卵巢早衰

基本信息

疾病简介

卵巢早衰(premature ovarian failure, POF) 是指月经初潮年龄正常或延迟、第二性征发育正常的女性, 在40岁之前出现围绝经期综合征等症状,持续6个月以上闭经, 生殖器官萎缩, 性功能降低甚至不孕, 促卵泡激素(follicle stimulating hormone, FSH) 和黄体生成素 (luteinizinghormone, LH) 质量浓度升高, 雌二醇(Estradiol 2, E2) 质量浓度降低的一种妇科内分泌性疾病。

病因

一、中医病因

1、肾虚是本病发病的根本病机

2、情志郁结与POF互为因果3、气血虚弱是本病发生的重要病机4、六淫时毒，浸淫胞脉，扰乱冲任

二、现代医学病因及病机的认识：

1、遗传学因素 

2、免疫学因素

3、促性腺激素作用障碍

4、酶缺陷

5、原始卵泡储备过少

6、医源性因素

7、环境及感染因素

8、心理因素

症状

临床表现主要是月经失调、不孕、卵巢萎缩、卵泡数目减少等，可伴有一系列等围绝经期症状如潮热、盗汗等，妇科检查内生殖器明显萎缩，阴道粘膜薄而充血。剖腹作卵巢活组织检查，可见卵巢萎缩，显微镜下见卵巢皮质内均为纤维组织，无始基滤泡等各级滤泡可见。卵巢早衰的总过程可分为三个阶段：

1、隐匿期：月经规律，卵泡刺激素（follicle stimulatinghormone，FSH）处于正常范围内，或出现雌二醇（Estradiol，E2）水平升高，但是生育力下降，临床表现为不孕；

2、 生化异常期：月经比较规律，ＦＳＨ开始升高，临床表现为生育力的下降、不孕；

3、临床异常期：月经紊乱，可表现为月经期缩短、量多、量少、闭经，激素水平检测ＦＳＨ、ＬＨ或Ｅ２异常，临床表现为生育力下降、不孕，同时容易导致不排卵，有排卵者，典型的POF有潮热，性腺功能减退表现，如盗汗，便秘，脱发，阴道干燥，性生活痛、性欲下降，甲状腺功能低下，泌尿系感染，体重增加，焦虑，多疑等。

检查

一、既往病史：

1、虽然POF 的确切病因尚不十分清楚,除了药物、手术、感染等明确的破坏因素外,研究认为多数POF 可能与遗传、内分泌及免疫性疾病有关。一些POF 患者可同时存在自身免疫性内分泌疾患,如肾上腺功能减低(Addison病) 、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退,甲状旁腺功能亢进或减退,其中以甲状腺功能减退最为常见 。Kim 等在NIH 的一项前瞻性研究中对119 例染色体核型正常的POF 患者进行了分析,发现其中32 例患有甲状腺功能减低 ,3例患有肾上腺功能减低,3 例患有糖尿病。Addison 病患者可有疲乏、无力、色素沉着、体重减轻、血压下降等表现；糖尿病患者可有多饮、多食、多尿、消瘦等表现；甲状腺功能亢进患者可有兴奋、急躁、怕热、多汗、多食、心悸等表现；甲状腺功能减退患者可有乏力、怕冷、腹胀、便秘、反应迟钝、智力低下等表现；甲状旁腺功能亢进患者可有肌肉无力、食欲不振、恶心呕吐、突然衰老、记忆力减退、情绪不稳、性格改变、全身或局部骨痛、关节肿痛、皮肤瘙痒等表现；甲状旁腺功能减退患者可有手足搐搦、口周、手指尖麻木、焦虑、出汗、苍白、精神混乱、皮肤干燥；类风湿性关节炎患者可有关节疼痛、僵硬；合并系统性红斑狼疮(SLE) 患者可有发热、皮疹、关节痛等表现。

