切口疝

基本信息

疾病简介

“切口疝”(incisionalhernia)即“腹壁切口疝”，是指术后腹壁切口筋膜和（或）肌肉因各种原因未能完全愈合，腹腔内脏器或组织自腹部切口突出，形成切口疝。切口疝是一种医源性疾病，属于术后严重并发症，其发生率约5%～10%。

病因

切口疝的病因常可分为患者与手术操作两大类。

1.患者情况：如年龄、营养状况及基础疾病等。高龄、营养不良、肥胖、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等均与切口疝发病相关。

1）老年人随着年龄的增加其全身的器官组织的功能及肌肉处于退化萎缩阶段 ,蛋白质摄入合成 、缝线吸收转换功能减退 ,术后切口的组织愈合能力较低年龄的患者差 ,使切口的愈合发生延迟 ,使切口疝的发病率增加。

2）患者的营养状况直接影响疾病的转归和术后伤口的愈合。当机体存在营养不良时 ,机体的免疫功能受到抑制, 易感染 ,影响切口的愈合。此外营养不良患者组织愈合能力较常人明显降低 ,延缓了切口的愈合。肥胖患者脂肪组织本身血运较差,术中电刀也造成脂肪组织的热损伤变性 ,加剧脂肪组织血液供应障碍 ,切口脂肪液化导致伤口难以愈合 。

3）糖尿病患者机体免疫功能下降 ,血糖浓度升高给致病菌的生长 、繁殖提供有利条件 , 加上高血糖导致细胞的代谢异常 , 伤口处纤维细胞功能减退，使组织修复能力减退 ,因而导致伤口愈合延期 ,伤口的抗张强度不足而发生切口疝。

4）长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史均可导致伤口愈合延迟甚至不愈合，导致切口疝。

2.手术操作不当：术后并发症包括围术期患者护理不当，均与切口疝发病相关。

1）切口缝合关闭不当：如直切口腹壁各层肌肉、腱膜和筋膜的纤维以及神经均为横形走向（除腹直肌肌纤维为纵行走向），直切口势必切断上述各层组织。缝合后的直切口始终承受着横向牵引的张力，造成伤口愈合较横切口慢。 

2）缝合材料选择不当：术后切口局部并发血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性死和继发性感染等，均可导致伤口愈合延迟，降低了腹壁强度，腹压增加时易导致切口疝形成。

3）围术期护理不当：术后早期的腹胀和突然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽，或者存在肠梗阻、大量腹水、排尿排便困难等，均可引起术后腹腔内压力升高 ,而致缝线撕脱 、组织撕裂从而诱发切口疝 。

症状

于患者原切口处有肿物突出，站立或咳嗽时明显，平卧后疝块可以自行回纳消失。如疝块较大有较多脏器和组织突出，可伴有腹部隐痛、牵扯下坠等不适。部分病人可有食欲减退、恶心、焦虑等。少数疝环较小患者可发生疝内容物嵌顿，或因疝内容物与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，可有不完全性肠梗阻的表现。

检查

1.体格检查：

1）切口瘢痕处发现质软肿物，疝内容可达皮下，皮下脂肪层菲薄者，甚至可见到肠型或蠕动波。

2）嘱病人平卧，将肿物复位，用手指伸入腹壁缺损部位，再令病人屏气可清楚地扪及疝环边缘，了解缺损的大小和边缘组织强度

2.辅助检查： B 超、 CT 和MRI 等影像学检查可帮助确诊。B超、CT 或 MRI进行术前评估，不但可以证实腹前壁连续性中断，腹壁缺损的位置、大小、疝内容物及其与腹内脏器的关系，还可以计算疝囊容积与腹腔容积比、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗决策。在复发疝治疗中也可帮助判断补片是否存在感染，感染的部位，脓腔的范围，感染补片与血管的关系等，保障腹壁疝的修补效果。

诊断与鉴别

大多数的腹壁切口疝通过腹部手术史和查体即可做出诊断：

1、病史：既往腹部手术史，常有术后切口感染、裂开等异常情况；或病人全身状况较差；或有长期吸烟史和慢性疾病（糖尿病、慢性支气管炎等）病史。

2、临床特点：原腹壁切口处出现可复性肿块，体检可扪及疝环边界。

3、辅助检查：B超、CT或MRI影像可见疝内容物、腹前壁连续性中断、腹壁缺损的位置、大小等。

切口疝依据腹壁缺损大小分类：

（1）小切口疝：腹壁缺损最大径<4 cm="" 2="" 4="" 8="" cm="" 3="" 8="" 12="" cm="" 4="">12 cm或疝囊容积与腹腔容积比>20%（不论其腹壁缺损最大径为多少）。

（2）中切口疝：腹壁缺损最大径为4~8 cm ；

（3）大切口疝：腹壁缺损最大径为8~12cm；

（4）巨大切口疝：腹壁缺损最大直径>12 cm或疝囊容积与腹腔容积比>20%（不论其腹壁缺损最大径为多少）。

治疗

目前治疗腹壁切口疝有开放手术与腹腔镜手术两种，越来越多的外科医师倾向于选择腹腔镜手术治疗切口疝，由于其具有创伤小、术后康复快、切口相关并发症发生率低等优点。传统缝合技术由于复发率高，除了用于较小的疝外（仅适用于<4 cm 的腹壁缺损），绝大多数的切口疝已不再应用这一修补方式。1.手术指征：

