妊娠合并子宫肌瘤

基本信息

疾病简介

子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，由平滑肌细胞增生及结缔组织组成，也称为子宫平滑肌瘤。妊娠合并子宫肌瘤占子宫肌瘤患者的0.5%至1%，占妊娠妇女的0.3%至0.5%，当肌瘤小且无症状的时候，常常被忽略，实际的发病率比报道要高。

病因

妊娠合并子宫肌瘤，一种可能是孕妇孕前已存在子宫肌瘤，也可能为妊娠后激素改变诱发子宫肌瘤发生或促进子宫肌瘤生长。子宫肌瘤的确切病因仍不十分清楚，由于其好发在生育年龄，青春期前少见，绝经后会萎缩，提示子宫肌瘤的发病与激素相关。

生物化学检测证实，肌瘤组织中雌二醇的雌酮转化明显低于正常肌组织；肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边组织，因此认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。研究还证明孕激素有促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长的作用，细胞遗传学研究显示25%至50%的子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常。分子生物学研究提示子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增值而成，多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。有学者认为生长激素与肌瘤生长亦有关，它能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能人胎盘催乳素也参加了作用。

症状

子宫肌瘤对妊娠以及对分娩的影响与子宫肌瘤的大小、类型及位置密切相关。而妊娠对子宫肌瘤的病情发展造成的影响可引起一系列的症状。

常见的症状有：

1、腹部包块：妊娠合并子宫肌瘤，当肌瘤较小，在腹部触摸不到；当肌瘤较大，或随胚胎生长，肌瘤因激素影响逐渐长大合并妊娠子宫增大，超出腹部，可从腹部扪及妊娠子宫及子宫肌瘤。部分较大粘膜下子宫肌瘤或宫颈处子宫肌瘤可脱出阴道口被扪及。

2、白带增多：妊娠合并粘膜下子宫肌瘤或宫颈处子宫肌瘤，可因肌瘤刺激而引起白带增多；肌瘤感染可出现脓性白带；肌瘤溃烂、坏死、出血，可有血性或脓血性伴异味阴道流液，误以为先兆流产或胎膜早破。

3、压迫症状：随妊娠子宫增大，可压迫膀胱引起尿频、尿急。合并前壁子宫肌瘤同样可引起以上的症状，甚至排尿困难、尿潴留、尿路梗阻致输尿管扩张、肾盂积水、肾炎。妊娠合并前壁子宫肌瘤，可使上述症状较正常妊娠更早出现。合并子宫后壁或峡部的子宫肌瘤可因后方直肠压迫而出现便秘。

4、腹痛：合并子宫后壁或峡部的子宫肌瘤可引起下腹部不适，肌瘤所诱发先兆流产也可以引起腹痛。妊娠期肌瘤发生红色样变时可出现急性下腹痛，伴有恶心、呕吐、发热及局部压痛。浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。

5、其他：粘膜下子宫肌瘤可影响受精卵的着床，导致流产；肌壁间子宫肌瘤可引起宫腔的相态改变、局部子宫内膜的供血不足导致流产。粘膜下肌瘤及肌壁间肌瘤所导致的宫腔形态的改变，可影响胎盘位置，引起胎盘低置或胎盘前置，导致产前出血或产后出血。妊娠期间子宫肌瘤容易发生红色样变，一般采用保守治疗能缓解，但严重时可导致流产或早产。生长位置较低的肌瘤，孕期或分娩时期可引起胎位异常，影响胎先露下降，或导致产道梗阻。分娩时，当胎儿娩出后，容易因子宫肌瘤影响胎盘的附着生长而引起胎盘粘连、附着面较大或排出困难，以及肌瘤影响子宫收缩导致宫缩乏力而致产后出血。

检查

B型超声是常用的辅助检查项目，同时了解胎儿及子宫肌瘤的情况，随着胎儿增大，部分肌瘤可因胎儿及其附属物阻挡而在B超下显示不清。核磁共振MRI能够准确判断子宫肌瘤的大小、数目和位置，且可避免受胎儿及其附属物影响判断。

诊断与鉴别

1、卵巢肿瘤 卵巢肿瘤一般位于子宫一侧，要注意实质性的卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。因妊娠后子宫增大变软，双合诊较难鉴别，肿块与妊娠子宫的关系可借助B超协助诊断。

