羊水栓塞

基本信息

疾病简介

羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水内容物如胎脂、角化上皮细胞、胎粪、毳毛等进入母血循环，形成栓子堵塞肺血管，导致产妇休克、出血、弥漫性血管内凝血(DIC)等一系列严重症状的综合征。起病急，病情凶险，死亡率高。病因多为子宫收缩过强或呈强直性，宫内压力高，在胎膜破裂或破裂后不久，羊水由裂伤的子宫颈内膜静脉进入母血循环所致。分娩过程突然出现原因不明呼吸困难、紫绀、休克、子宫大出血等，应疑为该症。治疗包括抗过敏、供氧、缓解肺高压、补充血容量、抗休克、纠正DIC等。若胎儿未娩出，应立即结束分娩。羊水栓塞起病急，病势凶险，多于发病后短时间死亡，避免诱发因素，及时诊断，尽早组织抢救、治疗，是抢救存活的关键。

病因

1、休克、低氧血症：轻度：催产素点滴中，出现一过性症状：胸闷、寒战、青紫、产程中或手术中突然氧饱和度下降。暴发型：以肺动脉高压症状为主(呼吸循环衰竭为主要症状)：起病急，突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重;寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷或不明原因的休克。　　2、出血：缓慢型：无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效。　　3、凝血功能障碍：可有全身出血表现。

症状

多有胎膜早破或人工破膜史;　　常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;　　胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞;　　死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。 羊水进入母体循环的条件是胎膜已破;有较强的子宫收缩;血管开放进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉;胎盘边缘静脉窦;损伤的子宫血窦如子宫破裂子宫颈裂伤。

检查

1、血涂片找羊水有形成分经股静脉或颈静脉插管取下腔静脉或上腔静脉血5～10ml，离心沉淀或静管沉淀后取上下两层间有形成分涂片染色镜检。如找到毳毛、鳞状上皮细胞或脂肪细胞可确诊羊水栓塞。　　2、凝血功能障碍检查DIC的诊断指标包括血小板计数≤15×109/L、纤维蛋白原≤160g/L、凝血酶原时间≥15秒、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性、纤维蛋白降解产物(FDP)≥80μg/ml及优球蛋白溶解时间≤120min。　　3、影像学检查①X线胸片检查，可见肺栓塞征象;②出现脑梗死时作头颅CT检查。

