妊娠期心脏病

基本信息

疾病简介

妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要原因，发病率0.5-1.5%。由于妊娠，子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。妊娠合并心脏病、妊娠高血压综合征、产后出血同列为产妇死亡的三大原因。妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，是严重的妊娠合并症，在中国孕产妇死亡占第二位。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见，尚有先天性、妊高征心脏病，围产期心肌病，贫血性心脏病等。心脏病患者能否安全渡过妊娠、分娩关，取决于心脏功能，故对此病必须高度重视。

病因

原有的心脏病变（25%）：原先存在的心脏病，以风湿性及先天性心脏病居多，高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病少见。　妊娠因素（35%）：由妊娠诱发的心脏病，如妊高征心脏病、围生期心脏病。(1)妊娠期的血容量增加。(2)心输出血量增加，在妊娠13到23周达高峰。(3)妊娠期膈肌上升，大血管扭曲，心脏及血管位置改变，加重心脏负担。(4)妊娠期新陈代谢增高。

症状

1.心力衰竭：心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿，可因妊娠而进一步心功能代偿不全。在风心病孕妇，心功能不全表现为：①肺弃血：多见于二尖瓣病变，患者气急、劳累后更甚，两肺基底部有细湿罗音。X线检查示间质水肿。②急性肺水肿：多见于重度二尖瓣狭窄，由于高血容量使肺动脉压增高所致。患者突然气急，不能平卧，咳嗽，咯泡沫样痰或血，两肺散在哮鸣音或湿罗音。③右心衰竭：常见于年龄较大、心脏扩大较显著、有心房颤动者，平时即有劳动力减退，或曾有心务衰竭史。在先心病孕妇，动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者，常导致右心衰竭;肺动脉瓣狭窄和法洛四联症，由于右心室压力负荷过重，也多表现为右心衰竭。④主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表现左心衰竭。2.感染性心内膜炎：无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。3.缺氧及发绀：在发绀型先心病，平时即有缺氧及发绀，妊娠期外周阻力低，发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇，若因失血等原因而血压下降，可致暂时性逆向分流，即右至左分流，从而引起发绀及缺氧。4.栓塞：妊娠期间，血液处于高凝状态，加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液郁滞，易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔，引起肺栓塞，使肺循环压力增高，从而激发肺水肿，或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病，则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。5.妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至分娩后数周内，母体可发生一系列复杂变化。从妊娠第10一12周开始心排出量升高，仰卧位时于妊娠第20一24周达最高峰，比未妊娠妇女休息时增长30一40%，产后两周恢复正常。妊娠期心跳速度比未妊娠妇女要快，在近足月时每分钟可增加十次左右，怀双胞胎时增得更多。血容量于妊娠第6-10周开始增加，至第32-34周达最高峰，较未妊娠时增长30-50%。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但血浆量却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系统工作量加重，均使氧消耗量不断增加，至分娩时达高峰(比未妊娠时增长20%)。妊娠期全身含水量逐渐增加，血浆渗透压降低;子宫逐渐增大，压迫下腔静脉，使下腔静脉压上升;加上重力的缘故，大多数孕妇的小腿及脚踝处发生水肿。妊娠晚期，子宫明显增大，致横隔抬高，心脏呈横位，血管屈曲，右心室压力升高等，以上变化都加重了心脏的负担。

检查

①常规作心电图检查有助诊断。心功能监测包括临床观察、辅助检查如动态血压监测、心电图等，以及相关血液生化指标的检测。②超声心动图即使应用超声波回声探查心脏和大血管以获取有关信息的一组无创性检查方法。包括M型超声、二维超声 、脉冲多普勒、连续多普勒、彩色多普勒血流显像有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。

诊断与鉴别

诊断若孕前即知患有器质性心脏病，当然不存在诊断问题，但有些患者可无自觉症状而不就医，由妊娠引起的一系列心血管系统的功能改变，可导致心悸，气急，水肿等症状，也可伴有心脏轻度增大，心脏杂音等体征以及X线，心电图改变，从而增加心脏诊断困难，不过，若发现下列异常，应考虑存在器质性心脏病。1、Ⅲ级以上，粗糙的收缩期杂音。2、舒张期杂音。3、严重的心律失常，如心房颤动或扑动，房室传导阻滞等。4、X线摄片示心影明显扩大，尤其个别心房或心室明显扩大。5、超声心动图显示心瓣膜，心房和心室病变。本病主要鉴别是妊娠合并心脏病还是心脏病合并妊娠。

