白喉

基本信息

疾病简介

白喉是由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病，属于乙类传染病，主要通过呼吸道飞沫或与感染病人接触传播。临床特征为咽喉鼻等处灰白粗厚的假膜形成及外毒素引起的心肌、神经及其他脏器的损害，伴有全身中毒症状如发热、乏力、恶心呕吐头痛等。人群普遍易感，呈世界性分布，尤多见于温带地区。四季均可发病，以秋季、冬季、初春较多，大多预后良好，重症病人有一定的死亡率。

病因

发病机制由呼吸道或皮肤表层侵入的白喉杆菌，在上皮细胞繁殖，仅能引起局部组织轻度的炎症反应，常不侵入深部组织和血流。白喉杆菌产生的外毒素为致病的主要因素，该毒素有A、B两个片段，B片段无直接的毒性，但当它与细胞表面受体结合，A片段即进入细胞内，从而对细胞发生直接致死作用，表现为局部粘膜上皮细胞坏死，并逐渐扩大融合，同时可见局部粘膜血管扩张充血，大量纤维蛋白渗出。渗出的纤维蛋白与坏死细胞、白细胞和细菌凝结在一起，覆盖在破坏的粘膜表面，形成本病的特征性假膜。假膜一般为灰白色，有混合感染时呈黄色或污秽色，伴出血时呈黑色。假膜质地致密，开始薄，继之变厚，边缘较整齐，不易脱落，用力剥脱时可出血。假膜形成处及周围组织呈轻度充血肿胀。假膜可由扁桃体向咽峡、鼻、喉、气管、支气管等处扩展，鼻咽、气管处的假膜易于脱落造成呼吸窒息。假膜范围愈广泛，毒素吸收量愈大，中毒症状亦愈重。如毒素始吸附于细胞表面，可为抗毒素所中和，若已进入细胞内，则不能被抗毒素中和。在某些感染非产毒性菌株也可以出现假膜。病理生理虽然白喉杆菌侵害是局部的，但外毒素进入血液和淋巴到达各脏器，与各组织细胞结合后可引起全身性病变化，其中以心肌、末梢神经、肾上腺等较著。心肌细胞混浊肿胀，有脂肪变性、玻璃样及颗粒样变性，间质水肿、重者肌纤维可断裂、心肌坏死及单核细胞浸润，传导束可受累。神经病变多见于末梢神经，髓鞘常呈脂肪变性，神经轴索肿胀、断裂、但少有坏死，故神经系统病变多为可逆者。感觉神经和运动神经均可受累，但以运动神经为主，距咽部较近的IX、X对脑神经较易受损，也可发生于四肢。肾脏可呈混浊肿胀及肾小管上皮细胞脱落。肝细胞可呈脂肪变性，肝小叶呈中央坏死。传染源白喉病人或带菌者是本病的传染源，流行期间典型病例仅占全部病人的2%～6%，不典型及轻症病例易于漏诊，因此有更多散播传染机会，传染期一般为1～2周，个别病人可持续带菌6个月或更久，持续的恢复期带菌者，鼻粘膜常有慢性炎症。健康人群的带菌率一般为1%～2%，亦可高达10%～20%，流行季节及其前后带菌者明显增多，国外曾有报告皮肤白喉为白喉杆菌的宿主及传染源。传播途径主要为飞沫传染，亦可通过污染的手、玩具、食具等物品或尘埃传播。白喉杆菌可在牛奶内繁殖从而引起暴发流行。易感人群人群普遍易感，易感性与免疫状态密切相关，通过锡克皮肤试验(Shiek test)检查机体对白喉的免疫力，呈阳性反应者提示对白喉无免疫力。流行季节大多数病例发生在秋、冬季节，主要与人们生活方式有关，天气寒冷大部分时间在室内活动，相互接触密切，疾病易于散播，同时此季节小儿易患呼吸道感染，咽部黏膜的炎性改变有利于白喉杆菌的侵袭。

