疤痕

基本信息

疾病简介

疤痕又称瘢痕。

瘢痕分为：

1、萎缩性瘢痕；

2、肥厚性瘢痕；

3、瘢痕疙瘩三大类。

萎缩性瘢痕又细分：冰锥型、滚动型和箱车型瘢痕等亚型。

病因

在正常的伤口愈合过程包括

1、明显的局部炎症反应

2、新生血管形成

3、创伤边缘角质形成细胞

4、成纤维细胞活化

5、细胞外基质成分合成

6、上表皮化

7、真皮肉芽组织重塑8瘢痕替代组织。

当伤口愈合过程发生异常时就可以出现瘢痕。萎缩性瘢痕是由于真皮深层的破坏性炎症及随后的收缩可导致其凹陷萎缩。瘢痕疙瘩和增生性瘢痕是机体对真皮损伤的过度组织反应，局部成纤维细胞增殖和胶原过度产生。纤维生长超出初始损伤区域并侵及邻近正常皮肤，就形成瘢痕疙瘩(Keloid)又称“蟹足肿”。

症状

1、萎缩性瘢痕，是由真皮中胶原的破坏和丢失导致的，表现为皮肤凹陷。冰锥型瘢痕通常窄(<2mm)而深、边界清楚的瘢痕束可延伸至真皮深层或皮下组织。冰锥型瘢痕通常在上皮表面处宽，越向深处越窄。 滚动型瘢痕通常比冰锥型瘢痕更宽(4-5mm)更浅，在其他方面外观正常的皮肤上可产生一种波浪状外观。皮肤表面的高低起伏是由真皮与皮下组织的纤维附着。 箱车型瘢痕比冰锥型瘢痕的基底更宽，并不向深处逐渐变窄。这些圆形或椭圆形皮肤凹陷具有清晰的边缘，可浅(<0 5mm="">0.5mm)。

2、肥厚性瘢痕一种坚实、隆起的丘疹或斑块，肥厚性瘢痕不会超出原始创面的边缘。

3、瘢痕疙瘩也表现为一种坚实、隆起的丘疹或斑块，可超出原始创面的边缘。

检查

一、根据皮损的形态即可诊断瘢痕，并对瘢痕进行分类分型。瘢痕的体格检查中，需识别的关键特征包括：

1、瘢痕的类型(冰锥型、滚动型、箱车型、肥厚型或瘢痕疙瘩型；瘢痕的类型影响其对特定治疗的反应)

2、瘢痕的颜色(通过血管激光治疗可使红斑性痤疮瘢痕的外观改善)

3、瘢痕的深度(浅表操作对深瘢痕可能疗效甚微)

4、瘢痕的位置(前胸部瘢痕疙瘩容易复发)

二、在体格检查中，还应包括对可能增加某些特定治疗不良结局风险的特征进行评估。需识别的关键特征包括：

1、瘢痕的扩张性(注射性软组织填充剂不适合治疗冰锥型瘢痕)

2、瘢痕下的粘连(切除瘢痕或松解，如切除术或皮下分离术)7身体其他部位的瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕(提示形成瘢痕的风险增加)温哥华瘢痕量表(Vancouver Scar Scale, VSS)是临床研究中常用的一种评估瘢痕的客观方法，包含瘢痕的血管分布、色素沉着、柔软度和隆起高度。该量表并未考虑患者对瘢痕的知觉，以及瘙痒和疼痛等主观症状。

诊断与鉴别

对于诊断困难的皮损，必要时可以考虑病理活检协助诊断。萎缩性瘢痕病理检查可以发现真皮中胶原的破坏和丢失。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩都表现为胶原形成过多，并伴不同数量的成纤维细胞和肌成纤维细胞。在增生性瘢痕中，胶原纤维呈波浪形排列，朝向主要与上皮表面平行。还可查见含有肌成纤维细胞和垂直排列血管的结节状结构。相比之下，瘢痕疙瘩表现为细胞较少的特征性纤维组织区域，其含有增厚的玻璃样嗜酸性胶原纤维束。

治疗

临床医生应根据患者主诉和对治疗的预期，与患者一起设定治疗的目标例如：

1、减轻症状(如，疼痛、瘙痒) ；

2、缩小瘢痕体积；

3、松解粘连、改善功能； 

4、改善外观。瘢痕的方法按不同时期可分为2个阶段： 

一、初始治疗阶段：治疗瘢痕内存在的红斑脉冲染料激光(pulsed-dye laser, PDL)治疗是瘢痕红斑治疗的首选方法。脉冲染料激光治疗可通过针对皮肤血管内的含氧血红蛋白改善瘢痕中的红斑。 通常需3-4次或更多次治疗，每次治疗间隔约1个月。