2、子宫腺肌病 局限性的子宫腺肌病类似于子宫肌壁间肌瘤，质硬。但子宫腺肌病既往有进行性或继发性痛经病史，子宫腺肌病既往子宫呈均匀性增大，一般不超过3个月大小。B超可有助于鉴别。但妊娠合并子宫肌瘤，可同时并存子宫腺肌病。

3、子宫肉瘤 生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血。妊娠期子宫肌瘤生长速度较平常要快，B超及MRI检查有助于鉴别。

4、卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可结合病史、体征及B超检查进行鉴别。

治疗

一般根据孕周，肌瘤的类型、大小、数目全面进行考虑。

1、观察期待 无症状的妊娠合并子宫肌瘤，一般不需要治疗。妊娠期间子宫肌瘤若发生红色样变，采用卧床休息等保守治疗能缓解。

2、药物治疗 因肌瘤引起先兆流产或先兆早产，可结合孕周给予相应治疗。

①促胎肺成熟：糖皮质激素促胎儿肺成熟。

②抑制宫缩：黄体酮、β-肾上腺素能受体激动剂、硫酸镁、阿托西班、钙通道阻滞剂、前列腺素合成酶抑制剂。妊娠期间子宫肌瘤容易发生红色样变，可对症给与镇静、止痛药物，必要时给予补液治疗。

3、控制感染 妊娠合并子宫肌瘤，当发生感染，可结合阴道分泌物的细菌培养或血液细菌培养及药敏试验进行抗感染治疗。临床上部分专家建议肌瘤发生红色样变时给予预防性使用抗生素。

4、终止妊娠 当出现下列情况，应考虑终止妊娠

①宫缩进行性增强，经过治疗无法控制；

②合并宫内感染，经治疗感染无法控制；

③衡量母胎利弊，继续妊娠对孕妇的危害大于对胎儿的好处。

5、手术治疗 

①妊娠合并子宫肌瘤，当孕期出现带蒂肌瘤扭转引起急性腹痛，明确肌瘤是导致反复流产的确切病因，可疑肌瘤肉瘤变等，需要进行手术切除。

②当肌瘤引起梗阻性难产或头盆不称需要进行剖宫产时，手术过程是否需要同时切除子宫肌瘤，需要综合评估子宫肌瘤的位置、大小以及孕妇的整体情况而定。若切除，需要同时做好输血及切除子宫的准备。

③若为顺产分娩，由于产后雌孕激素减退，及子宫复旧，产后子宫肌瘤会逐渐缩小。需随诊观察，不需立即手术治疗。

④妊娠期间肌瘤剔除 由于妊娠期间子宫肌瘤增大变软，血供丰富，且可与周围组织界限不清，剥离时候常出现大出血，手术切除有导致流产的风险，因此必须慎重考虑。

⑤妊娠期子宫肌瘤发生红色样变，若症状加重或缺血，出现坏死，或不能排除其他病变的时候，可给予剖腹探查。

⑥子宫肌瘤手术后有50%复发机会。

并发症

1、蒂扭转 浆膜下子宫肌瘤，可因妊娠增大、子宫因妊娠增大并位置改变、体位改变等原因发生蒂扭转。发生扭转后，由于静脉回流受阻，瘤内充血或血管破裂导致瘤内出血，导致瘤体迅速增大。若动脉血流受阻，肿瘤可发生坏死或继发感染。典型症状是体位改变后突然腹痛，伴恶心、呕吐。

2、肌瘤变性 在妊娠期或产褥期，子宫肌瘤容易发生红色样变，是肌瘤的一种特殊类型的坏死。发病率约为5%至8%，一般见于中孕或晚孕的早期，体积大于200cm2的肌瘤，妊娠期常规病理检查提示，子宫肌瘤红色样变发生率可达到20%-40%。可在7-14天左右自行缓解。发生的机制不明，可能是肌瘤内部的小血管退行性变引起血栓以及溶血、血红蛋白渗入肌肉内有关。患者可有剧烈的腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高，体查可发现肌瘤迅速增大、压痛。

