盆腔炎

基本信息

疾病简介

1、盆腔炎是妇女盆腔炎性疾病的通俗说法，通常特指女性上生殖道的急性感染性疾病；因解剖结构差异等原因，男性罹患盆腔感染的机会极少。盆腔炎是妇女的常见病、多发病，属最常见的妇女感染性疾病。盆腔炎所波及的女性器官组织主要包括子宫、输卵管、卵巢，以及盆腔腹膜，而以输卵管炎最为常见。盆腔炎性疾病多发生于性活跃期，而初潮前、绝经后和无性生活的妇女很少发病，其原因为，性生活、月经等可以降低女性生殖道的自然防御机能。

2、盆腔炎常见的症状为下腹疼痛，如未能得到及时、有效的治疗，有时会导致结缔组织增生、粘连、积水、瘢痕等长期病变，形成盆腔炎性疾病后遗症，也就是俗称的“慢性盆腔炎”，常常成为宫外孕、不孕症的原因。

病因

盆腔炎的发生是由于致病菌侵入女性上生殖道或条件致病菌在致病环境下，引起子宫、输卵管、卵巢、盆腔结缔组织发生炎症反应的病理过程。

1、病原体：导致盆腔感染的病原体，可以有外源性和内源性两个常见的途径。

（1）外源性病原体常见的有沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、人型支原体、生殖支原体以及解脲支原体。

（2）内源性病原体属于原来已经寄居阴道内的微生物群，包括革兰氏阴（阳）性需氧菌及兼性厌氧菌、专性厌氧菌、支原体和假丝酵母菌；引起感染的主要病原体有大肠埃希菌、脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌等。

（3）临床上，盆腔炎通常以内源性及外源性、需氧菌及厌氧菌混合感染多见。厌氧菌感染易形成脓肿与感染性血栓静脉炎，脓液表现为粪臭味并有气泡。

（4）导致盆腔炎的病原体具有一定的地域性、民族性，在不同国家、民族、地区会有所不同，近年来随着全球化大潮呈现出一定的趋同趋势。

2、感染途径：分为四种：即沿生殖道粘膜上行蔓延，下生殖道创伤引起淋巴途径扩散，经血循环传播，以及直接蔓延。

（1）沿生殖道粘膜上行蔓延：

沿生殖道粘膜上行途径感染的病原体沿宫颈粘膜、子宫内膜、输卵管粘膜，蔓延至卵巢及盆腹腔，是非孕产期盆腔炎性疾病的主要感染途径；常见病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等。

（2）经淋巴系统途径扩散：

经淋巴系统途径扩散的病原体系经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其它部分，常常是产褥感染、流产后感染及阴道、宫腔手术操作后感染的主要感染途径；常见病原体为链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌。经淋巴途径引起的产褥感染和血液途径传播引起的盆腔结核，均有其自身的特点与转归，通常不适合于本章节的有关治疗、预后等。

（3）经血循环传播途径播散：

经血循环传播途径播散的病原体，往往是人体其它组织器官感染后，经血循环感染生殖器官；最常见的是结核菌。

（4）直接蔓延：

腹腔其他脏器感染后，可直接波及到内生殖系统的组织器官，引起炎性改变。

3、女性生殖道防御机能与发病诱因

（1）女性生殖道的解剖、生理、化学生物及免疫学特点形成比较完善的自然防御功能，以抵御感染的发生。

（2）在生理情况下两侧大阴唇自然合拢、阴道口闭合、阴道壁贴紧、宫颈内口紧闭并形成粘液栓均一定程度的起到了机械性的防御外来病原体入侵的作用。阴道分布的正常菌群，尤其是乳杆菌对其它病原菌的抑制作用；宫颈和输卵管粘液内的乳铁蛋白和溶菌酶等因素从不同层面起到了化学生物防御功能。而子宫内膜的周期性剥脱，输卵管的逆向蠕动，也具有对进入宫腔内少量病原体抵御的特殊功能。另外，生殖道粘膜如宫颈和子宫聚集有不同数量淋巴组织及散在淋巴细胞，包括T细胞、B细胞，还有中性粒细胞、巨噬细胞、补体、细胞因子，均在局部发挥着重要的免疫功能。因此，当女性生殖系统自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能降低、内分泌发生变化或外源性病原体侵入，均可能导致盆腔炎症的发生。

（3）临床上，导致机体防御机能下降的因素主要有：性活动，尤其是不洁性生活；下生殖道感染；阴道、宫腔手术，尤其是无菌消毒不彻底；产伤，其它生殖系统及邻近组织器官损伤；性卫生不良，使用不洁卫生垫，不必要、多频次的阴道冲洗等等。