（1）诊断明确，经过手术风险评估，适合手术治疗的病人，即可择期手术。

（2）对于诊断明确，存在手术风险者，推荐经适当的术前准备，如肺功能锻炼、腹腔容量扩充（人造气腹）等，再择期手术。

（3）对术前诊断有巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全的病人，推荐采用多学科综合治疗协作组（MDT）模式。主刀医师应邀请整形科、心血管科、呼吸科和重症监护科等多个学科共同参与制订手术方案。

（4）不宜手术或暂不宜手术的病人，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的进展，同时积极处理咳嗽、便秘等引起腹压增高的因素。2.手术时机：对无感染的切口疝患者，在切口愈合后，应经过≥3个月的临床观察后进行手术；对有切口感染或曾应用补片材料修补，出现过感染的复发疝患者，建议在感染彻底治愈、切口愈合后，观察至少>3个月后再进行相关手术；因病情需要而行急诊手术时，应遵循“个体化治疗”原则，慎重使用补片材料， 谨慎评估术后感染的风险。3.手术方式：依据修补材料在腹壁不同层次间的放置，可分为：

⑴ 腹壁肌肉前放置（onlay）。在腹壁脂肪与肌鞘间进行修补加固腹壁。Onlay 技术的复发率明显高于其他两者，且易出现术后血清肿、切口感染。

⑵ 腹壁肌后（腹膜前）放置（sublay）。腹肌后置入补片并紧贴腹肌，便于组织长入形成补片——瘢痕复合体，且由于腹内压存在，可使放置于后鞘前或腹膜前间隙的补片固定良好，从而加固腹壁。由于其创伤相对较大，组织分离广泛，并发症发生率较高。

⑶ 腹膜腔内放置（IPOM 或underlay）。手术采用具有防粘连涂层的复合补片， 将其放置于腹腔内贴附于腹壁，能确保充分的覆盖面积，利用腹内压使补片与腹壁贴合紧密，利于周围组织的生长。此修补方法操作相对简单，较少形成血肿与浆液肿，术后疼痛较轻，术后感染率较低。在使用人工材料修补切口疝时要缝合关闭腹壁的缺损，在此基础上置入补片并至少要超过缺损边缘 5 cm，平整放置，避免蜷缩。

并发症

切口疝修复术是一类手术较复杂、并发症较严重的手术操作，术后可出现：

1.腹腔间室综合征（abdominal com-partment syndrome，ACS）：因腹腔内高压导致心血管系统、呼吸系统、肾脏、腹腔器官、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征，是腹壁切口疝术后可能出现的最严重并发症之一，以腹内高压、呼吸窘迫、少尿或无尿为特征，可危及生命。

2.术后腹壁切口皮下血肿、血清肿、腹壁切口感染、修补材料感染、修补材料外露、腹腔内感染、修补材料导致的消化道及邻近器官的侵蚀（如肠瘘）等。

饮食与护理

1.手术前后禁忌烟、酒。限制摄入强刺激性食品，如辣椒、芥末等，减少对肠道的刺激。术后早期胃肠功能未完全恢复（未排气时）少进牛奶、糖类等产气食物，防止引起肠胀气。多饮水，适当增加芝麻油、花生油等摄入，润滑肠道、改善通便。如长期便秘，及时向医生说明，进行药物通便。糖尿病患者注意饮食控制，保证血糖在正常范围。肥胖患者必须控制体重。 

2.预防感冒，减少刺激性气体接触等，避免咳嗽增加腹压。

预防

1. 改善病人状况：

1）加强病人的营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，改善病人一般状况，提高组织愈合能力。

2）积极治疗合并症或伴发症：对糖尿病、凝血机制障碍等影响组织愈合慢性疾病进行控制或纠正，择期行手术。

3）积极处理引起腹压增高的因素：术前要积极治疗肺部感染、慢性阻塞性肺病（COPD)、大量腹水、便秘或排尿困难等使腹内压力增高的疾病，预防并处理手术后出现腹胀、呕吐、呃逆、咳嗽、打喷嚏等引起腹内压力增高的因素，同时使用腹带。

4）术后应加用腹带包扎 3 个月或更长时间以确保切口的完全愈合。术后早期，患者可在床上活动，但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。

5）控制体重，不仅保障手术前后恢复顺利，还能降低术后疝复发几率。 

2.手术中严格遵循外科手术原则

1)严格无菌操作技术，正确处治化脓性病灶和腹腔脏器绞窄坏死等病灶，防止污染切口。估计切口可能发生感染者，必要时作二期缝合。

2）合理应用抗生素。预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率，特别是对于高龄及合并糖尿病、免疫功能低下、长期应用激素患者，以及巨大或多次复发切口疝患者。

3)避免电刀功率过大，术中操作轻柔，防止组织损伤过多，影响切口愈合。4)彻底止血以免引起切口血肿，阻碍切口愈合。

5）对合组织整齐，防止无效腔形成；缝线不宜过细，缝合勿过疏或过密，结扎切忌过松；尽量选择间断缝合，防止连续缝合对局部组织的绞窄作用，避免一处断裂导致全线变松，

6)避免在切口处留置引流，需要留置引流时，应另戳口牵出。7)手术保证良好的麻醉状态，保证良好的肌松，避免腹膜缝合时强行拉拢，导致腹膜撕裂严重。