饮食与护理

孕时：加强健康教育 

1、提高对妊娠后各种生理现象的认识；

2、妊娠合并子宫肌瘤的孕期的营养饮食与正常妊娠相类似。要注意营养均衡，补充充足的蛋白质和钙，以及铁、锌等微量元素及适当补充维生素。多吃青菜和水果，保持维生素的摄入。必要时可到营养专科门诊进行评估及饮食指导。

3、生活方式指导，改变不良生活习惯如吸烟、酗酒、吸毒等，避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力；

4、避免接触有害物质；

5、慎用对胎儿生长发育造成影响的药物；

6、在妊娠期间要保持情绪稳定，不可过于紧张、焦虑和恐惧。放下心理包袱，心情放松，保持愉悦轻松的心态度过孕期。

7、保证休息时间，卧床休息时，以左侧卧睡姿为最佳；

8、定期产检，对孕妇胎儿进行全方位跟踪；

分娩后：

1、生命体征监测 产后体温24小时内略升高，一般不超过38℃，有泌乳热，一般为37.8至39℃，持续4至16小时，呼吸深慢，一分钟约14至16次，有胸式呼吸变为腹式呼吸。脉搏在正常范围，略慢，每分钟60至70次。血压变化不大，在正常水平。若生命体征出现异常改变，警惕子宫肌瘤红色样变的发生。

2、子宫复旧 子宫产后每日下降1-2层面，至产后10天降入骨盆腔内。但合并子宫肌瘤产妇，复旧时间可能延长，并可在腹部触及子宫肌瘤。要注意识别。

3、宫缩痛 产后会出现子宫收缩引起下腹阵发性剧痛，产后1-2天出现，2-3天消失。哺乳时反射性加重。若为子宫肌瘤变性引起，可为持续性疼痛。

4、恶露 产后子宫蜕膜脱落，包括血液、坏死蜕膜等组织排出形成恶露，护理上给予指导，预防感染，及时识别异常恶露。

5、褥汗 产后一周皮肤排泄功能旺盛，排除大量汗液，要及时更换衣物，并做好指导避免过度包裹引起产褥中暑。

6、产后一小时可流质饮食或半流质饮食，然后过度普通饮食。应富含营养、足够热量和水分。

7、母乳喂养 指导母乳喂养，加强合并子宫肌瘤的子宫复旧

8、排尿排便护理指导 鼓励尽早自行排尿，必要时给予物理或药物、中医针灸处理协助排尿。鼓励多吃蔬菜水果，早日下床活动，促进胃肠回复排便。

9、伤口护理 会阴或腹部伤口要注意保持伤口清洁，检查伤口是否出现红肿热痛，即使换药。情绪 观察产妇情绪变化，给予心理辅导。

预防

孕前：

1、合理避孕，存在子宫肌瘤应根据子宫肌瘤大小、位置、性质及所引起的症状，进行相应的随诊观察或治疗。行相应手术治疗的患者应根据手术方式合理避孕，避免术后避孕时间不足导致妊娠时期出现子宫破裂而危及母婴安全；同时应了解手术中情况，以给予更好的妊娠及分娩方式指导，加强孕期随访监测跟踪。若因子宫肌瘤导致反复流产，因干预处理后再进行妊娠。

2、定期的体检 发现子宫肌瘤并随访跟踪治疗；若长期服用激素类药品、保健品以及使用一些含有雌激素的化妆品人群，应了解内分泌系统情况，给予指导调理。

孕时：与妊娠正常产检相对应，并增加超声检查次数。

①了解肌瘤的生长情况，了解宫腔内形态，有否出现因肌瘤生长而导致宫腔形态变形，提前预防流产、早产。

②了解胎儿是否受肌瘤的生长影响出现胎位异常，晚孕期给予分娩方式的指导宣教。

③了解胎儿是否因肌瘤影响导致生长受限，及早进行干预治疗。

④了解胎盘是否因子宫肌瘤而导致附着的位置异常，如低置胎盘、前置胎盘；是否引起胎盘与子宫附着面肌层的关系改变，如胎盘植入，及早给予正确的处理并预防产前产后出血的准备。

⑤分娩期间，做好预防宫缩乏力而致产后出血的准备，尤其当肌瘤体积生长迅速，或肌瘤体积较大时。