症状

潜伏期潜伏期为1~6天，多为2~4天。根据病灶部位、患者免疫状态、外毒素产量以及是否已进入血循环，而有不同的表现。多发人群人群普遍易感，易感性与免疫状态密切相关， 儿童易感性最高；新生儿可以通过胎盘及母乳获得免疫力，6个月以下的婴儿因为自母体获得的被动免疫而很少感染，此免疫力到1岁时几乎全部消失，以后随着年龄的增长易感性逐渐增高。广泛推行白喉类毒素免疫接种以前，学龄前儿童发病率最高，2～5岁为高峰。接种后好发年龄已向大年龄组推移，甚至可在成人中引起流行。疾病症状根据假膜部位不同，白喉可分为四种类型。发生率依次为：咽白喉，喉白喉，鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年长儿童品质以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿 。(一)咽白喉：病灶局限于扁桃体及咽部周围组织，为最常见的类型，约占白喉患者的80%，按假膜大小及病情轻重分为轻型、普通型、重型、极重型。轻型：发热和全身症状轻微，扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜。数日后无数症状可自然消失。易误诊为急性扁桃体炎，在白喉流行时应加注意。干净普通型：起病缓慢，有乏力，食欲不振，恶心呕吐，头痛咽痛，轻至中度发热，扁桃体中度红肿。其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体，可伴有颌下淋巴结肿大及压痛。看病严重型：全身症状严重，高热面色苍白极度乏力，恶心、呕吐严重，脉搏增快，严重者出现血压下降。局部假膜迅速扩大延及腭弓，上腭悬雍垂咽后壁及鼻咽部甚至口腔粘膜。假膜呈大片状厚，呈灰色，黄色，污秽灰色甚至出血而成黑色。口腔有腐臭味颈淋巴结肿大。极重型：起病急，假膜范围广泛，多为黑色扁桃体和咽部高度肿胀大堆影响呼吸和吞咽口腔，有腐臭味。颈淋巴结肿大，出现淋巴结周围炎。颈部至锁骨上窝软组织明显水肿呈现所谓“公牛颈”，全身中毒服务症状严重。高热或体温不升，烦躁不安呼吸急促，面色苍白脉快细弱血压下降，可有实在心脏扩大，心律失常或奔马律等，亦可见出血及血小板减少等危重表现，预后险恶。(二)喉白喉：多为喉白喉向下扩散所致，少数为原发性。原发性着外毒素吸收少，中毒症状轻起病时呈犬吠样咳嗽，声音嘶哑甚至失音，吸气性呼吸困难慢性进行性加重。可见鼻翼煽动，三凹征，口唇发绀，烦躁不安。(三)鼻白喉：单纯鼻白喉属原发性，多见于2岁以下的婴儿，病变范围小，毒素产量少，又不易吸收入血循环，因而一般无全身症状。主要表现为鼻腔血性黏液分泌，腐蚀上唇鼻孔外周，致表皮剥脱。继发性鼻白喉均是咽白喉扩散所致，因此有人称之为鼻咽白喉，伪膜范围广泛，毒素吸收量多，毒血症严重，预后欠佳。表现为鼻阻，经口呼吸，鼻分泌物稀薄而量多。(四)其他部位白喉：不多见，皮肤白喉多见于热带，眼结膜，耳，口腔，外阴，新生儿脐带、食管等处偶可发生。白喉均有局部炎症，假膜形成，但全身症状轻。

检查

辅助检查血象：白细胞及中性粒细胞均轻度升高，尿常规有时有改变，如蛋白尿。细菌学检查：于假膜边缘擦拭取材，涂片镜检，及细菌培养，可检出白喉杆菌，但需与不产毒的类白喉杆菌鉴别，需进行毒力鉴定。毒力检测分体内、体外两种方法，前者把培养的细菌皮下接种给2头豚鼠，1头在接种前2小时给腹腔内注射白喉抗毒素，未给抗毒素的1头在1～4天内死亡。即证明其是产毒菌株，体外试验可以用免疫凝集法，即Elek试验等。