二、体查：

POF 患者可全身发育正常,多数患者智力正常、身高中等。Turner 综合征患者可有身材矮小、智力低下表现,此外还有颈蹼、桶状胸、肘外翻、贯通手、乳头间距宽、内眦赘皮、眼裂下斜、耳壳大而低、后发际低和第四、五掌骨及跖骨短、条索状卵巢。染色体异常引起原发闭经的POF 患者可有第二性征发育不全,如乳房发育不全,内生殖器未发育,阴毛、腋毛稀少甚至缺如等表现。盆腔检查可以发现阴道粘膜充血、粘膜下出血点等雌激素缺乏表现。极少数有淋巴细胞性甲状腺炎患者可触及增大的卵巢,伴或不伴压痛，盗汗，便秘，脱发，阴道干燥，性生活痛、性欲下降，甲状腺功能低下，泌尿系感染，体重增加，焦虑，多疑。此外,还应注意有无各种病因病变的体征。如Addison 病患者有疲乏、无力、手皮肤皱褶及牙龈色素沉着、体重减轻、血压下降等；甲状腺功能亢进患者可有突眼、甲状腺肿大、心率加快;甲状腺功能减退患者可有眼睑浮肿、舌大、毛发稀疏干燥、眉毛外1/ 3 脱落等特殊面容,以及声音嘶哑,皮肤干燥,心率缓慢等；甲状旁腺功能亢进患者可有肌肉萎缩、骨、关节压痛；甲状旁腺功能减退患者可诱发手搐搦征阳性等；类风湿性关节炎患者可有指关节肿胀如梭形,甚至畸形；SLE 患者具有特殊面容,面颊和鼻梁处的蝶形红斑。

三、普通检查

  1.性激素水平测定   血清激素水平测定显示FSH 水平升高,雌激素水平下降是POF

   患者的最主要特征和诊断依据,一般FSH > 40 U/L ,雌二醇< 73.2 pmol/ L。其中最敏感的是血清FSH水平升高,FSH升高是POF 的早期指标。偶尔POF 患者会有暂时的卵巢功能恢复,经连续测定血清性激素发现,几乎半数POF 妇女表现有间断性卵巢功能恢复,即血清雌二醇水平在183 pmol/ L 以上,甚至有近20 %妇女可出现间断排卵,即血清孕酮水平超过9.5 nmol/ L。这种现象的病理生理特点与绝经过渡期相似,此期间卵巢内残存的卵泡仍有间断活动,导致性激素水平的波动性和不稳定性。因此,仅一次测定显示FSH水平升高不能断定卵巢功能一定完全衰竭,有时需重复测定,FSH持续升高提示POF 可能。应该注意的是,血清FSH 水平并不能够一定反应卵巢中原始卵泡的数目,FSH 升高只是窦状卵泡在发育过程中缺乏雌激素和抑制素的负反馈时的表现。

2、超声检查 

 多数POF 患者盆腔超声显示卵巢和子宫缩小,卵巢中无卵泡。但染色体核型正常的POF 患者有1/ 3 以上盆腔超声检查可有卵泡存在,有报道在确诊卵巢早衰6 年以后,超声仍可发现卵巢中有卵泡存在,但多数妇女这些卵泡不具有正常功能,卵泡直径与血清雌二醇水平之间也无相关性 。对这种现象有两种解释,一种可能是卵巢中确有残存的卵泡,另一种可能是所谓“卵巢不敏感综合征”,即卵巢中有卵泡,但对FSH反应不敏感,因而卵泡不能发育。

3、骨密度测定  

 POF 患者可有低骨量和骨质疏松症表现,其原因是低峰值骨量和骨丢失率增加。年轻妇女如果在骨峰值形成以前出现POF ,其雌激素缺乏状态要比正常绝经妇女长得多,且雌激素过早缺乏引起骨吸收速度加快,骨丢失增加,因此更容易引起骨质疏松症。

