妊娠期高血压

基本信息

疾病简介

妊娠期高血压疾病，是高血压妊娠与高血压并存的一组疾病，发生率约为5%-12%。该组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压，严重影响母婴健康，据世界卫生组织统计全球范围内每年约有5-6万例患者死于例患者死于子痫前期，是导致孕产妇与围产儿高发病率、高死亡率的主要原因之一。

病因

至今病因和发病机制尚未完全阐明。子痫前期是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病，无法以“一元论”来解释，有学者提出子痫前期发病机制“两阶段”学说。第一阶段为临床前期，即子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子；第二阶段胎盘因子进入母体血液循环，促进系统炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期-子痫多样化的临床表现。有关病因和发病机制主要学说有以下几种：子宫螺旋小动脉重铸不足、炎症免疫过度激活、血管内皮细胞受损、遗传因素及营养缺乏等。

症状

妊娠期高血压疾病会出现头痛头昏、头晕眼花、视物模糊、胸闷、心悸、心慌气短、呼吸困难、下肢水肿等症状。部分人肾功能改变，会出现少尿、无尿或者多尿，尿的颜色可呈酱油色或红色。部分人出现上腹部疼痛，是肝被膜下出血或肝破裂。若子宫胎盘早剥，会出现子宫板状腹部的疼痛，甚至阴道流血。导致胎儿血供受影响，造成胎儿宫内缺氧，甚至胎死宫内，失血过多会造成孕妇失血性休克等，可导致死亡。子痫发作时，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展为典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和肌紧张。

检查

1、血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5min。通常测量右上肢血压，测量取坐位或卧位，袖带应与心脏处于同一水平。注意肢体放松，选择适中的袖口大小。2、血液检查：测定血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度，以了解血液有无浓缩；测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝直酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)，以了解有无凝血功能异常。3、肝、肾功能测定：如谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。必要时重复测定或作其他相关性检查，以便综合判断肝、肾功能情况。此外，血电解质及二氧化碳结合力等测定也十分重要，以便及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。 4、眼底检查：视网膜小动脉可以反映体内主要器官的小动脉情况。因此，眼底改变是反映妊高征严重程度一项重要标志，对估计病情和决定处理均有重要意义。5、其他检验：如心电图、超声心动图、电子胎心监护、脐动脉血流、胎盘功能、胎儿成熟度检查图检查等，可视病情而定。

诊断与鉴别

1、病史。妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史。此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度。有无妊娠期高血压疾病家族史。2、高血压的诊断。妊娠期间的高血压定义为收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg。3、妊娠期高压:妊娠 20 周后首次出现高血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压≥160 mmHg 和（或)舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压。4、子痫前期:妊娠 20 周后出现收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3 g/24 h，或随机尿蛋白≥（＋）；或无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。5、妊娠合并慢性高血压：既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。6、慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（＋）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。7、鉴别诊断：妊娠期高血压、子痫前期主要与慢性肾炎相鉴别。妊娠前已存在慢性肾炎病变者，妊娠期常可发现蛋白尿，重者可发现管型及肾功能损害，伴有持续性血压升高，眼底可有肾性视网膜病变。子痫通常在子痫前期的基础上发生抽搐，但应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。

治疗

治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。1、降压人群及目标值。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药。目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，血压应控制在130-155/80-105mmHg为宜；孕妇并发器官功能损伤，则血压应控制在130-139/80-89mmHg，血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。2、降压药物选择。常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、酚妥拉明。一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 3、解痉治疗。硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。 4、镇静药物。应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫，常用的镇静药物有地西泮、冬眠药物及苯巴比妥钠。5、促胎肺成熟。孕周<34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。6、终止妊娠。①慢性高血压无异常情况，可期待至妊娠39周终止妊娠。②妊娠高血压如果血压控制良好，胎心监护正常，可期待至妊娠39+6周。③子痫前期病情稳定，可期待至妊娠满37周。当出现以下任一种情况应提前终止妊娠：三种降压药仍不能控制的严重高血压；进行性血小板减少；肝肾功能异常进一步加重；肺水肿；神经系统症状或体征，如顽固性头痛、视盲或抽搐；胎儿情况恶化。

并发症

心脑血管意外、肝肾功能损害、胎盘早剥、早产、胎死宫内、羊水栓塞、胎儿生长受限等。

饮食与护理

保证充足的蛋白质和热量，妊娠期不建议限制食盐摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。

预防

1、加强教育，提高公众对妊娠期高血压相关疾病的认识；强化医务人员培训，注意识别子痫前期的高危因素；应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、评估和预防。2、妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇，计划再生育者有复发风险，再次妊娠的孕前检查非常重要。3、对于钙摄入低的人群（<600mg/d），推荐口服钙补充量至少1g/d以预防子痫前期。