会阴裂伤

基本信息

疾病简介

　　会阴裂伤分为三度。其中I度、Ⅱ度会阴裂伤比较表浅，出血较少，经正确缝合后，大都愈合良好;会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁，引起大便及气体失禁。 　　发生原因多由于分娩过程处理不当，偶有外伤致成。在城市的大医院中也偶有发生。而现在由于新法接生的大力推行，接生员恰当地保护会阴，使会阴Ⅲ度裂伤的发生率大大降低。

病因

　　1、一般分娩：在观察产程中，正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况，以及防止急产，都是很重要的。当胎头就要通过阴道娩出时，阴道口及周围组织由于胎头持续下降而受到压迫，可见局部膨起变薄甚至发亮，此时，如不注意保护会阴，不但会阴可能撕裂，甚至还会一直撕裂到肛门。　　2、助娩：对枕后位而有出口狭窄的产妇进行产钳助娩时必须做大侧切，必要时还可做双侧切开，注意保护会阴。会阴正中切开，在操作熟练人的手中，有其优越性的一面;但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时，可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂，导致Ⅲ度裂伤，这一点是值得引起注意的。

症状

临床表现　　1、按会阴裂伤的程度可分为三度：　　(1)I度会阴裂伤指会阴部皮肤粘膜裂伤，包括阴唇、前庭粘膜破裂。　　(2)Ⅱ度会阴裂伤会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，但肛门括约肌是完整的。　　(3)Ⅲ度会阴裂伤发生在第二产程，在胎头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合。由于破裂程度不同，症状亦有轻重，如括约肌只有部分撕裂，则只当大便稀时不能控制，虚恭不能控制。在这种情况下患者尽量设法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛门括约肌，在腹压增高时不致使大便突然溢出，但自主管制大便反应不仅依靠括约肌，还要依靠提肛肌。严重者即使干燥大便也不能自控，外阴经常被大便污染。　　检查时可见会阴部消失，阴道和直肠的末端相通。肛门后面皮肤呈放射状皱纹，括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。肛查时嘱患者向内缩试验其括约肌的管制功能。如直肠有发生撕裂，直肠粘膜呈红色，向外翻出。　　2、根据裂伤原因分类：　　(1)分娩时撕裂 在第二产程，在胎头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感，这是会阴Ⅲ度裂伤的发生。分娩后如果即时发现Ⅲ度裂伤而缝合，伤口愈合一般良好。　　(2)陈旧性裂伤 会阴Ⅲ陈旧性裂伤是分娩的严重并发症，由于没有及时予以缝合，伤口不能按原来的解剖结构愈合，导致疤痕形成，不能自主地控制排气和排便。在检查时一指伸入肛门，嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩，这时肛指不感到有括约肌的收缩感，并由于撕裂肌肉断端回缩，在肛门侧方可见到小凹陷，在撕裂处可找到环形的肌肉断端。

检查

　　检查时可见会阴部消失，阴道和直肠的末端相通，肛门后面皮肤呈放射状皱纹，括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷，肛查时嘱患者向内缩，可试验其括约肌的管制功能，如直肠也有撕裂，直肠粘膜呈红色，向外翻出。　　阴道镜检查，在可疑部位进行定位活检，以提高宫颈疾病的确诊率。

诊断与鉴别

　　诊断　　（一）分娩时撕裂 会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在胎头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感，分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合，伤口愈合一般良好。　　（二）陈旧性裂伤 在检查时一指伸入肛门，嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩，这时肛指不感到有括约肌的收缩感，并由于撕裂肌肉断端回缩，在肛门侧方可见到小凹陷，在撕裂处可找到环形的肌肉断端。　　鉴别诊断　　①神经障碍和损伤：排便是在内脏植物神经和大脑中枢神经支配下的反射活动，这些神经发生了功能障碍或损伤，会引起排便失禁，如中风，休克，惊吓之后，都可出现暂时性大便失禁;若胸，腰，骶椎断压损伤脊髓或脊神经，可造成截瘫，而引起大便失禁;此外，直肠靠近肛门处粘膜切除后，直肠壁内感受神经缺损，智力发育不全等均可造成大便失禁。　　②肌肉功能障碍和受损：肛门的松缩和排便功能，是受神经支配内外括约肌和肛提肌来维持的，这些肌肉松弛，张力降低，或被切断，切除，或形成大面积瘢痕，都会引起肛门失禁，若直肠脱垂，痔疮，息肉脱出引起的肌肉松弛，张力降低也会引起肛门失禁，老年人或患有某些疾病也可引起肌肉萎缩性肛门失禁，肛门直肠脓肿，肛瘘，直肠癌等手术切断或切除括约肌也可引起肛门失禁，烧伤，烫伤，化学药品腐蚀也可引起大面积瘢痕的肛门失禁，久泻和肛管直肠癌也可引起肛门失禁。