症状

1、症状：

可因炎症波及范围大小及病理变化严重程度而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻微。

2、常见症状：

（1）为下腹痛，有时伴有阴道分泌物增多。腹痛为持续性，活动或性交后加重。

（2）可出现发热，严重的甚至出现高热，以及寒战、头痛等伴随症状。

（3）腹膜炎明显时，可引起腹胀、腹泻等症状。

（4）如有脓肿形成，可有相应的局部压迫刺激症状。如压迫膀胱引起尿频、尿痛、尿急，甚至排尿困难；包块位于子宫后方，尤其波及腹膜外组织时，可致腹泻、里急后重感和排便困难。

（5）病变未能有效控制，可进一步向远程播散，并引起相应症状。如肝脓肿导致右上腹疼痛。

3、体征 

（1）患者体征差异较大，轻者无明显异常发现；出现异常体征往往也会因部位不同，炎症轻重不同呈现多样性，缺乏特异性征象。

（2）根据轻重程度，可以在妇科检查时发现相应改变。可见宫颈充血、水肿，举痛、摆痛，若宫颈口流出脓性分泌物，标志宫颈管粘膜或宫腔有急性炎症；子宫肌炎或宫腔积脓等波及宫体时，可至宫体增大，有压痛；炎症渗出导致后穹隆积液、积脓时，后穹窿可变的饱满、有触痛；若为输卵管、卵巢的单纯性炎症，可于患侧触及条状或片状肿胀增厚区、边界不清，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗、压痛明显；若有盆腔脓肿形成可扪及相应部位的肿块，有波动感。

（3）病变播散至腹腔等其它部分，会出现相应体征，如肝周围炎症，可出现右上腹疼痛等。炎症进一步扩散，可以引起全身改变，呈急性病容，体温升高，心率加快，甚至出现腹胀，肠鸣音减弱或消失等。

检查

血常规、阴道分泌物湿片、红细胞沉降率、C-反应蛋白、宫颈病原学检查、子宫内膜活检，以及超声、核磁共振、CT等影像学检查可以协助明确诊断。

诊断与鉴别

1、诊断

（1）根据病史、症状、体征及实验室检查可做出初步诊断，但准确性不高（与腹腔镜相比，阳性预测值为65％～90％）。目前既无特异病史、体征，也尚无敏感性、特异性兼备的实验室检查指标。2010年美国疾病控制中心（CDC）推荐的盆腔炎性疾病的诊断标准（见下表），是迄今为止比较规范的临床诊断参考。

   （2）表：盆腔炎性疾病的诊断标准（美国CDC诊断标准2010年）

最低标准（minimum criteria）

宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛

附加标准（additional criteria）体温超过38.3℃（口表）

宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物

阴道分泌物湿片出现大量白细胞

红细胞沉降率升高血c-反应蛋白升高

实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性

特异标准(specific criteria)

子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎

阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象

（3）最低诊断标准提示在性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群，若出下腹痛,并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可考虑按照盆腔炎给与经验治疗。

（4）附加标准可增加诊断的特异性，多数盆腔炎性疾病患者有宫颈粘液脓性分泌物，或阴道分泌物0.9％氯化钠溶液湿片中见到大量白细胞；若宫颈分泌物正常并且阴道分泌物镜下见不到白细胞，盆腔炎性疾病的诊断需慎重，应考虑其他引起腹痛的疾病。

（5）特异标准基本可诊断盆腔炎性疾病，但由于除B型超声检查外，均为有创检查或费用较高，特异标准仅适用于一些特别必要的病例。

（6）明确盆腔炎性疾病的诊断后，尚需进一步明确病原体，用以指导临床治疗。

（7）宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及核酸扩增检测病原体，虽不如通过腹腔镜或剖腹探查直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏准确，但对临床明确病原体有帮助，且简便易行。宫颈、阴道涂片均可作革兰氏染色，若找到淋病奈瑟菌、金黄色葡萄球菌等致病菌可以明确病原，如未发现特定病原体也可以根据细菌形态做初步判断，为及时选用抗生素提供线索；分泌物以及血培养阳性率高，而且可以进一步做药敏试验，有条件时提倡实施。

2、鉴别诊断 

盆腔炎性疾病应与急性阑尾炎、输卵管妊娠、黄体破裂、卵巢肿物蒂扭转等急症相鉴别。

治疗

1、主要采用及时有效的抗生素治疗，同时辅助适度休息、合理饮食，有手术指征时选择恰当的术式实施手术，避免炎症进一步扩散。

2、抗生素治疗可抑制和杀灭病原体，改善症状及体征，绝大多数病例可以彻底治愈，进而避免后遗症的发生。研究表明，在盆腔炎性疾病诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症的发生。

