子宫腺肌症

基本信息

疾病简介

子宫腺肌症是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起，好发于30-50岁经产妇，约15%合并内异症，约50%合并子宫肌瘤。对尸体解剖和疾病切除的子宫做连续性切片发现，10%-47%子宫肌层中含有子宫内膜组织，但35%无临床症状。子宫腺疾症与子宫内膜异位症病因不同，但均受到雌激素的调节。

病因

一般认为，子宫腺肌症是由子宫肌底层子宫内膜侵入基层生长所致，病理提示部分子宫肌层中的内膜病灶与子宫内膜直接相通。多次妊娠、分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，可能与子宫腺肌症的发病密切相关。子宫内膜的基底层缺乏黏膜下层，内膜直接与肌层接触，缺乏黏膜下层的保护作用，在解剖学上使子宫内膜易于侵入肌层。由于腺肌症常合并子宫肌瘤与子宫内膜增生，提示高水平的雌孕激素，可能是促进内膜向肌层生长的原因之一。雌激素和（或）孕激素加泌乳素或许是子宫腺肌症所必需的，溴隐亭可以阻断子宫腺肌症的发生。有学者认为发病为局部“干细胞”化生为子宫内膜样组织引起。此外也有学者认为，此病与遗传相关。

症状

35%的子宫腺肌症患者无典型症状。子宫腺肌症的主要症状是月经改变及进行性痛经。

1、月经改变：月经过多发生率40-50%，连续数个月经周期中月经期出血量多，一般大于80ml，并影响女性的身体、心理、社会和经济方面的生活质量。患者也经常发生经期延长。月经改变与子宫内膜面积增加，子宫肌层纤维增生，以及病变使子宫肌层收缩不良，子宫内膜增生因素有关。

2、痛经：发病率15-30%，呈进行性加重，疼痛部位一般为下腹正中，常于经前一周开始，并延续到经后。

检查

主要通过病史、妇检子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬、压痛，经期压痛明显。影像学检查有一定的帮助，如B型超声、核磁共振MRI、CT检查。MRI是目前国内外公认的诊断子宫腺肌症的可靠的影像学的非创伤性的办法。经阴道三维能量图可提高诊断率。超声引导下穿刺活检对子宫腺肌症有确诊价值。宫腔镜与腹腔镜可有助于协助诊断。血液生化方面，子宫腺肌症患者CA125可明显升高，常大于35u/ml，阳性率达到80%，其水平与子宫大小呈正相关。

诊断与鉴别

诊断：子宫腺肌症的确诊取决于术后的病理学检查。分型有两种，

1、按照范围：弥漫型：后壁更多见；局灶型：子宫腺肌瘤。

2、按照子宫解剖关系：粘膜下：子宫腺肌瘤样息肉；肌壁间子宫腺肌症；浆膜下或腹膜下。

鉴别诊断：子宫肌瘤 一般有月经改变如经量增多、经期延长等；白带增多；尿频、尿急的膀胱压迫症状或便秘、下腹坠胀不适的直肠压迫症状；妇检：子宫增大，表面可凹凸不平。B型超声或MRI有助于鉴别诊断子宫腺肌瘤与子宫肌瘤，但有时两者可并存。妊娠子宫 有停经史、早孕反应，子宫随停经月份相应的增大变软，可通过血HCG、B超诊断。子宫肉瘤 好发在老年女性，生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血，B超及MRI有助于鉴别，确诊需要通过病理检查。子宫内膜癌 以绝经后阴道流血为主要症状，好发在老年女性，子宫均匀增大或者正常，质软，刮宫与宫腔镜有助于诊断。