治疗

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西医治疗
　　手术治疗：　　1、分娩时撕裂修补术　　分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法。修补时间：应在胎盘娩出后，在患者的一般情况允许下立即进行;否则，修补也可推迟12—24小时。　　1.术时要点　　(1)新鲜的伤口无疤痕组织，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必须认清层次。　　(2)因术前无肠道准备，伤口容易感染。修补直肠前壁时，第一层不得穿过直肠粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最主要的是第一针的缝合，如看不清，可将一指放在直肠内做指示。　　(3)括约肌力量强，可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合，由内向外缝合，便于操作。　　(4)缝合阴道壁以前，用生理盐水冲洗伤口，在伤口周围可注射抗生素，以减少感染的机会。　　2.术后处理 分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同：　　(1)药物处理　　①如患者系由外院转来，在外面的操作情况不明，应首先肌肉注射破伤风抗毒素(TAT)，1500单位;　　②每日口服链霉素1.0克，连服5天消毒肠道;　　③口服复方樟脑酊2毫升，每日3次，共3天，以防止术后三日内排大便;　　④如第五天仍不大便，可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠，灌肠必须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口;　　(2)一般处理 ①术后卧床，无渣饮食，保留导尿管(接消毒瓶)5天，以避免伤口污染;第5～7天伤口拆线　　二、陈旧性裂伤修补术：　　手术修补是其主要治疗方法。修补时间应在产后6个月或距第1次手术后6个月，待局部炎症完全消退，应在月经干净3天后进行。　　术前作肠道准备并用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，清洁局部。　　术后持续导尿2~3天，每日用5%活力碘擦洗外阴两次，保持局部清洁。进无渣半流质饮食4~5天，并口服5%阿片酊10ml，每日3次，共5天，达到不排大便的目的，以利伤口愈合的目的。而且术后5~6天口服蓖麻油30ml，软化大便，利于排出。　　常用的手术修补方法有二种：1.分层法;2.粘膜瓣法。　　(1)分层法 分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。手术步骤如下：　　①外阴有阴道消毒：用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道，用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。切开阴道壁前，可再用75%酒精消毒。　　②暴露手术野：铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。　　③切口：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口，旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方，修剪去剩余的疤痕组织。　　④分离阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面，钝头朝前方，边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指，向上并向两侧剥离，尽量游离直肠。游离面广，则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合。　　修补直肠前壁：第一针最重要，应缝在伤口顶端以上，第二针在顶端处，间断缝合，二针之间相隔约1/2厘米。第一层用铬制00号肠线间断缝合，不穿过粘膜。第二层用连续伦勃氏缝法，开始在第一层第一针的上方，增强并埋藏第一层。最好能再缝第三层，包括一些肌纤维和结缔组织，将第二层翻进去，并将直肠推向后方。　　寻找肛门括约肌断端，缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先，以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙;再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端。将两侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛指有无被缩紧的感觉。括约肌用2—3针中号丝线缝合。　　(2)粘膜瓣法 此法不需缝合直肠壁，感染机会较少，其优点：如直肠缺损较宽，疤痕多，用分层法缝合张力大，影响伤口愈合，适用于直肠壁裂口较短的病例。如裂口长，为了遮盖裂口，翻下来的粘膜瓣亦需较长，则恐其远端的血液循环不够。步骤如下：　　①消毒外阴。　　②暴露手术野。　　③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣)在阴道后壁做倒置V字切口，形状如“半圆形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方。以左手食指伸入阴道，大指在阴道内，用组织钳向外牵引阴道粘膜，以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁，直至裂口的末端以上，避免粘膜瓣过薄或穿孔。此步操作必须小心谨慎，如粘膜中部穿孔则前功尽弃，只能再改用分层法。　　寻找并缝合肛门括约肌，缝合提肛肌等。以下步骤同分层法。　　　手术完了后，过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样。此时不宜将粘膜剪短，但可将粗糙面对合，术后粘膜可以回缩。偶有术后患者感到突出物不适，可在局部麻醉下切除。在近绝经期或绝经后妇女，可于术前一周开始给一少量雌激系，以改善阴道血液循环，使上皮生长，促进愈合。

