腹主动脉瘤

基本信息

疾病简介

腹主动脉瘤是指腹主动脉管壁永久性局部扩张，超过正常管径50%，临界直径为3.0 cm。腹主动脉瘤是全身脉管系统疾病的局部表现，常伴其他循环系统或周围血管的动脉硬化性疾病。随着年龄增长，腹主动脉瘤的发病率随之增加，50岁以下较为少见，而74-84岁人群，发病率达12.5%，女性达5.2%，瘤体破裂死亡率为80%，严重威胁患者生命。

病因

1、遗传易感性：15%腹主动脉瘤患者直系亲属中也发生各部位动脉瘤，家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早，腹主动脉瘤的发生和多囊肾密切相关。
2、动脉粥样硬化因素：动脉硬化造成血管壁失去弹性，血管壁僵硬，不能耐受高速、高压的血流冲击，导致动脉扩张，产生腹主动脉瘤，腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞症常常伴发，而且有共同的危险因素：吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、心脑血管疾病。
3、先天性动脉瘤：先天性疾病伴发主动脉中层囊性变，从而导致先天性动脉瘤形成，如马凡氏综合征、Ehlers-Danlos综合征。
4、炎性腹主动脉瘤：炎性腹主动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤, 动脉瘤壁特别厚, 白色、发亮、质硬, 极易与腹腔内脏器纤维化粘连。
5、感染性腹主动脉瘤：主动脉壁原发感染导致的动脉瘤罕见, 大部分感染性腹主动脉瘤由继发感染引起。近年来, 随着抗生素的发展, 其发生率不断降低。 一般比散发性腹主动脉瘤更早，腹主动脉瘤的发生和多囊肾密切相关。

症状

1、多数无明显症状，而疼痛是最常见的症状，多于中腹或腰背部，钝痛，持续数小时至数日，不随体位或运动而改变。
1)部分出现压迫症状。
2)炎性腹主动脉瘤可能引起慢性腹痛，体重下降，血沉加快。
2、破裂腹主动脉瘤：三联征（突发性腹痛、搏动性肿块、低血容量休克）。
3、体检：搏动性肿块、双侧腹壁淤斑（Grey-Turner sign）。

检查

1、彩色多普勒超声：腹主动脉瘤的筛查、术前评估和术后随访。
2、腹部X线平片：表现为主动脉区域膨大的弧形钙化，腹部巨大的软组织影、腰大肌轮廓显示清。
3、CT血管造影（CTA）：腹主动脉瘤术后检查和术后随访金标准，评估内容包括：瘤体最大直径，瘤体和肾动脉的关系，肾动脉下正常主动脉（瘤颈）的长度、直径、角度、钙化情况；髂动脉的直径及迂曲情况，了解血管是否变异。
4、磁共振血管造影（MRA）：对造影剂过敏、肾功能不全的患者，首选MRA。
5、血管造影：诊断金标准，血管腔内腹主动脉瘤修复（EVAR）术中常规显示主动脉腔及分支血管病变，可指导治疗策略选择。

诊断与鉴别

1、诊断：临床上通过患者的症状，以及查体探及腹部搏动性肿块进行初步诊断，进而通过腹部X线、超声、CT血管造影 （CTA）、MRI、血管造影等影像学检查进一步确认，目前在世界范围内仍以腹主动脉瘤直径≥3cm作为该疾病的诊断标准，但中国人群腹主动脉正常尺寸稍低于欧美人群，对于我国诊断标准是否需要适当放宽有待进一步研究和证实。
2、鉴别诊断：
（1）腹部肿瘤：如腹部脂肪瘤，会出现包块，区别是脂肪瘤的包块本身不会搏动，而腹主动脉瘤是搏动性的包块，可以通过影像学检查加以鉴别
（2）急腹症：如肾绞痛，与肠梗阻、腹部脏器炎症相鉴别的内容，会出现肾区腰背部剧烈的疼痛，这种疼痛往往比较局限，而腹主动脉瘤破裂的除了腹部疼痛，腰部也会出现剧烈疼痛，还会伴随严重的失血性休克
（3）动脉硬化：高血压和动脉硬化的患者，由于血管可以发生迂曲拉长，可以摸到腹部搏动性包块，且这个包块同腹主动脉的走向一样，采用B超或CT检查能够完全区分动脉硬化和腹主动脉瘤。

治疗

1、保守治疗：
1)严密监测：经过普查发现的腹主动脉瘤 , 如果瘤体直径 ＜4cm, 建议每2-3年进行一次彩色多普勒超声检查;如果瘤体直径＞4-5cm需要严密监测 , 建议每年至少行一次彩色多普勒超声或 CTA检查。一旦发现瘤体＞5cm,或监测期间瘤体增长速度过快,需要尽早手术治疗。
2) 药物治疗：一旦确诊腹主动脉瘤,在观察期间应严格戒烟, 同时注意控制血压和心率。研究发现,口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度,有效降低破裂率,减少围手术期不良心脏事件导致的死亡。
2、手术治疗：腹主动脉瘤切除、人工血管置换术。手术适应证包括：
1）腹主动脉瘤的直径大于或等于5.5cm者。
2）随访过程中其直径每年增加超过1cm者。
3）有症状的腹主动脉瘤。
3、腔内治疗：腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是治疗腹主动脉瘤的微创手术方式，其手术适应证和禁忌证基本与开放手术相同，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例提供了治疗的机会。

并发症

开放性手术的常见并发症有吻合口出血、假性动脉瘤；结肠缺血；移植物闭塞；移植物感染，合并十二指肠瘘等。发生率在0.5%-5％之间。EVAR术后主要并发症有内漏、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等。

饮食与护理

饮食指导：阶予高蛋自、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食，提高病人抵抗力。防止破裂：注意卧床休息，避免突然加大腹压的运动，如剧烈咳嗽，用力排便、排尿和身体大幅度活动，如突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作。监测生命体征：监测血压，维持血压稳定，避免血压波动过大造成动脉瘤破裂。观察双下肢血运，防止附壁血栓脱落造成下肢缺血。

预防

腹主动脉瘤的主要病因是动脉硬化，为预防本病的发生，必须从预防动脉硬化着手;限制动物脂肪的摄入，限制高胆固醇类食物的摄入，多吃新鲜的水果蔬菜，尽量保证清淡饮食。同时戒烟戒酒对防治动脉硬化有一定的益处。另外还应保持平和的心态，避免情绪大起大落。对于其他的病因，很难做到预防，更多的是及早发现动脉瘤，尽快根治避免出现严重的后果。所以从早期发现的角度来说，对存在高危因素（如高血压、高龄、肥胖、吸烟、有遗传学家族史）的病人，应尽早做筛查，若发现疾病的存在可及时给予干预。