胎膜早破

基本信息

疾病简介

胎膜在临产前破裂称胎膜早破，俗称破水。妊娠满37周后胎膜早破率10%;妊娠不满37周德胎膜早破率2.0%-3.5%，发生率约占分娩总数的6～12%。胎膜早破常致早产、围产儿死亡、宫内及产后感染率升高。

病因

胎膜早破的病因不十分明确最初是从传统力学观点来解释，然后发现胎膜本身结构变化和感染因素对胎膜早破很重要，最近几年又进一步探讨酶类和细胞因子在胎膜早破过程中的作用。　　(1)胎膜发育不良：原因很多除胎膜本身因素外，孕早期孕妇维生素C缺乏、铜缺乏和孕妇吸烟等因素与胎膜发育不良有关。　　(2)感染：胎膜早破导致宫腔感染是传统的胎膜早破和感染的因果关系，近些年已经普遍认识到感染和胎膜早破互为因果关系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。　　(3)子宫颈功能不全：在非妊娠的状态下，子宫颈内口可以无阻力地扩大到8.0号即可以诊断子宫颈功能不全子宫颈功能不全主要表现在内口松弛和峡部缺欠。　　(4)宫腔内压力异常：宫腔内压力不均常见于头盆不称和胎位异常;宫腔内压力过大常见于双胎妊娠，羊水过多，剧烈咳嗽和排便困难等。　　(5)创伤和机械性刺激：主要分为医源性和非医源性2类。非医源性常见的为妊娠晚期的性交活动;医源性的包括多次羊膜腔穿刺，多次阴道检查和剥膜引产等。

症状

1、症状　　有或没有各种原因突然阴道排液，排液的量可多可少。排液通常为持续性，持续时间不等，开始量多然后逐渐减少少数为间歇性排液，阴道排液通常与孕妇体位变动、活动与否有关。　　2.体征　　孕妇仰卧位可能见到阴道口有液体流出，也可能无任何液体流出;如无液体流出，肛查时上托阴道后穹隆上推胎头按压宫底或孕妇变动体位可有液体由阴道口流出，注意这些辅助操作后可能仍不见液体流出。所流出的液体通常稀薄，可能混有胎粪或胎脂。急症住院病人可能带内衣卫生巾或卫生纸来医院，应该仔细检查。

检查

1、阴道分泌物PH值测定，可用试纸法测定，如PH≥7，多已破膜，因阴道PH值为4.5～5.5，而羊水为7～7.5。　　2.阴道液体涂片，待干后镜检，查见羊齿状结晶，用0.5‰美兰染色查见淡蓝色或不着色的胎儿上皮及毳毛;用0.1～0.5%硫酸尼罗兰染色，查见桔黄色胎儿上皮细胞，均可诊断胎膜早破。　　3. 经腹羊膜腔穿刺注入靛胭脂如由阴道流出，诊断可确定。

诊断与鉴别

诊断根据临床表现及必要的辅助检查即可做出诊断，同时必须判断是否有羊膜腔感染，是否有羊膜腔感染直接影响其后的处理方法。注意事项：典型的胎膜早破很容易诊断，但非典型的胎膜早破往往因为延误诊断而造成严重的后果，临床常见的情景是孕妇自觉少量阴道流液，但到达医院后流液停止，检查者未见到液体流出，同时石蕊试纸检测阴道口液体，pH值<7.0，除外胎膜早破而未予处理或严密观察，如此反复发生，最后直到出现羊膜腔感染才意识到胎膜早破，此处强调的是对于正常孕妇阴道排液的感觉的准确性和重要性，同时强调各种检查方法特别是石蕊试纸法检测阴道口而非阴道内液体的酸碱度方法的错误性和结果的假阴性。鉴别诊断羊水须与尿液，阴道黏液等相鉴别，通过阴道检查及辅助诊断手段，胎膜早破的确诊比较容易，但对其处理，尤其是不足月的胎膜早破的处理，尚有分歧，传统观念认为对于不足月者，应在密切监测的前提下采取期待疗法以延长胎龄，提高新生儿的存活率，但有学者认为未足月的胎膜早破，母儿感染率远远超过早产儿的并发症，建议取后穹隆羊水测定磷脂酰甘油，胎肺成熟即终止妊娠，对于期待治疗中是否应用抗生素亦有争议，有学者提出预防性应用抗生素不能使围生期病率下降，相反能使耐药细菌生长，故主张不预防性使用抗生素，我国多数医疗单位对亚临床感染尚难以及时诊断，为预防感染，仍以用药为宜，首选青霉素或头孢类抗生素，对青霉素过敏者可选用大环内酯类，期待治疗过程中，如出现感染征象，则应及时终止妊娠。