诊断与鉴别

诊断标准根据临床表现，结合流行病学情况，可以临床诊断（尽快得出临床初步诊断，并立即给予抗毒素治疗，任何延迟治疗会对病人有严重危害，尤其是婴幼儿），确诊须以细菌培养及毒力试验为准。病灶直接涂片检查病原菌不可靠。1、细菌培养 ：采集标本时需用力以棉拭子涂抹病变伪膜，最好自伪膜下及其边缘细菌聚集处采取，立即接种后放人温箱培养，阴性并不能否定白喉之诊断，培养阳性需进行豚鼠毒力试验，阳性为产毒菌株。 2、免疫荧光检查 ：为快速、敏感的检查，将咽拭子培养4小时之菌落，用特异抗血清进行免疫荧光检查，即可确诊。鉴别诊断不同部位的白喉各有与其相似的病症，需要鉴别。1、 咽白喉需与以下疾病鉴别：①急性化脓性扁桃体炎：体温较高，咽痛明显，局部红肿，渗出物限局于扁桃体，黄色，易拭去，不出血；②非细菌性渗出性咽炎：常见由腺病毒或Coxsackie A病毒所致，有高热、咽痛、扁桃体发炎并有渗出物，抗生素治疗不见效，病程一周左右。2. 喉白喉 与急性喉炎早期不易区分，喉炎培养无白喉杆菌生长，局部不形成伪膜。3, 鼻白喉 与一般性鼻炎鉴别，直接窥镜不见伪膜；与鼻腔异物鉴别，异物限于一侧，窥查可发现异物。

治疗

中医治疗方法　　(1)风热疫毒：初起恶寒发热，伴见头痛，咽痛，全身不适，有汗或无汗，咽部多见红肿，附有点状假膜，不易拭去，吞咽困难，舌质红、苔薄白，脉浮数。　　治法：清热解毒，肃肺利咽。　　方药：玄参、板蓝根、山豆根、黄芩、金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、生甘草、土牛膝根。　　(2)阴虚燥热：咽部红肿，喉间干燥，发热口干，口气臭秽，咳如犬吠，喉部有条状假膜，颜色灰白或灰黄，甚则侵及悬雍垂和上腭部，饮水则呛咳，舌质红绛少津、苔黄或少，脉细数。　　治法：养阴清肺，泄热解毒。这是中医治疗的白喉方法中有效的一种。　　方药：玄参、生地、麦冬、川贝、赤芍、丹皮、板蓝根、土牛膝根、山豆根、天花粉。　　(3)疫毒攻喉：身热目亦，咽痛明显，假膜迅速蔓延，可波及咽喉深部，呼吸急促，烦躁不安，甚则吸气困难，喉间痰多如拽锯，胸高胁陷，面唇青紫，舌质深绛或紫暗、苔黄燥或灰而干，脉滑数。　　治法：泻火解毒，涤痰通腑。　　方药：黄连、黄芩、黄柏、山栀、生石膏、青礞石、鲜竹沥、土牛膝根、赤芍、生大黄。