4、自身免疫指标和内分泌指标测定   

检测抗卵巢抗体的临床意义目前尚不肯定。抗卵巢抗体与卵巢炎的严重程度并无相关性,而且并不能预示是否会发生以及何时会发生卵巢功能衰退。用市售试剂盒检测可有1/ 3 正常妇女会有抗核抗体阳性。有研究显示肾上腺功能衰竭妇女类固醇细胞抗体阳性者可能会发生POF 。对可疑自身免疫性疾病患者应检查自身抗体、血沉、免疫球蛋白、类风湿因子等。有临床指征时,可进行甲状腺功能(血甲状腺激素、促甲状腺素) 、肾上腺功能(血及尿皮质醇、血电解质)、甲状旁腺功能(甲状旁腺素) 及血糖指标的测定。

 5.其他检查  

 目前还没有非侵入性的检查来确定卵泡数目及功能,通过卵巢活检诊断卵巢炎或判断是否有卵泡存在对POF 诊断的意义目前尚未肯定,因为卵巢活检对确认POF 的分型没有帮助,而且有报道卵巢活检发现卵巢中缺乏卵泡者也有妊娠可能,故建议不常规进行。目前可通过GnRH 类似物进行刺激试验和用氯米芬促排卵试验来判断卵巢功能。孕激素撤退试验意义并不大,因为有些POF 前驱患者有时可以产生足够的雌激素而使孕激素撤退试验阳性。

诊断与鉴别

以往POI多被称为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。Harlow等[2]报道约50％确诊POF的病人仍会出现间歇性排卵现象，甚至5% ～10％的患者在确诊多年后仍有机会发生自然受孕，卵巢早衰仅代表卵巢功能的终末阶段，概念较为局限，不能涵盖卵巢功能衰竭的所有阶段。（于是2008年美国生殖医学协会（ASRM）提出用“原发性卵巢功能不全”（Primary Ovarian Insufficiency，POI）代替 POF 的倡议。）2016 年，欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）将 POI 全称更改为“早发性卵巢功能不全”。同年，国际绝经协会（IMS）发表了“中年女性健康管理及绝经激素治疗的推荐”中提及POI的诊治，ESHRE指南将FSH的诊断阈值40U/L降为25U/L，将疾病的诊断标准“关口前移”，在早期发现卵巢功能不全的女性，达到早期诊断、早期治疗的目的[POR 诊断标准Bologna 标准：

1、年龄≥40岁或存在引起 POR 的高危因素

2、在常规促排方案下既往有一次获卵数≤3个

3、有1项卵巢储备功能评估检查异常（如AFC<5-7个或AMH<0.5-1ng/ml）至少符合1-3条中的两条，才能诊断，若有卵巢刺激方案下发生获卵数≤3个，即使无高龄和卵巢储备异常也可定义为POR.

治疗

一、辨证论治目前，临床上一般将本病分为以下几个证型：

1、肾阳亏虚型  

症见闭经，畏寒肢冷，腰酸，神疲乏力，带下清冷，性欲淡漠，舌淡，苔白润，脉沉弱。治以益肾壮阳，散寒祛饮。方用阳和汤加味。药用熟地黄、鹿角霜、鹿角胶、白芥子、肉桂、麻黄、干姜、甘草、仙茅、阳起石。

2、肝肾阴虚型  

临床可见闭经，五心烦热，两颧潮红，烘热汗出，烦躁易怒，阴部干涩、灼痛，白带量少，舌红、苔少，脉细数等症。治以滋补肝肾、养阴生津。柴瑞自拟益肾补冲汤(由杜仲、川续断、菟丝子、桑寄生、仙茅、淫羊藿、枸杞子、肉苁蓉、鹿角霜、何首乌、熟地黄、当归、太子参、生黄芪、茯苓、山药、砂仁、紫河车粉等药味组成)，继用桃红四物汤加味(由当归、炒赤芍、川芎、生地黄、桃仁、红花、益母草、川牛膝等药味组成)治疗本证。