治疗

子宫腺肌症的治疗，目前无根治性的药物，手术是主要的治疗手段。治疗的方法选择，应结合患者的症状、年龄、和生育要求综合考虑。

一、手术治疗 根据手术的广度，可以分为

1、根治性手术：全子宫切除，此手术方式疗效最肯定，创伤最大。可经过阴道、腹部或腹腔镜进行切除。

2、保守性手术（适用于子宫腺肌瘤或局灶性子宫腺肌症、年轻、要求保留生育功能者）：子宫次全切除术（由于子宫腺肌症常常合并其他妇科疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、宫颈良性病变及少见的子宫恶性肿瘤等，因此，是否保留宫颈应在术前进行充分地评估，根据检查结果决定宫颈的去留。）、腺肌症病灶切除术（容易复发，或发生不良妊娠如流产、早产或子宫破裂）、子宫神经阻断术（能明显改善痛经、非经期盆腔痛或性交痛的症状）、子宫内膜挖除术（适用于子宫腺肌症合并月经过多；子宫体积小于妊娠8周；痛经缓解率77.8%，22.2%减轻；手术后放置曼月乐可减少再干预率）

。除以上手术，还有：子宫动脉栓塞（TAE）（月经血量减少约50%，痛经缓解率约90%）、高强度聚焦超声。根据病灶的位置，手术可分为：

1、粘膜下子宫腺肌瘤，可采取宫腔镜肿瘤切除或内膜切除，术后放置曼月乐；

2、肌壁间子宫腺肌瘤，可采取腹腔镜或经腹病灶挖除或子宫切除；

3、浆膜下子宫腺肌瘤，可采取腹腔镜或经腹手术切除病灶；

4、直肠阴道膈结节，可敬腹腔镜或经阴道手术切除。

二、药物治疗GnRH-a：是一种人工合成肽类化合物，此药也称为“药物性卵巢切除”。初次用药时间：月经期或经前2~3天，用药方法：6个疗程是理想方案。1次/4周 x 6月。疗效评估：子宫腺肌症体积：平均缩小36%~50％；病灶体积缩小≥1/3者占82%以上；痛经缓解率100%；停药后月经恢复时间70天左右。此为对子宫腺肌症伴不孕症的治疗，可促进病变子宫恢复受孕能力，避免因手术切除引起的妊娠时子宫破裂。米非司酮：孕激素受体拮抗剂，用法：25~12.5mg/d ，共6月。孕三烯酮（内美通）：也称为假绝经疗法，用药期间类似于妊娠，暂时闭经。用法：2.5mg/3d，共6月。甲基睾丸素+溴隐停：5mg 2/d +2.5mg/d （月经第5天始）x 20d，共6月。曼月乐：为宫内节育器，利用高效孕激素局部作用。作用机理：直接诱导子宫内膜及异位病灶萎缩；降低子宫内雌激素受体的表达；减少子宫内膜前列腺素的产生；降低子宫腺肌症及子宫内膜异位症治疗后复发率。它每天释放20μg levonorgestrel （左旋18甲基炔诺酮）共5年。20%使用者一年后闭经。90%以上者月经量减少。痛经缓解率100%，但对重度痛经效果不如轻、中度痛经。止痛药：吲哚美辛、萘普生、布洛芬等止痛药物。

并发症

1、子宫腺肌症恶变 恶变机率低，约1%。仍需要密切随访。

2、不孕或流产 子宫腺肌症患者常合并子宫内膜异位症，后者不孕率可高达40%。由于异常的病理生理及免疫异常，子宫微环境的改变可能影响受精卵的着床及发育。并发子宫内膜异位症者，会有排卵障碍，盆腔粘连致输卵管运送受精卵障碍等情况而影响受孕。

饮食与护理

1、患者应该避免经期吃酸、冷、辣等刺激性食物。

2、经期注意保持会阴部清洁，每天用温开水清洗1-2次。

3、腰腹部酸痛严重时，进行腰腹部按摩或热敷、喝热饮料，增加舒适感，必要时可给予镇静剂。尽量放松，可听音乐、看书、参加文娱活动，以转移分散注意力。

4、注意天气变化，避免受寒受凉。

5、月经期间不要做剧烈的活动。平日也避免劳累过度。

6、月经期一定禁止性生活，可以在一定程度上减少子宫腺肌症的可能性。

预防

1、合理生育，避免反复人工流产，患有慢性子宫内膜炎等疾病及时诊治，以免造成子宫内膜基底层损伤而诱发疾病。

2、药物避孕 口服避孕药可抑制排卵，促进子宫内膜萎缩，使病灶缩小。