治疗用药
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并发症

　　最常见的并发症是会阴部、骶尾部皮肤炎症及压力性所引起的缺血坏死性皮肤损害等。　　而粪便的刺激,使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物的侵蚀状态,易发生皮肤红肿、溃烂,皮肤破溃感染不但可深及肌层或破溃延伸至阴囊、阴唇、腹股沟等;而且污染尿道口、阴道口引起逆行感染,不仅加重了病人的痛苦,亦给临床护理工作带来困难。　　严重者破裂可伸展到直肠壁，导致直肠受损。

饮食与护理

　　会阴裂伤患者饮食宜忌　　　　1、多摄取高纤食物，以避免便秘。如果妇女产后便秘，在解便时太过用力容易造成伤口再度裂伤。 　　　　2、养成规律的排便习惯。 　　　　3、多补充水分，每天喝足2000cc。 　　　　4、不宜滋补过量。一般女性分娩后，为了补充营养和让奶汁分泌充足，都特别重视产后的滋补，常是天天不离鸡，餐餐有鱼肉。其实这样不仅浪费钱财，还可引起麻烦，因为滋补过量可引起肥胖，肥胖会使体内糖和脂肪代谢失调而引起各种疾病。如果产妇营养太丰富，必然使奶汁的脂肪含量增多，若婴儿胃肠能吸收，也容易造成肥胖，并易患扁平足;若婴儿胃肠消化功能较差，不能充分吸收，则会出现脂肪泻，若是长期慢性腹泻，就会造成营养不良。　　5、不宜马上禁食。通常女性产后体重增加，许多人为了恢复苗条的身材，会马上节食，这样做其实有很大危害，一方面不仅有损身体，另一方面对母乳喂养十分不利。女性产后体重增加，主要为水分和脂肪，若给宝宝授乳，必然要消耗体内的大量水分和脂肪，所以产妇不仅不能节食，还要多吃营养丰富的食物，每天必须保证2800千卡的热量摄入。 　　　　6、不宜久喝红糖水.产后适量喝红糖水，对产妇喝婴儿都有好处。因产妇分娩时，精力和体力消耗非常大，加之又失血，产后还要给婴儿哺乳，需要碳水化合物和大量的铁质。红糖不仅能补血，而且能提供热量，是我国传统的滋补佳品。但红糖水也不是喝得越多越好，久喝红糖水对子宫复原不利。在产后10天，恶露逐渐减少，子宫收缩也恢复正常，如喝红糖水时间过长，会使恶露血量增多，造成产妇继续失血，可能引起起贫血。产后喝红糖水的时间，以7-10天为宜。　　7、不宜多喝浓汤。产妇产后多喝高脂肪浓汤，不但影响食欲，还使人体发胖，体态变型，并且使乳汁中的脂肪含量过高，致使新生的宝宝不能耐受和吸收而引起腹泻。产妇适意喝脂肪适量的清汤，如蛋花汤、鲜鱼汤等。 8、不宜吃辛辣温燥食物。辛辣温燥食物可使产妇内生热，产妇因此上火，出现口舌生疮，大便秘结及痔疮等。给宝宝授乳的妈妈有内热，能够通过乳汁影响婴儿，使宝宝体内也生热。因此，产妇饮食宜清淡温和，特别在产后5-7天之内，应以米粥、软饭、面条、蛋汤等为主，不要吃大蒜、辣椒、韭菜等，更不要饮酒。

忌吃


护理
　　如阴道分泌物多，有臭味，表示阴道伤口有感染，可用热0.4‰高锰酸钾冲洗阴道。一般术后7天即可行高锰酸钾热坐浴，以利伤口愈合。保持伤口清洁，用会阴酒精纱布垫，保留导尿管5日，大便后伤口用酒精擦洗。保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

注意事项

预防

　　针对致病因素，作好预防工作，多可明显降低患病率，预防工作如下：　　①做好计划生育，多胎多产不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂。　　②产后即刻修补会阴撕裂，避免伤口感染，影响愈合。　　③第一胎会阴紧，先露部长久停留在会阴部，为了避免粘膜下肌肉撕裂或压迫坏死，应进行会阴切开术。　　④产褥期体育疗法，一般在分娩后第二天即可开始活动，使小骨盆的血液循环好转，改善局部肌肉张力，加强全身健康，并注意避免重体力劳动或持续性咳嗽。