诊断与鉴别

诊断主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救，在抢救的同时进行必要的辅助检查(图4)，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。羊水栓塞的诊断是一个十分复杂的问题，早在1948年，著名的妇产科学者Eastman就曾发表过如下意见：“我们要小心一点，不要让它(羊水栓塞 的诊断)成为一个垃圾桶，所有在产程中难以解释的死亡，特别是没有尸体解剖证实的都可以向里面扔，”至今，在文献上报道的羊水栓塞，已不下数百例之多，有 早在妊娠20周时孕妇在流产中的突然死亡，也有在迟至产后48h死亡，有的使人难以解释，尽管有些人认为仅凭临床症状，无须尸检的证实也可诊断羊水栓塞，但是在目前有关发病机制及临床检测手段尚未明确和解决以前，其诊断标准是很难完全统一的。1、病史应了解是否用过缩宫素，产程中有无宫缩过强或曾在腹部加压，有无胎盘早期剥离，胎膜早破等，近年来，剖宫产率升高，剖宫产后原因不明的出血亦应考虑到本病的可能。2.临床表现患者可能有寒战，咳嗽，发绀等症状，若无前驱症状而突然出现呼吸困难，发绀，泡沫状血痰，肺部有湿啰音，心率增快，血压下降等表现，甚至抽搐，昏迷，应考虑及本病的可能性，至于心跳，呼吸突然停止者，虽然少见，亦应疑及本病。本病的严重性与进入的羊水量及成分，速度有关，若进入量少而速度较慢，其表现可能是胎儿娩出后的迟发性羊水栓塞。对AFE的诊断，有些学者如Clark等(1995)认为仅凭临床症状及一些实验室检查即可，无须病理证据，并制定了诊断的入选标准，Locksmith(1999)将之简要地归纳如下：①急性低血压及心跳骤停;②急性缺氧;③凝血障碍;④无其他可以解释的临床表现;⑤出现在产程中或分娩或手术性流产的30min内。Locksmith认为其他具有与AFE的症状及体征类同的疾病有出血性休克，胎盘早期剥离，败血症，肺梗死，吸入胃内容物，子痫，较少见的有过敏，麻醉剂的毒性反应，心肌梗死，空气栓塞，脑栓塞及脑出血，可见，如仅凭临床表现，稍不慎，即可将不是AFE误诊为AFE，扔进了“垃圾桶”。3.辅助检查(1)母体血液中及母体组织中寻找羊水中有形物质：目前还没有能证实母体血液中有羊水存在的快速而又十分敏感和特异的方法，所以过去的传统方法仍具 有很大的价值，特别是如果出现典型的AFE症状，体征，而在母血中或母体组织中发现羊水的内容物将更肯定其诊断，如果出现一些难以解释的症状和体征，如难 以解释的DIC而又在母体某些组织中发现较多量羊水内容物，也将有助于AFE的诊断。①母体血液：一般在抢救患者时往往作颈静脉穿刺或股静脉切开，可经此途径做静脉插管至下腔静脉部位抽血10ml，离心沉淀或静置沉淀后取上层清液涂片用Wright-Giemsa染色，寻找毳毛，鳞状上皮细胞，若找到可以确诊，亦可用苏丹Ⅲ染色寻找脂肪颗粒，或用Ayoub-Shklar染色染角蛋白，如发现有脂肪颗粒及角蛋白，亦有助于诊断。但是有一些学者提出在母体血液或某些组织中发现鳞形细胞不能藉以诊断AFE，Clark等(1988)在非妊娠妇女及妊娠期妇女的肺动脉插管所取的血样中均找到鳞形细胞，故仅凭血中找到鳞形细胞以诊断AFE宜取审慎态度。②切除的子宫：剖宫产时发生AFE或DIC以及自然分娩后出现AFE或DIC而切除子宫，子宫颈旁静脉丛及子宫下段周围特别在下段的切口周围下唇静 脉丛内有可能找到羊水的内容物，如鳞形细胞，胎脂等，在这个部位找到的不可能是母体的鳞形细胞，有报告在此处及宽韧带血管丛内找到羊水内容物可能性约为 50%。(2)凝血功能障碍检查：当患者进入凝血功能障碍期，其主要检查内容如以下5项：①血小板计数：低于100×109/L(10万/mm3)为异常，低于50×109(5万/mm3)为重症患者。②纤维蛋白原测定：低于2g/L(200mg/dl)为异常，低于1g/L(100mg/dl)为重症患者。③凝血酶原时间测定：正常为13s，若延长至16s或以上有临床意义。④凝血块试验：抽患者静脉血5ml，6min内凝固者其纤维蛋白原水平正常，10～15min凝固者在1～1、5g/L(100～150mg/dl)，超过30min不凝固者<1g/L(100mg/dl)，后两者均属异常，有临床意义。⑤血浆鱼精蛋白副凝集实验(3P试验)：正常情况下可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)含量少，3P试验阴性;DIC时，SFMC增多，3P试验阳性。在以上试验中，凝血块试验简单，医生可自行观察，若血小板计数及纤维蛋白原测定值均低，凝血酶原时间延长，3P试验阳性，DIC诊断可以确立。此外，为了解纤溶活性是否增高，尚可作优球蛋白溶解时间及凝血酶时间测定。(3)X线胸片：病情发展缓慢者，发病6h后，若情况许可，可在床旁做胸部摄片;若肺内有弥漫性点，片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右心扩大，轻度肺不张等表现，可有助于诊断。(4)心电图：提示有右心房，右心室扩大，心肌缺氧。4.死亡后诊断(1)右心室抽血做检验：若患者迅速死亡，诊断不清，可以抽右心室血做检验，方法已为所述，找到羊水内有形物质，特别是毳毛则可确诊为羊水栓塞。(2)尸体解剖：典型表现为右心室显著扩大，肺水肿，肺泡出血，肺内直径<1mm的微动脉和毛细血管中可发现含有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞，毳毛，胎脂及来自胎儿肠道的黏蛋白，胎粪中的胆汁微栓，这种微栓偶可见于患者的肾，心，脑组织中，常见于子宫及其静脉中。5.特殊检查 TKH-2单克隆抗体，胎粪及羊水中含有Sialyl Tn抗原，该抗原可经放射免疫竞争抑制法以TKH-2单克隆抗体识别，妊娠后孕妇血清与非孕妇Sialyl Tn浓度基本相同，但在羊水栓塞时Sialyl Tn抗原浓度较高，达105.6±59.0v/ml，所以可以用TKH-2单克隆抗体诊断AFE，但此法在AFE紧急诊断及处理时尚难应用。鉴别诊断1，子痫抽搐：通常有高血压，浮肿及蛋白尿史，在产前，产时，产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音，DIC的检查一般无异常。2，充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐，出血和肾衰表现，在心衰控制后症状能好转。3，脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛，头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。4，癫痫：患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因，患者一般无DIC和肾衰。5，其它非DIC原因引起的产后出血：一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变，6，血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态，下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。

