糖尿病视网膜病变

基本信息

疾病简介

糖尿病视网膜病变（diabetes retinopathy，DR）是糖尿病患者糖代谢异常导致的眼底疾病，对患者视力产生较大的影响，如不及时治疗，严重会导致失明。

病因

糖尿病视网膜病变的发生、发展和糖尿病的病程有直接关系，同时患者的血压、血脂的控制情况及基因种族等个体的差异性也糖尿病视网膜病变发生、发展的重要因素。另外1型糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变相对较早且严重，2型糖尿病患者发生视网膜病变则要晚一些。

症状

1、早期患者无明显自觉症状；

2、随着病程的发展：

（1）患者出现不同程度的视力下降，累及黄斑区则出现视物变形，中央暗点；

（2）出现玻璃体积血患者往往伴有眼前黑影飘动；

（3）当视网膜新生血管破裂血入玻璃体腔，则视力急剧下降；

（4）玻璃体视网膜增殖改变引起视网膜脱离则会出现视野大片的缺损；

3、晚期继发虹膜新生血管患者，出现眼胀痛、同侧头痛等不适症状。

检查

1、对于视力矫正正常、无明显视物变形，眼底检查无明显渗出、出血患者，常规行眼底镜检查即可；

2、患者眼底出血渗出改变着需结合眼底照相、黄斑区光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）,眼底荧光血管造影（fluorescence fundus angiography，FFA）检查；

3、患者出现玻璃体积血、视网膜脱离等需行眼部B超检查明确眼底病变的发展程度及分期。

诊断与鉴别

一、诊断：

结合患者糖尿病病史，双眼发病，如眼底检查出现相对特异性微血管瘤、点片状出血；后极部黄白色的硬性渗出、棉绒斑；增殖期的新生血管膜等，诊断并不困难。

二、鉴别诊断：主要和高血压性视网膜病变和视网膜静脉阻塞相鉴别。

1、高血压视网膜病变：患者有高血压病史，常见慢性高血压晚期或急性高血压舒张压超过130mmHg患者，视网膜动脉明显变细，动、静脉交叉压迫征，视网膜水肿、出血、棉絮斑，黄白色硬性渗出，在黄斑区呈环形排列，严重的可见视乳头水肿，但往往无微血管瘤，原发性高血压患者，有效的控制后，视盘水肿和视网膜水肿、出血及渗出等均可吸收消退。

2、视网膜静脉阻塞：分为视网膜分支静脉阻塞及中央静脉阻塞，多发病急、单眼，根据静脉阻塞程度可出现不同程度的静脉迂曲扩张；视网膜点、片状浅层、火焰状出血，沿视网膜静脉分布，主要分布后极部，周边少。

治疗

1、全身治疗：

（1）对于糖尿病视网膜病变患者，血糖控制是第一要素，最根本的治疗是治疗糖尿病，全身情况的稳定是糖尿病视网膜治疗的有效保障，在血糖控制方面、根据患者自身情况尽量把血糖控制在正常范围内、把糖化血红蛋白（HbAIC）控制在6.5％以下，但血糖控制要缓慢，避免视网膜病变早期加重现象。

（2）目前欧洲糖尿病学会的现行指南要求HbAIC控制在6.5％以下，血压控制在130/80mmHg或以下，低密度脂蛋白-胆固醇控制在1.8mmol/L和甘油三酯控制在1.7mmol/L以下。药物治疗：对于非增殖期常予口服促进眼底出血、渗出、水肿吸收的药物，目前常用的有羟苯磺酸钙及递法明等

2、视网膜激光光凝治疗：分局部光凝和全视网膜激光光凝（ panretinal photocoagulation PRP），局部光凝适用于局灶性的黄斑水肿，主要适用轻中度非增殖期DR患者的临床有意义的黄斑水肿。全视网膜激光光凝主要治疗严重的非增殖期或增殖期DR，因PRP可引起脉络膜水肿和加重黄斑水肿，所有全视网膜激光光凝通常分3-4次完成；

3、玻璃体腔注药：

（1）曲安奈德：球周或球内注射曲安奈德被用来治疗糖尿病性黄斑水肿，尤其是激光治疗不明感的比较顽固性的黄斑水肿，球内注射用于继发青光眼及白内障等，应用需谨慎，球周注射相对安全但作用效果减弱。

（2）抗新生血管因子药物的出现，使糖尿病视网膜病变的治疗有了更多的选择，比如，激光联合抗血管生成药物玻璃体腔注射治疗，对控制黄斑水肿会有更好的效果；比如，对已经有新生血管形成的病例，玻璃体腔注射抗血管生成药物，可以帮助新生血管的退缩，尤其新生血管在视神经乳头上无法进行激光治疗时；有些糖尿病视网膜病变晚期，必须手术的病例，也可以先注射药物，然后再手术，这样可减少术中出血。也有眼底专家先行玻璃体切除手术、术毕再于玻璃体腔注射药物，这样可减少术后出血。

（3）激素缓释剂，对于顽固性黄斑水肿，目前已有专家用地塞米松缓释剂 玻璃体腔注射治疗。

 4、手术治疗：病情发展到增殖期，出现玻璃体积血，视网膜有增殖膜或者视网膜脱离，应及时行玻璃体切割手术，手术清除出血，剥除增殖膜，为眼底激光治疗创造条件。

并发症

眼底出血，黄斑前膜，玻璃体出血，视网膜裂孔、牵引性视网膜脱离，新生血管性青光眼等

饮食与护理

1、糖尿病饮食

在内分泌科医生的指导下行糖尿病饮食，成年人一旦发生糖尿病,需要保持一个平衡的饮食,避免肥胖,加强锻炼，有家族史的患者中尤为重要.如果有糖尿病症状,通过应用胰岛素,口服抗糖尿病苭物或饮食治疗,从一开始就严格控制血糖水平是非常重要的.

2、护理

主要包括心理护理，饮食管理，用药指导，指标监控等，对于DR患者需消除其焦虑紧张心理，在饮食用药治疗上配合医生的意见，定期检测血糖、血脂、血压等各项指标。

预防

1、对于糖尿病患者预防是关键，预防糖尿病性视网膜病变最好的方法就是避免患糖尿病,糖尿病视网膜病变一定是患者患有糖尿病的患者才会出现，也就是说只要患者无糖尿病，那么患者就不会出现糖尿病视网膜病变 ；

2、注意饮食，定期体检，行糖耐量的检测，一但发现糖尿病需尽快到专业的眼科诊疗医院行眼底的检查，出现问题及时处理；

3、一般糖尿病发生5年后，需至少每年行一次眼底检查，出现糖尿病视网膜病变患者，至少每半年一次眼底检查等，具体需遵从专业眼科医师的意见。