早产

基本信息

疾病简介

早产指妊娠达到28周但不足37周分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿。有些国家已将早产时间的下限定义为妊娠24周或20周。。国内早产占分娩总数5%~15%。出生1岁以内死亡的婴儿约2/3为早产儿。 随着早产儿的治疗及监护手段不断进步，其生存率明显提高、伤残率下降。

病因

早产可分为：自发性早产和治疗性早产。前者又分为胎膜完整早产和未足月胎膜早破。
（1）胎膜完整早产：最常见的类型，约占45%。发生的机制主要为：①宫腔过度扩张，如双胎或多胎妊娠、羊水过多等；②母胎应激反应，由于孕妇精神、心理压力过大，导致胎盘-胎儿肾上腺-内分泌轴紊乱，过早、过多分泌促肾上腺皮质素释放激素(CRH)和雌激素，使宫颈过早成熟并诱发宫缩；③宫内感染，感染途径最常见为下生殖道的病原体经宫颈管逆行而上，另外，母体全身感染病原体也可通过胎盘侵及胎儿、或盆腔感染病原体经输卵管进入宫腔。最常见的病原体有阴道加德纳菌、梭形杆菌、人型支原体、解脲支原体等。
（2）胎膜早破早产：病因及高危因素包括：未足月胎盘早破史、体重指数＜19.0、营养不良、吸烟、宫颈机能不全、子宫畸形(如纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等)、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等。
（3）治疗性早产：指由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未达到37周时采取引产或剖宫产终止妊娠。

症状

早产的主要临床表现是子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与足月临产相似。临床上，早产可分为先兆早产和早产临产两个阶段。

检查

（1）经阴道超声宫颈长度测定：妊娠24周前宫颈长度＜25mm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大。尤其对宫颈长度＜15mm和＞30mm的阳性和阴性预测价值更大。
（2）宫颈分泌物生化检测：超声检测宫颈长度20~30mm之间，对早产的预测价值还不确定，可进一步做宫颈分泌物的生化指标检测，以提高预测的准确性，尤其是对没有明显早产临床表现的孕妇。检测指标包括：胎儿纤连蛋白(fFN)、磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白1(phIGFBP-1)、胎盘α微球蛋白1(PAMG-1),其中fFN的阴性预测价值更大。

诊断与鉴别

生理性子宫收缩：一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变,也称为假早产。先兆早产指有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管进行性缩短。早产临产需符合下列条件：①出现规则宫缩(20分钟≥4次，或60分钟≥8次)，伴有宫颈的进行性改变；②宫颈扩张1cm以上；③宫颈容受≥80%。

治疗

治疗原则：若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周，监护母胎情况，适时停止早产的治疗。
（一）适当休息：宫缩较频繁，但宫颈无改变，不必卧床和住院，只需适当减少活动的强度和避免长时间站立即可；宫颈已有改变的先兆早产者，可住院并注意休息；已早产临产，需住院治疗，应卧床休息。
（二）促胎肺成熟治疗：妊娠＜35周，一周内有可能分娩的孕妇，应使用糖皮质激素促胎儿肺成熟。方法：地塞米松注射液6mg肌内注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松注射液12mg肌内注射，24小时后再重复一次。如果用药后超过2周，仍存在＜34周早产可能者,可重复一个疗程.
（三）抑制宫缩治疗：先兆早产患者，通过适当控制宫缩，能延长妊娠时间；早产临产患者，宫缩抑制剂虽不能阻止早产分娩，但可能延长妊娠3~7日，为促胎肺成熟治疗和宫内转运赢得时机。常用的宫缩抑制剂如下:
（1）钙通道阻滞剂：可选择性减少慢通道Ca2+离子内流、干扰细胞内Ca2+离子浓度、抑制子宫收缩。常用药物为硝苯地平，其抗早产的作用安全、更有效。用法:口服。建议使用方案：起始剂量为20mg，然后每次10~20mg，每日3~4次，根据宫缩情况调整。应密切注意孕妇心率及血压变化。已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。
（2）前列腺素合成酶抑制剂：能抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放，从而抑制宫缩。 因其可通过胎盘,大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；且有使肾血管收缩，抑制胎尿形成，使肾功能受损，羊水减少的严重副作用，故此类药物仅在妊娠32周前短期选用。常用药物为吲哚美辛，初始剂量50~100mg，经阴道或直肠给药，也可口服。然后，每6小时予25mg维持48小时。用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。
（3）β-肾上腺素能受体激动剂：为子宫平滑肌细胞膜上的β2受体兴奋剂，可激活细胞内腺苷酸环化酶，促使三磷腺苷合成环磷腺苷，降低细胞内钙离子浓度，阻止子宫肌收缩蛋白活性，抑制子宫平滑肌收缩。此类药物抑制宫缩的效果肯定，但在兴奋β2受体的同时也兴奋β1受体，其副作用较明显，主要有母胎心率增快、心肌耗氧量增加、血糖升高、水钠潴留、血钾降低等，严重时可出现肺水肿、心衰,危急母亲生命。故对合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病，和并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。用药期间需密切监测生命体征和血糖情况。常用药物有利托君。用药期间需密切观察孕妇主诉及心率、血压、宫缩变化，并限制静脉输液量(每日不超过2000ml)，以防肺水肿。如患者心率>120次/分，应减少滴速；如心率＞140次/分，应停药；如出现胸痛，应立即停药并行心电监护。长期用药者应监测血钾、血糖、肝功能和超声心动图。
（4）阿托西班：是一种缩宫素的类似物，通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其抗早产的效果与利托君相似。但其副作用轻微，无明确禁忌证。用法：起始剂量为6.75mg静脉滴注射1分钟；继之18mg/h滴注，维持3小时；接着6mg/h缓慢滴注，持续45小时。
（5）硫酸镁：高浓度的镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩活性，有较好抑制子宫收缩的作用。长时间大剂量使用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，因此硫酸镁用于早产治疗尚有争议。但硫酸镁可以降低妊娠32周前早产儿的脑瘫风险和严重程度，推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂。用法:硫酸镁4~5g静脉注射或快速滴注，随后1~2g/h缓慢滴注12小时，一般用药不超过48小时。
（四）控制感染：感染是早产的重要原因之一，应对未足月胎膜早破、先兆早产和早产临产孕妇做阴道分泌物细菌学检查(包括B族链球菌)。有条件时，可做羊水感染指标相关检查。阳性者选用对胎儿安全的抗生素，对胎膜早破早产者，必须预防性使用抗生素。
（五）适时停止早产的治疗：下列情况，需终止早产治疗：①宫缩进行性增强,经过治疗无法控制者；②有宫内感染者；③衡量利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处时；④妊娠≥34周，如无母胎并发症，应停用宫缩抑制剂，顺其自然，不必干预，继续监测母胎情况。
（六）产时处理与分娩方式：①早产儿尤其是＜32孕周的早产儿需要良好的新生儿救治条件，有条件时应提早转运到有早产儿救治能力的医院(宫内转运)分娩。②大部分早产儿可经阴道分娩，分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物，；产程中密切监护胎儿状况；不提倡常规会阴切开，也不支持使用没有指征的产钳助产术；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿救治条件，权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。③早产儿应延长至分娩60秒后断脐，可减少新生儿输血的需要和脑室内出血的发生率。