治疗

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西医治疗
1、妊娠期处理:对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时(尤其在快速毛地黄化时)应注意毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。凡有以下情况者，应设法终止妊娠：1.心脏病较重，代偿功能在三级以上者;2.既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者;3.风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病;4.患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者;5.严重的先天性心脏病及心肌炎。终止妊娠的方法，妊娠在3月以内可行人流术，12周而15周者，必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免。如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去。凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。2、分娩期处理：2000年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。 妊娠合并心脏病1.第一产程 做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡，用法如下：①氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，4～6小时后可重复。②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注(约10分钟注完)。注射时注意观察心跳及脉搏，如出现心律不齐、脉搏过缓者，应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。③西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。④有肺水肿时，可给予50%酒精氧气吸入，每次20～30分钟，可消除肺与气管内泡沫，可与氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。利尿剂多于注射后15分钟开始显效，1～2小时后达高峰。2.第二产程 宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。第三产程 注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋(或用手按压)，以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50～100mg，使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素10～20u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。3、产褥期处理：产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。病情较轻者，应注意避孕;对不宜再生育者，应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝育。

治疗用药
治疗方式：药物治疗 支持性治疗治疗周期：30天治愈率：90%常用药品：血栓心脉宁胶囊 心脑舒通胶囊 心宝丸

并发症

1.心力衰竭 ，最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。掌握早期心力衰竭特点：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。2.亚急性感染性心内膜炎 　若不及时控制，可诱发心力衰竭。3.静脉栓塞和肺栓塞，妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。

饮食与护理

妊娠期心脏病宜食妊娠心脏病患者，要多食高蛋白、高热量食物，并从怀孕第4个月起要少吃盐，还要注意满足维生素的摄入，以维持机体的需要，防止发生贫血。因为维生素Bl缺乏，可引起心脏功能失调。专家提倡，发生妊娠合并心脏病的孕妇，宜多吃一些高蛋白的鸡蛋、豆腐以及其他豆制品，还要多吃一些含铁丰富的动物肝及绿叶蔬菜。妊娠期心脏病忌食1.控制食盐量食盐的主要成分为氯和钠。2.限制脂肪量和胆固醇量每日膳食中，尽量避免食用含动物性脂肪及胆固醇较高的食物，如动物油脂、肥肉、肝、肾、脑、肺、蛋黄、鱼子等。以食用植物油及豆制品为宜。但植物油也不可过多，因过多的植物油也会促使患者肥胖。3.忌食刺激性食物饮食中尽量少用生姜、辣椒、胡椒面等辛辣调味品，严禁吸烟、饮酒，去掉喝浓茶、浓咖啡等不良嗜好。妊娠期心脏病食疗方(仅供参考，具体询问医生)安心茶　丹参5克，山楂5克，桂圆5克，当归5克，夜交藤5克，柏子仁5克，延胡索5克。将上药切碎，开水浸泡20分钟代茶饮用，次数不拘。此方有安神镇静、活血止痛之功效，适用于治疗心血虚、心血瘀阻之心悸怔忡、头昏目眩、失眠健忘、记忆力下降、胸部刺痛、舌质紫暗、脉象沉涩等症。高血压、心脏病、冠心病等病人宜长期饮用，有治疗或辅助治疗作用。冠心三和泥　玉米500克，黄豆250克，芝麻200克，白糖100克。将玉米、黄豆、芝麻分别炒香(熟)，研成细末，混入白糖拌匀，用沸水冲服，每次50～80克，1日1～2次。此方有养心神、降血脂、补肝肾、健脾胃之功效，适用于治疗冠心病、高血压、神经官能症以及脾胃不和、肝肾不足之食欲减弱、腰膝酸软、短气乏力、倦怠疲劳、夜卧不安、心慌烦闷等症。护心三仁粥　桃仁、枣仁、柏子仁各10克，粳米100克，冰糖适量。先将桃仁、枣仁、柏子仁打碎入锅内，加水适量煎煮3次，过滤去渣取汁，再放入粳米煮粥，待粥煮至浓稠时，入冰糖稍煮即可食用，每日2次，早晚空腹服用。此力有养心安神、活血化瘀、润肠通便之功效，适用于瘀血内阻之胸部憋闷，时或绞痛、心失所养之心悸气短、失眠多梦、阴津亏损之大便干燥、舌质红或瘀点、瘀斑等症。莲心神饮　莲心3克，茯神5克，桂枝3克，白术5克，生甘草3克。将上药切碎开水浸泡代茶饮用，每剂泡20分钟后徐徐饮用，次数不拘。此方有清心安神、降压利水之功效，适用于治疗心悸怔忡、头晕目眩、心胸烦闷、气短乏力、胸脘痞满、呼吸困难、形寒腹冷、小便短少，甚至上肢浮肿、渴不欲饮、恶心呕吐、食欲不佳等症。中老年人可作为养生保健茶长期饮用。洋参五味茶　西洋参3克，五味子5克，丹参5克，田七2克，郁金5克。将上药捣烂切细，用开水冲泡2分钟后即可代茶饮服，每日上午和晚上各服1剂。此方有定心神、止心痛、益气除烦之功效，适用于气血两虚之心烦失眠、健忘多梦、夜间盗汗、心悸气短、倦怠懒言、面色苍白、头晕目眩、心胸闷痛、心律不齐等症。参苓鸡蛋羹　人参10克，茯苓30克，生姜3片，酸枣仁10克，鸡蛋2只，先将人参、生姜切成薄片、茯苓研粉，锅内放清水加人参、生姜、酸枣仁水煎20分钟后，滤去药渣留汁，加入茯苓和水适量搅匀，再将鸡蛋打入稍煮一会即可食用。此羹具有安心神、益气血、补虚弱之功效，适用于治疗心血不足、气血虚弱、四肢酸软、神经衰弱、失眠多梦、记忆力下降以及缺血性心脏病、更年期综合症等症。阿胶远志膏　阿胶50克，酸枣仁100克，远志50克，茯神30克，蜂蜜适量，将上药(阿胶除外)切细入锅内加清水适量浸泡30分钟后用武火煎煮3次，将3次煎出的药汁合并再浓缩，然后把阿胶和蜂蜜兑入，熬成流浸膏装瓶备用，每日早晚各服1次，每次15～30毫升。此方有安神定志、益智健脑、养心补血之功效，主治阴血亏虚、肝脾不和、虚烦少眠、心悸怔忡、多汗盗汗、腰肢倦怠、少气懒言、食欲减弱、月经量多等症。常用于神经衰弱、心律失常、植物神经功能失调、缺血性心脏病及功能性子宫出血等症。顺心饮　熟地黄5克，山茱萸5克，丹参5克，人参3克，郁金5克。将上药切细泡开水代茶饮用，每剂泡15～20分钟后即可徐徐饮用，次数不拘。此方有安心神、止心痛、益心肾之功效，适用于心肾阴虚之心悸不眠、心烦盗汗、胸闷刺痛、气短乏力、腰膝酸软、头昏耳鸣等症。香蕈玉米粥　香蕈30克，玉米粉50克，粳米90克，白冰糖适量。先将香蕈洗净切细，粳米洗净，放入锅中加清水煮粥，待粥煮至浓稠时，再放玉米粉、香蕈和白糖稍煮片刻即可食用，每日2次早晚服。此方有养心神、益气血、降脂、抗癌之功效，适用于治疗冠心病、高血压、高血脂、冠状动脉粥样硬化、心肌炎、糖尿病、肿瘤、神经官能症及更年期综合症等。苏丹药酒　苏木10克，丹参30克，三七5克，红花15克，白酒1000克。将诸药捣碎，放入广口瓶内加白酒浸泡15～20天即可饮用，每日服1～2次，每次15～30毫升。此方有