治疗

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西医治疗
由于在不同的孕周发生胎膜早破，处理原则是不同的一般孕28～35周保胎条件允许时应积极保胎，并促使胎肺成熟，孕35周以上可令其自行分娩发动。　　足月前胎膜早破可根据情况行期待治疗或终止妊娠。足月胎膜早破根据情况选择终止妊娠的方法，引产或剖宫产。不论何种情况破膜超过12h要预防性应用抗生素。　　1、胎膜早破治疗原则的确定胎膜早破一旦确诊需要根据病人的特点制定治疗方案，决定治疗方案的因素很多如孕周、是否合并感染、有无胎儿窘迫、有无羊水过少和新生儿学水平其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。　　(1)胎膜早破的重要问题是早产和早产儿的相关问题：早产儿的存活率主要由早产儿的重要脏器特别是肺的成熟度来决定，而肺的成熟度随孕周的增加而增加。下列关于肺的成熟情况与孕龄的关系是依据孕龄制定胎膜早破的治疗方案的主要依据：妊娠37周后，胎儿肺功能发育成熟;妊娠达34～36周，胎儿肺功能基本发育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外;妊娠达29～33周者，延长孕龄并应用促进胎肺成熟药物可以提高肺的成熟度，明显降低新生儿肺透明膜病的发生;妊娠24～28周者应用促胎肺成熟药物，适当延长孕龄可以降低新生儿的死亡率但是否降低新生儿肺透明膜病尚不肯定;妊娠23周前研究很少，新生儿存活率几乎为零。　　(2)感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征。根据羊膜腔感染和胎膜早破的因果关系或时间次序，可以将感染分为原发感染和继发感染原发羊膜腔感染在胎膜破裂前已经存在是胎膜早破的主要原因。继发感染是在胎膜早破发生一定时间后出现，既可以是原有感染在胎膜破裂时未能诊断而于观察期加重，也可以是胎膜破裂后宫颈或阴道内细菌的上行感染，其中继发感染的出现与否是胎膜早破患者进行期待疗法期间所要观察的重要指标继发感染通常在胎膜破裂后12h即可以出现，随胎膜破裂的时间的延长而增加。羊膜腔感染分为亚临床型和临床型，具体诊断依据见羊膜腔感染综合征一节。　　(3)基本处理原则：　　①胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征，无须考虑孕龄大小;　　②孕龄超过37周或36周，观察12h，未临产者加用抗生素，24h后未临产可以进行引产;　　③孕龄超过34周，处理方案同36周者除非明确胎儿肺发育不成熟;　　④妊娠29～33周者，通过抑制宫缩、抗生素预防感染和给予促胎肺成熟药物等尽可能延长孕周，使孕周达到34周或应用促胎肺成熟药物后48h，即所谓的期待疗法;　　⑤妊娠28周前依据新生儿医学水平决定可以选择终止妊娠，特别是妊娠未满24周者。　　2.期待疗法对于孕34周前，特别是孕28～34周的患者，为使胎儿宫内继续生长发育，以提高胎儿娩出后的存活率为目的而采取的综合治疗方法的总称。期待疗法包括一般治疗、抑制宫缩、促进胎肺成熟和预防感染等多种治疗措施，适用于胎膜早破而无感染、无胎儿窘迫和无羊水过少者。　　(1)一般治疗措施：包括绝对卧床休息，平卧位或侧卧位抬高床尾，保持外阴清洁避免阴道检查和肛查等 。　　(2)胎儿监测：定期行胎儿电子监护，必要时行生物物理评分，以判断胎儿宫内情况;定期行B超检查，记录羊水量，胎儿生长发育情况。　　(3)促进胎肺成熟：促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和β受体激动剂如沙丁胺醇和利托君(羟苄羟麻黄碱)等最常用的是2种肾上腺皮质激素类药物地塞米松和倍他米松，2种药物的用法和用量基本相同。地塞米松的国内外主要应用方案：　　①地塞米松6mg肌内注射或静脉注射，2次/d，共2天;　　②地塞米松l0mg肌内注射或静脉注射1次，共3天;　　③地塞米松10mg羊膜腔注入1次。　　肾上腺皮质激素促胎肺成熟的注意事项：　　①适用于妊娠周数<34周或超过34周明确胎儿肺功能不成熟者;　　②激素可以掩盖感染加重感染，应用时应严密监测感染的发生并预防感染;　　③主要应用地塞米松和倍他米松用法和用量基本相同;　　④给药途径可以肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺;　　⑤药物24h后发挥作用，并持续1周;　　⑥1周后可以重复给药，用法相同，并发症：主要并发症为感染包括母体子宫盆腔和全身感染及胎儿肺部感染、败血症和小肠结肠炎等。但重复给药的作用不确切;　　⑦妊娠期糖尿病患者34周前必须应用，建议通过羊膜腔用药用药期间监测血糖并调整胰岛素用量以防高血糖、酮症或酮症酸中毒的发生;　　⑧妊高征患者用药期间可能引起血压波动或水电解质紊乱;　　⑨对新生儿肾上腺轻度抑制，但无临床意义。　　(4)抑制宫缩：抑制子宫收缩是期待疗法的一项重要治疗措施，分为预防性和治疗性抑制宫缩治疗，前者无论宫缩有无常规抑制宫缩治疗，后者只有宫缩出现时才应用宫缩抑制剂。胎膜早破时宫缩抑制的方法很多，主要有硫酸镁、β受体激动剂一氧化氮(NO)供体类药物钙通道阻断剂和非甾类解热镇痛药等。