3、盆腔炎的抗生素治疗，原则上可以概括为：经验性与广谱、及时性及个体化。虽然采用药敏试验选用抗生素是最为合理的方案，但由于获得病原体实验室检查结果需要一定时间，为保障治疗的及时性，在临床上往往在第一时间首先根据经验选择抗生素。另一方面，由于盆腔炎性疾病的病原体多为外源性与内源性、需氧菌与厌氧菌、革兰阴性与革兰阳性菌的混合感染，故在经验性治疗阶段选择涵盖以上病原体的广谱抗生素，或者联合用药是合理的。待实验室结果回报，尤其是药物敏感试验，即应根据这些指标分析、调整抗生素药物，做到有针对性的个体化治疗。具体用药的方案也应该结合医院的条件、病人的承受能力、药物有效性及性价比等综合考虑。

4、医师选用治疗方案时,可参阅如下抗菌药物特点确定具体用药（仅供医师参考，患者请在医生的指导下用药） : 

（1）青霉素类 对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌抗菌作用较强，对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用，但容易产生耐药。

（2）头孢菌素类 第一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强，对革兰阴性杆菌虽有抗菌作用，但对其β-内酰胺酶的抵抗力较弱，革兰阴性菌较易耐药；第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强，但对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或稍低；第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素，对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更强，可用于对第二代头孢菌素耐药的革兰阴性菌。此外，某些药物如头孢噻肟钠、头孢替坦对厌氧菌有效。但第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素近似或较弱。

（3）氨基糖苷类 抗菌谱为革兰阴性杆菌。

（4）大环内酯类 敏感细菌主要为革兰阳性球菌及支原体、衣原体。

（5）四环素类 主要用于衣原体、支原体及立克次体的感染。

（6）喹诺酮类 对革兰阳性菌及革兰阴性菌作用较强，但无抗厌氧菌作用。

（7）硝咪唑类 主要用于厌氧菌感染。

（8）其它抗生素 常用的有克林霉素及林可霉素等，抗厌氧菌作用强。

5、根据上述原则，可对病人实施门诊或住院治疗。（1）轻症病人若一般状况好，能耐受口服抗生素，并具备随访条件，可在门诊给予抗生素治疗。目前临床常采用头孢曲松钠、头孢西丁钠、丙磺舒、多西环素、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、甲硝唑等静脉或联合口服治疗，病情轻微的也可仅采用口服治疗，并注意观察疾病转归，及时调整方案。（2）若患者一般情况差，病情严重，伴有发热；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或诊断不清，需要进一步明确诊断的均应住院给予抗生素药物治疗为主的综合治疗。

支持疗法：

卧床休息，半卧位有利于炎性渗出液及脓液积聚于直肠子宫凹陷而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高热及时降温治疗。尽量避免不必要的妇科检查以免促使炎症扩散，有腹胀、排气排便障碍可考虑胃肠减压等对症措施。

抗生素治疗：

给药途径主要采用静脉滴注。目前临床常用的抗菌药物有：头孢西丁钠、头孢替坦二钠、加多西环素、头孢呋辛钠、头孢唑肟钠、头孢曲松钠、头孢噻肟钠、阿奇霉素、庆大霉素、克林霉素、四环素类、喹诺酮类等，常采用2种以上的药物静脉或口服联合治疗，脓肿等较重病例加用克林霉素或甲硝唑对抗厌氧菌。

（3）临床症状改善24小时以上可考虑转为口服药物治疗。目前由于耐喹诺酮类药物淋病奈瑟菌株的出现，喹诺酮类药物不作为盆腔炎性疾病的首选药物。若存在以下因素：淋病奈瑟菌地区流行和个人危险因素低，头孢菌素不能应用（对头孢菌素类药物过敏）等，可考虑应用喹诺酮类药物，但在开始治疗前，必须进行检测排除淋病奈瑟菌感染。

6、以下常用抗生素方案仅供专业人士参考（患者请到医院在医生的指导下用药）：

（1）头孢曲松钠250mg，单次肌内注射，或头孢西丁钠2g，单次肌内注射，同时口服丙磺舒1g。巩固治疗阶段改为多西环素100mg，每日2次，连用14日，可同时口服甲硝唑400mg，每日2次，连用14日。常用于轻症。