3、肝郁气滞型 

临床可见经闭，胸胁胀痛，烦躁易怒，腰酸，尿频，性欲淡然，舌红、苔黄，脉弦数等症，治以行气疏肝解郁。用六味地黄丸合逍遥丸加减以疏肝补肾，药用熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、柴胡、白术、川楝子、淫羊藿、紫河车、川牛膝等。

4、痰湿阻滞型 

 临床可见经闭，带下量多，形体肥胖，胸脘满闷，面浮肢肿，神疲肢倦，头晕目眩，舌淡胖、苔白腻，脉滑等症状，治以益肾健脾、豁痰除湿。药用茯苓30g，桂枝、陈皮、半夏、车前子各10g，白术、党参、菟丝子、枸杞子、丹参、牛膝各15g，甘草6g，治以益肾健脾、化瘀豁痰

5、肾虚血瘀型

临床可见经闭，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力，面色不华，性事莫然，舌黯，脉涩等症状，治以补肾活血调经。用桃红四物汤合二至丸，加山茱萸、巴戟天、淫羊霍、鹿角霜、紫河车补肾益精；加牛膝、地鳖虫活血通络，引血下行，使阴阳平衡，天癸复至，血海充盈，月事以时下。

6、针灸治疗

针灸治病是根据经络脏腑在生理病理上相互影响的机理，在腧穴部位进行针刺，取得疏通经络，调理气血的作用，从而达到治愈疾病的目的。针刺的主要穴位有：百会、神庭、中脘、天枢、带脉、关元、足三里、三阴交、太冲等。卵巢早睡患者需要每周治疗3-4次，1个月为1个疗程。至少需要治疗3-6个疗程。在针灸治疗的同时，医生和家属应给予积极的心理疏导，可收到事半功倍之效。

二、 西医疗法治疗目的主要是保持女性特征，保护生殖功能，改善心理状况，预防远期慢性疾病。

1、激素替代治疗   

激素替代治疗是目前针对POF患者广泛应用的治疗方法，应用时间一般从确诊开始至自然闭经年龄(50岁左右) 。存在原发性闭经的POF患者，应尽早诱导青春期发生以促乳房和子宫发育。对于继发性闭经患者，激素替代治疗可缓解或消除围绝经期症状，改善性功能及因雌激素缺乏引起的代谢异常，降低冠心病、骨质疏松及骨折的发生率。分为雌、孕激素序贯联合或连续联合方案。

(1)序贯联合方案：

模拟生理周期，在使用雌激素的基础上，于周期后半期加用孕激素10～l4d。如倍美力0．625mg，1次／d，连服1～28d，其中后10～14d加孕激素如醋酸甲羟孕酮4～8mg／d，或微粒化黄体酮200mg／d，或地屈孕酮10-20mg／d。

(2)连续联合方案：

雌、孕激素合并应用， 如倍美力0．3～0．45mg，1次／d，同日服用微粒化黄体酮100mg／d，或地屈孕酮5mg／d。

2、助孕治疗：

对有生育要求者，采用较大剂量雌激素以维持子宫发育及在短时间内使FSH抑制到正常水平，并定期停药以期待排卵的恢复。此外，子宫内膜微创手术可改善子宫内膜的容受性，有利于孕卵着床，子宫内膜微创术是一种机械手段，月经第10天酌情轻刮子宫内膜各壁，改善子宫内膜容受性的机制是通过搔刮可以清除部分不规则的子宫内膜，去除局部的病理变化，促进子宫内膜螺旋动脉生成和子宫内膜血管生成，促进上皮和基质细胞增生和分化，调节毛细血管舒缩活动，增加子宫内膜血流，促进基质细胞水肿和蜕膜化，增强子宫内膜对外源性激素的敏感性，有利于胚胎着床。事实上，约50％的POF患者可出现间歇性排卵现象，其中5％ ～10％的患者在确诊后自然受孕 。应结合患者的生活习惯和既往病史，对患者的病因、诊断、临床分型及预后做出正确的判断，重视早期症状和表现，给患者最佳的生育指导。另外，在诊治其他系统疾病时，要充分考虑如何保护患者的生殖功能。也有学者认为，对于未生育的妇女，不要盲目期待可遇而不可求的卵巢功能的恢复甚至妊娠，应在观念和经济都接受的合适时机行增卵胚胎移植助孕。赠卵胚胎移植对于要求生育的POF患者目前仍是获得妊娠的最有效治疗。近年来卵巢移植技术发展迅速，其研究包括卵巢异种移植、卵巢异体移植和卵巢自体移植。随着免疫移植学、卵巢组织冻存技术的发展，卵巢移植技术将成为解决女性内分泌和生殖障碍的可行方法。