二、瘢痕形成后的治疗选择

1、萎缩性瘢痕的治疗

（1）皮肤瘢痕化学重建(chemical reconstruction of skin scars, CROSS)技术；

（2）皮下分离术；

（3）环钻切除术和环钻抬高术；

（4）非剥脱性点阵激光换肤术、剥脱性点阵激光换肤术；

（5）化学剥脱术；

（6）皮肤磨削术；

（7）皮肤微针 ；

2、增生性瘢痕

（1）一线治疗方法包括硅胶片或压迫治疗。硅胶片应裁剪至适合瘢痕疙瘩的大小，并贴于瘢痕之上，胶带固定，每日使用12-24小时，连续2-6个月。硅胶片可以每日冲洗，每10-14日就更换。对于不可能敷贴硅胶片的身体区域，可使用硅凝胶替代。 如果条件允许且患者可以耐受，也可通过压力服、绷带或特殊部位专用装置予以压迫治疗，以替代硅胶片。压迫治疗每日应维持12-24小时，持续6-12个月。

 （2）二线疗法包括皮损内注射皮质类固醇、激光治疗和手术切除。皮损内注射曲安奈德10-40mg/mL时，可使用27G或30G的针，斜面朝上注入皮肤，直至观察到皮肤变白。临床医生可按需重复注射，间隔时间为3-4周。 脉冲染料激光疗法可能有助于减少持续发红。激光治疗也可能会改善瘢痕的柔软度和质地。 增生性瘢痕进行手术矫正，则应在瘢痕发生至少1年后再进行，从而留出时间让瘢痕自发消退。然而，对于引起外观毁损或严重功能损害的增生性瘢痕，可进行早期手术切除和整形重建。

 3、瘢痕疙瘩的治疗

（1）微小瘢痕疙瘩 ，在治疗微小的瘢痕疙瘩时(<0.5cm)，我们建议将皮损内注射皮质类固醇作为一线治疗。皮损内注射曲安奈德时，可使用27G或30G的针，斜面朝上注入皮肤，直至观察到皮肤变白。临床医生可重复注射，间隔时间为4周。硅胶片可作为辅助治疗方法。皮损内注射皮质类固醇非常疼痛，在进行局部麻醉时，可在注射之前利用局麻药膏局部封包。注射曲安奈德前予以表面冷冻治疗可通过产生水肿而有利于注射。 二线治疗包括：皮损内注射5-氟尿嘧啶(5-FU）联合皮质类固醇；接触性或皮损内冷冻治疗；激光治疗。基底小的瘢痕疙瘩可手术切除，并在术后采取皮损内注射皮质类固醇、冷冻疗法或压迫治疗等辅助治疗。

（2）较大的瘢痕疙瘩 — 对于较大的瘢痕疙瘩，皮损内注射曲安奈德是一线治疗，以控制瘙痒和疼痛、增加瘢痕柔软度，并减少其体积。临床医生可重复注射，间隔时间为3-4周，持续4-6个月。辅助治疗包括皮损内注射5-FU，以及接触性或皮损内冷冻治疗。 对于引起明显外观毁损的较大耳垂瘢痕疙瘩，初始治疗常为手术切除，并联合术后皮损内注射皮质类固醇、冷冻疗法、压迫治疗或放疗

并发症

应告知瘢痕疙瘩患者，所有治疗方法都有较高的复发风险，可能需要反复治疗或多种方法联用才能达到满意效果。 常见的并发症包括疼痛、肿胀、血肿、瘀斑、感染、出血、色素沉着、色素减退、瘢痕复发、放射性皮炎。

饮食与护理

治疗前停止烟酒等影响伤口愈合的行为。停止服用阿司匹林等可引起凝血功能障碍的药物。积极控制好血糖水平以免引起创面修复不良停用可能影响感染或修复不良风险的药物(糖皮质激素)。避免术后食用引起伤口油脂和汗液分泌的食物和饮食方式(辛辣食物、火锅)。避免剧烈运动，避免伤口牵拉摩擦，保持伤口洁净。

预防

1、使用硅凝胶或硅胶贴片预防瘢痕增生

2、必要时放射治疗预防瘢痕增生

3、创伤愈合早期保持创面湿润能促进完成上皮化的过程，加速创面愈合，能减少瘢痕形成。

4、减低创面的牵张力 –为限制愈合期间皮肤牵张，应使用保护性材料覆盖创面，包括胶带、绷带、服装或硅胶片。硅胶片可在完成再上皮化后敷于创面上，并维持至少1个月时间。

5、避免日晒，日晒会加重炎症后色素沉着。防晒措施包括使用胶带或粘性敷料覆盖瘢痕，或使用广谱防晒霜。