忌吃


护理
心理安慰合并心脏病孕妇的心理问题，主要为紧张、担忧和焦虑，其中心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者多从外院转入，因此，出现的心理问题既有因环境改变、语言不通所致的情绪不安和躁动，也有自身疾病在医疗过程中未能治愈所致的忧虑。护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。　　体位及活动度保证患者的休息和睡眠，日间餐后有0.5～1h的休息，夜间要有10h的睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减轻对心脏的负担;限制体力劳动，适当减少活动量。心功能Ⅲ级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。　　加强母胎监测指导孕妇自我监测，正确数胎动，每天3次，每次1h并记录，发现异常及时汇报医生，同时进行胎心监护并给予氧气吸入等。每日3～4次测听胎心率，加强电子胎心率监护，隔天1次，必要时每天1次，同时配合超声，做生物物理象监测、脐动脉血流图测试、24h尿雌三醇、血雌三醇的测定等，及时了解胎儿及胎盘功能。及时了解心功能情况每日或隔日测尿蛋白和称体重。心功能Ⅲ级以上者根据体重增加情况，及时予以利尿，以减轻心脏负荷，加强观察有无水肿加重或范围扩大、气急和心率加快等异常情况的出现，加强心电监护并记录，配合医生及时复查心电图、24h动态心电图、心功能以及实验室检查。

注意事项

预防

1)、产程开始即应给抗生素，积极防治感染。每日4次测体温，勤数脉搏和呼吸。2)、使产妇安静休息，可给少量镇静剂，间断吸氧，预防心衰和胎儿宫内窘迫。3)、如无剖宫产指征，可经阴道分娩，但应尽量缩短产程。可行会阴侧切术、产钳术等。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏负担，故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰，须积极控制心衰后再 行剖宫产术。4)、胎儿娩出后腹部放置沙袋加压，防止腹压骤然降低发生心衰，并立即肌注吗啡0.01克或苯巴比妥钠0.2克。如产后出血超过300毫升，肌注催产素10～20单位。需输血输液时，应注意速度勿过快。5)、产褥期产妇应充分休息。严密观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况。警惕心衰及感染。继用抗生素。绝育术应予考虑。