3、免疫治疗：

免疫性卵巢炎约占P O F病因的4％，免疫抑制治疗可恢复卵巢的功能。此外，与P O F相关的自身免疫性疾病还有自身免疫多腺体综合征、甲状旁腺功能减退、糖尿病、垂体炎等 ，应有针对性的进行治疗。

4、心理治疗：

POF是一类对于生存质量存在较重影响的身心疾病。POF患者不同程度存在焦虑、抑郁、愤怒、自尊心降低与性欲低下等诸多的心理卫生问题，因此，应指导患者正确认识疾病，针对不同年龄和需求的患者制定明确的治疗方案，并取得家属的关心和对治疗的配合，尽早积极采用有效的治疗措施。

三、针灸推拿

督脉起始于胞中，下出“会阴”，沿脊柱上行，至项“风府”穴处络脑，为“阳脉之海”，在全身中起到统率作用，且督脉“合少阴上股内后廉，贯脊属肾”，与肾相通，取督脉、肾经诸穴，意在调其脉气，鼓动肾气功能。据报道，针刺能提高患者激素内环境的稳定能力，使垂体一性腺轴的功能得以改善。现代医学研究认为，针灸能激活脑内多巴胺系统，调整脑一垂体一卵巢的自身功能，使生殖内分泌恢复正常的生理动态。

并发症

1、卵巢早衰是导致不孕的主要原因，卵巢早衰带来的危害非常大，会影响到卵巢功能，并且会影响到子宫正常功能，卵巢早衰会影响到卵细胞的健康，并且也会影响到精子和卵子的结合，从而会导致不孕的发病，会对患者的生育造成非常不利的影响。

2、卵巢早衰会加快人体衰老，卵巢早衰会影响到卵巢的健康，并且会影响到激素的分泌，从而会加快患者的衰老速度，会引起皮肤皱纹的产生，并且也会导致皮肤色斑的产生，会影响到皮肤的正常代谢功能，卵巢早衰的危害非常大，需要尽早采取护理措施。

3、卵巢早衰会诱发并发症，如果治疗不及时可能会导致卵巢和输卵管疾病，并且也会   导致妇科肿瘤的发病。

饮食与护理

1、服用维生素C和维生素E：

研究表明，若每天服用90毫克的维生素c和30毫克的维生素e，患卵巢癌的机率就会减少50%。然而，单纯地依靠从食物中获取是不够的，所以最好咨询医生适量服用药片或制剂来补充。

2、高钙饮食：

美国最新的研究显示，每天摄取高钙食物可降低卵巢癌的发生率。据数据显示，每日摄取高钙食物的人会比摄取钙质不足的人降低46%的卵巢癌的发生率。

3、叶酸：

增加富含叶酸的食物，可降低女性卵巢癌的发生率。瑞士的研究人员发现，常吃富含叶酸的食物的女性，其发生卵巢癌的机率比很少吃叶酸食物的女性将减少74%。至于叶酸，它是一种水溶性的维生素b，富含于绿色蔬菜、柑橘类水果及全谷类食物中。

预防

　在治疗卵巢早衰的同时，医生和家属应给予积极的心理疏导，可收到事半功倍之效。患者要管住嘴，迈开腿，合理饮食，加强身体锻炼，作息规律少熬夜。