治疗

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西医治疗
1、抗过敏及早使用大剂量糖皮质激素，给地塞米松20～40mg或氢化可的松300～500mg加入液体中静滴。　　2、纠正缺氧高流量面罩给O2，或气管插管加压给氧(一般采取面罩高流量给O2)。　　3、解除肺动脉高压，罂栗碱30～90mg加25%～5%葡萄糖20ml静脉注射，每日用量最大不超过300mg。阿托品1～2mg，每15～30分钟静脉注入1次，至症状好转终止，主要适用于心率慢者。氨荼碱250mg加入25%葡萄糖液250ml静脉滴注。　　4、抗休克可选用低分子右旋糖酐溶液扩容，对肾功能减退者慎重。对失血者最好补充新鲜全血。有条件者行静脉插管，既可了解中心静脉压指导补液量，又可采集血标本，检测凝血功能及查找羊水有形成分。休克症状急剧而严重者，如血容量已补足而血压仍不稳定者应使用血管活性药物多巴胺20～40mg静脉滴注，如血压仍不能维持，可加适量间羟胺静脉点滴，但多巴胺浓度应高于间羟胺。　　5、纠正酸中毒首次静脉点滴5%碳酸氢钠200～300ml，最好能根据血气检查结果补碱。　　6、预防DIC尽早使用肝素抑制血管内凝血出现症状10min内用最好。肝素25mg加入200ml0.9%氯化钠注射液中快速静脉滴入。然后，50mg 5%葡萄糖液500ml缓慢滴注，以后每4～6h给药一次或酌情加用肝素用量。胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充凝血因子，预防产后出血。如出血量最较多，在输血的同时给止血药。如氨基已酸8～12g/d加入液体中点滴。　　7、防治心功能衰竭注意控制输液量，必要时，毛花甙丙0.2～0.4mg加10%葡萄糖注射液20ml静脉推注(时间不少于15分钟)。　　8、防治肾功能衰竭在血容量补足及血压回升后，如每小时尿量仍小于17ml，则可选用以下方法:①速尿40～100mg静脉推注;②20%甘露醇250ml半小时内静脉滴注;③利尿酸钠50～100mg静脉滴注。如仍无改善，常属高危性肾衰，应尽早开始血液透析。　　9、预防感染如果需要抗感染治疗，应静脉给予对肾脏毒性小的抗生素。　　10、产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功能，防治DIC及抢救休克，迅速终止妊娠。宫口开而未开全者行剖宫产终止妊娠。宫口开全者行产钳或胎头吸引助产。产后严密观察子宫出血情况。对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，必要时行次全子宫切除术。

治疗用药

并发症

1、产前或产时的发病常见于宫缩过强或胎膜破裂时，以肺动脉高压、休克为主。　　2、产后发病以出血、休克为主，心肺功能不全症状较轻。　　3、脏器衰竭若病情未能控制，继续恶化，最终发展为多脏器功能衰竭，并发的是急性肾功能衰竭，危及生命。

饮食与护理

暂无资料。

忌吃


护理
专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。防感染，在各项操作中严格执行无茵操作，正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。配合做好实训室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样标本。在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。及时反映异常数据。产科观察护理，羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分娩。　　①胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产手术前的准备，行剖宫产结束分娩。　　②宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产，准备娩出胎儿。　　③产后对无法控制的阴道流血患者，予以子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再继续恶化。

注意事项

预防

1、产妇一定要定时做产前检查，因为，通过做超声波检查可诊断出90%的前置胎盘，使用分娩监视装置可早期发现胎盘早剥。及早发现妊娠高血压症，一旦有高血压、水肿和蛋白尿症状，一定要积极进行治疗，避免重度妊高症的发生。　　2、30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的产妇容易发生羊水栓塞，因为要积极配合医生所做的正确处理。　　3、在分娩的过程中，如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉，要及时告诉医生，以便医生及早全力做处理。　　4、严格掌握催产素应用的指征，合理使用催产素，并进行必须的观察。在产程中，如果子宫收缩过于强烈，产妇应该配合医生使用镇静药物，减弱子宫的收缩，以防发生子宫破裂。　　5、如果在第一产程发生羊水栓塞，由于胎宝宝不能立即娩出，虽然病情经抢救后有好转，但因病因未去除，仍有恶化的可能。必要时配合医生做剖宫产手术、尽快结束分娩，避免子宫破裂的危情发生。　　6、严格掌握人工破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。　　7、严格掌握剖宫产指征，破水时应用纱垫保护好切口边缘。　　8、产程中宫缩过强，可用宫缩抑制剂硫酸镁、博利康尼减弱宫缩。安定镇静。　　9、中期引产钳夹术时，先破膜待羊水流净，再钳夹与使用催产素。　　10、对有诱发因素的产妇，应提高发生羊水栓塞警惕。　　11、作好第四产程的观察，及时发现与出血不相符合的休克。