治疗用药

并发症

主要并发症为感染包括母体子宫盆腔和全身感染及胎儿肺部感染、败血症和小肠结肠炎等。

饮食与护理

为预防胎膜早破和早产儿的出生，孕妇应多食用一些含铜量高的食物，如坚果类、海产品、动物肝脏、小麦、干豆、根茎蔬菜、牡蛎等。

忌吃


护理
减轻焦虑、配合治疗，向孕妇及家属说明目前的情况，以及医护人员采取处理措施的目的意义，指导配合治疗与监护，协助孕妇做好各种生活护理，减轻焦虑。　　1、防止脐带脱垂促进围生儿健康，胎膜已破脐带随羊水从胎先露部与骨盆入口的空隙处脱出于子宫颈外口，降至阴道甚至外阴者，称脐带脱垂。　　(1)破膜后立即肛查或阴道检查，了解先露高低，宫口情况，及有无脐带脱垂。　　(2)宫口未开全，先露未入盆，应立即卧床并抬高臀部侧卧位，禁灌肠。　　(3)及时听取胎心音，并进行严密监护。　　(4)一旦发现脐带脱垂者，宫口未开全应立即氧气吸入，在胸膝卧位下带无菌手套将脐带送回宫腔，做好即行剖宫产准备，宫口开全，应协助立即助产。　　2.防感染：　　(1)保持外阴清洁，每日2次外阴擦洗，并勤换消毒卫生垫。　　(2)观察羊水量、性质、颜色、气味，注意是否混有胎粪，尤其是头先露者。　　(3)观察体温变化，每日测体温4次，若体温上升，白细胞计数升高，血清C-反应蛋白升高，均提示宫内感染，应及早处理。　　(4)绝对卧床休息，尽量少做肛查或阴道检查，必要时必须在无菌下进行。 (5)破膜超过12小时，可考虑应用抗生素预防感染，超过24小时尚未临产，应按医嘱给予引产。　　3.防早产：　　(1)若破膜发生于妊娠37周以前，在预防感染和预防脐带脱垂的护理下，保守治疗。　　(2)在保守治疗中尽量避免干扰，少作肛查和阴道检查。　　(3)定期监测胎儿，以了解胎儿在宫内的情况，一旦发生异常现象，应及时报告医生终止妊娠。

注意事项

预防

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