（2）其他第三代头孢菌素与多西环素、甲硝唑合用。常用于轻症。

（3）氧氟沙星400mg，口服，每日2次，或左氧氟沙星500mg，每日1次，同时加服甲硝唑400mg，每日2-3次，连用14日。常用于轻症。

（4）莫西沙星400mg，每日1次，连用14日。常用于轻症。

（5）第二三代头孢菌素类药物：如头孢西丁钠2g，静脉滴注，每6小时1次；或头孢替坦二钠2g，静脉滴注每12小时1次。加多西环素100mg，每12小时1次，静脉或口服头孢菌素类，如头孢呋辛钠、头孢唑肟钠、头孢曲松钠、头孢噻肟钠也可选用。临床症状改善24小时以上转为口服药物治疗，多西环素100mg，每12小时1次，连用14日。对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代，每次500mg，每日1次，连用3日。对输卵管卵巢脓肿的患者，可加用克林霉素或甲硝唑，从而更有效地对抗厌氧菌。常用于重症。

（6）克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案： 900mg，每8小时1次，静脉滴注；庆大霉素先给予负荷量（2mg/kg），然后给予维持量（1.5mg/kg）,每8小时1次，静脉滴注。临床症状、体征改善后继续静脉应用24～48小时，克林霉素改为口服，每次450mg，每日4次，连用14日；或多西环素100mg，口服，每12小时1次，连服14日。常用于重症。

（7）青霉素类与四环素类药物联合方案：氨苄西林/舒巴坦3g，静脉滴注，每6小时1次，加多西环素100mg，每日2次，连服14日。常用于重症。

（8）喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：氧氟沙星400mg，静脉滴注，每12小时1次；或左氧氟沙星100mg，静脉滴注，每日1次加甲硝唑500mg，静脉滴注，每8小时1次。可选方案莫西沙星400mg，静脉滴注，每24小时1次。常用于重症。

3、手术治疗：主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指征有：

（1）药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。 

（2）脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化，应考虑手术切除，以免日后再次急性发作。

（3）脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时手术探查。

（4）手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻尤其是育龄妇女应尽量保留卵巢，以采用保守性手术为主；年龄大（围绝经期或50岁以上）、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术；对极度衰弱的危重患者，手术范围须按具体情况决定，需重点考虑病人的耐受程度，优先解决病灶脓液的充分引流。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开引流。超声或CT引导下采用穿刺引流技术，对输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿，可避免较大手术创面，也可以获得充分的引流，达到较好的治疗效果。

4、中药治疗

采用活血化瘀、清热解毒药物，例如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸或紫血丹等也具有一定疗效，可用于辅助治疗。

并发症

治疗不及时、控制不力的病例可能导致菌血症及脓毒血症，也可引起肠间脓肿、肝周脓肿，甚至肝脓肿等。由于医疗条件的改善，目前这些情况都比较少见。

饮食与护理

1、饮食 

宜食清淡易消化食品，适当补充蛋白质及维生素，应充分考虑发热等消耗，补充热量及蛋白。急性盆腔炎高热患者应多饮水，给予半流质饮食，如米汤、藕粉、葡萄汁、苹果汁、酸梅汤等。禁食生冷之物如冷饮、冰镇瓜果等。忌食辛辣温热、肥腻、刺激性食物如辣椒等。忌酒限烟。

2、护理 

发热出汗时，要注意保暖，保持身体的干燥，汗出后及时更换衣裤；保持外阴清洁；避免空调等风流直吹。要注意观察白带的量、质、色、味。尽量避免各种不必要检查以免引起炎症扩散。盆腔炎期间避免性生活，待疾病痊愈，通常恢复后第一次月经来潮后为宜。

预防

1、注意个人及性生活卫生，减少性传播疾病。保持会阴部清洁、干燥，外阴清洗宜用清水，做到专人专盆，杜绝不必要的阴道冲洗。月经期、人流术及上、取环等外阴阴道手术后，一定要禁止性生活，禁止游泳、盆浴，勤换卫生巾。对高危病原体易感妇女筛查和治疗可减少盆腔炎性疾病发生率。

2、及时治疗下生殖道感染。

3、公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识及预防感染的重要性。

4、严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染。

5、积极治疗邻近器官的炎症病变，防止炎症蔓延至盆腔器官。

6、及时治愈盆腔炎防止盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of PID）的发生，一旦由此导致组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成等病变，更应注意避免过劳、受凉等诱因，减少反复发作的频度。急性发作时，要尽早有效的治疗，恢复后期也可以采用理疗、中医中药等综合治疗。输卵管积水等可采用手术治疗。