并发症

早产儿各器官发育尚不够健全，出生孕周越小，体重越轻，预后越差，由于胎肺不成熟，会出现新生儿呼吸窘迫综合征，甚至造成新生儿的死亡。对于母体，如果合并胎膜早破，易造成感染，引起绒毛膜羊膜炎。

饮食与护理

膳食清淡，吃易于消化的食物，并多吃纤维素含量高的新鲜蔬菜和水果，应养成每天按时排便的良好习惯。适量的身体活动。穿棉质、宽松的衣服。保持外阴清洁，预防感染。

预防

积极预防早产是降低围产儿死亡率的重要措施之一。
（一）加强产前保健系统：孕妇尽早就诊、建围产保健卡、定期产前检查；尽早发现早产高危因素，并对存在的高危因素进行评估和处理；指导孕期卫生。
（二）几种特殊预防措施：
（1）宫颈环扎术：①以病史为指征的宫颈环扎术，又称预防性宫颈环扎术。典型的病史为有3次及以上的妊娠中期自然流产史或早产史，一般建议于妊娠12~14周手术；②以体格检查为指征的宫颈环扎术。是指在妊娠中期排除临产及胎盘早剥的前提下，体格检查发现宫口已开张、甚至羊膜囊已脱出宫颈外口，除外感染、宫缩及其他禁忌证后进行的环扎术，又称紧急宫颈环扎术；③以超声为指征的宫颈环扎术。既往有晚期流产或早产史患者，本次妊娠为单胎，妊娠24周前超声检查宫颈长度＜25mm，可行以超声为指征的宫颈环扎术，又称应急性宫颈环扎术。宫颈环扎术后，妊娠达到37周或以后应拆除环扎的缝线。
目前使用的标准的阴式宫颈环扎术包括改良McDonald和Shirodkar术式。若妊娠前宫颈已经全部或部分切除，或曾经做过规范的预防性环扎术仍失败者，可考虑妊娠前或妊娠早期在腹腔镜下施宫颈环扎术。
（2）孕酮制剂：近年的临床研究提示孕酮预防早产有一定的作用，一般用于单胎、妊娠中期短宫颈的孕妇，不管是否有晚期流产或早产史。①阴道用药：微粒化黄体酮阴道栓200mg或黄体酮凝胶90mg，每晚一次，从16周至36周；②肌内注射：17-x羟孕酮(17-OHP-C)，每周一次，从16周至36周；③口服：孕酮口服制剂是否有效，尚需更多的临床证据。
（3）子宫颈托：近年有报道,用子宫颈托对妊娠中期宫颈缩短的宫颈机能不全患者有一定预防作用，但仍有争议。
各种预防措施主要针对单胎妊娠，但对多胎妊娠尚缺乏充足的循证医学证据。