常的非药物治疗部分血脂异常的患者通过调整饮食和改善生活方式均可以达到比较理想的血脂调节效果，有极少数患者血脂水平非常高，多见于有基因遗传异常的患者,可以通过血浆净化治疗、外科治疗。基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常。

并发症

血脂异常者往往伴有多种心血管危险因素。血脂水平的下降会使得心血管疾病的发生率和死亡率随着血清总胆固醇和LDL胆固醇水平的下降而降低。高血脂的主要并发症是引起全身的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉、眼底动脉、肾动脉、颈动脉、脑动脉、下肢动脉、锁骨下动脉等动脉粥样硬化及斑块形成，严重的可导致血管狭窄及闭塞，引起相应器官的缺血，如冠心病、脑梗死、下肢动脉坏疽等。

饮食与护理

普及健康教育，提倡均衡饮食，避免高脂食物（动物的内脏、蟹黄、猪油、奶油、黄油、肥肉等），增加体力活动及体育运动，预防肥胖，避免不良生活习惯，并与肥胖症、糖尿病、心血管疾病等慢病防治工作的宣教相结合，以降低血脂异常的发病率，经积极的综合治疗，本病预后良好。

预防

期检测血脂，及早发现血脂异常并进行生活方式改善及必要的药物治疗，强化健康教育，适当运动，控制体重，戒烟。《中国居民膳食指南（2016）》推荐食物多样，建议每天平均吃12种以上、每周25种以上的食物。不同食物中的营养素及有益膳食成分的种类和含量不同。除母乳可以提供6个月龄内婴儿的全部营养外，没有任何一种食物可以满足人体所需的能量及全部营养素。每一种食物都有不同的营养特点。举个例子，苹果和鸡蛋，苹果富含多种维生素、苹果多酚，天然果胶，膳食纤维；鸡蛋富含优质蛋白质，微量元素和卵磷脂。这两者富含的营养素不同，给我们提供的营养素不同。我们需要把多种食物互相搭配，组成多样化的平衡膳食，营养成分相互补充，给人体提供所需足够的能量及全部营养素。食物多样，是平衡膳食模式的基本要求。【总体原则】每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。除了烹调油和调味品，平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上食物。【多种小份巧搭配】有粗有细、有荤有素、五颜六色、避免单一。【量化指标】谷类、薯类、杂豆类的食物品种数平均每天 3 种以上，每周 5 种以上；蔬菜、菌藻和水果类的食物品种数平均每天有 4 种以上，每周 10 种以上；鱼、蛋、禽肉、畜肉类的食物品种数平均每天 3 种以上，每周 5 种以上；奶、大豆、坚果类的食物品种数平均每天有 2 种，每周 5 种以上。一日三餐食物品种数：早餐至少摄入 4～5 个品种，午餐摄入 5～6 个食物品种；晚餐 4～5 个食物品种；加上零食 1～2 个品种。