西医治疗
急救措施尽早、足量注射抗毒素。有喉白喉而梗阻严重时，应及时插管保持呼吸通畅。如已发生紫绀、昏迷、衰竭等窒息症状时，则应立即施行气管切开术插管或气管切开术，呼吸肌麻痹应进行人工辅助机械呼吸，加强护理，经常抽吸气管内分泌物，病情好转尽快拔管。有休克， 充血性心力衰竭者应及时处理。疾病治疗护理与一般性治疗患者应住院隔离，卧床至少2周，对接受抗毒素治疗较迟或有心肌炎征象者，卧床期应延长、注意观察病情及心电图，严防猝死。保持室内湿润。抗毒素疗法治疗白喉的特效疗法，是设法中和局部病灶和循环中游离的白喉外毒素，对已与组织结合紧密、造成局部损害的外毒素则无效。故必须尽早、足量注射。早期应用可减少对心肌及其他脏器的损害，并明显降低病死率。凡可疑患者，可不等培养结果，先给抗毒素。所用剂量根据病变部位、范围大小、中毒轻重和病程长短而异。儿童与成人用量相同，不按年龄体重计算。给药途径以静脉注射最好。鼻白喉给1～2万IU；咽白喉2万～4万IU；喉白喉2万～4万IU；鼻咽白喉治疗延迟者4万～6万IU。若病变范围大或起病超过3天以上，或带有“公牛颈”者，则用8万～10万IU。可把抗毒血清稀释于100～200ml葡萄糖液缓慢滴注(1h)，以尽快中和毒素。或同时肌内注射，全部剂量最好一次给予。若剂量足够，12～24h后即可见假膜从边缘开始自行剥脱。此时，至警惕剥落的假膜阻塞气管引起窒息。若一次用量层假膜未见剥离，可考虑给补充剂量，时间最好不要超过3天。抗毒素由马血清制备，有可能引起过敏反应，注射前除了解患儿有无过敏史，还必须做反肤过敏试验。(1)脱敏注射：皮肤过敏试验阳性者，必须采用脱敏注射法，脱敏注射患儿按表1程序进行脱敏注射。注意每次注射间隔时间为20～30min，并只有在上一次注射无反应的情况下方可进行下一次注射。(2)变态反应及发热反应的处理：目前临床所用的白喉抗毒素为马血清，属异种蛋白，在使用过程中可出现多种变态反应，最严重者为过敏性休克，如不及时处理可造成患儿死亡和其他不良后果。故在使用抗毒素期间应密切观察，并积极和有效地处理这些变态反应。(3)过敏性休克：属l型变态反应(即速发型变态反应)。是由于马血清与肥大细胞表面：IgE结合后导致肥大细胞脱颗粒，释放出大量生物活性物质而引起，患儿可在数分钟内出现休克、喉头水肿等紧急情况，不及时处理可以致死，故应高度警惕。其紧急处理为立即静脉注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。然后皮下注射0.3—0.5m1，静脉滴注氢化可的松4～8mg/kg或地塞米松2.5～5mg，同时肌注抗组胺药物如异丙嗪1mg/kg，必要时可使用血管活性药如多巴胺、阿拉明等。(4)立即发热反应：多在注射马血清的24h内出现，如畏寒、发热等，可采用物理降温如冷水浴、酒精浴和药物降温如阿司匹林、扑热息痛、安乃近等。(5)血清病：为四型变态反应即抗原抗体复合物型，多在注射马血清后的1～2周出现，临床可见发热、皮疹、关节肿痛、血管神经性水肿和淋巴结肿大等，可给予抗组胺药朴尔敏口服，每次0.1mg/kg，每日3次。或异丙嗪口服，每次lmg/kg，必要时肌肉注射，每次0.5～1mg/kg；反应较重者可使用糖皮质激素，如强的松，每日1mg/kg，分3次口服，连服3～5天。抗生素疗法与抗毒素同时应用，以尽快杀灭白喉杆菌，减少外毒素防止病灶扩大。首选青霉素，为杀菌剂对白喉杆菌各型均有效，剂量：轻症，每日5～10万IU/kg重症，每日20—40万IU/kg，分2次，静脉滴注。疗程7～10日。也可用阿莫西林，剂量，每日50～100mg/kg，分3次口服。如对青霉素过敏，可用红霉素每日30～50mg/kg，分3次口服。也可用阿奇霉素。喉白喉治疗着重于保持呼吸道通畅，必要时通过气管镜吸引脱下的伪膜，以防堵塞气道。发生喉梗阻时，应及早进行插管术或气管切开术，短期大剂量激素疗法对早期喉梗阻可起缓解作用。并发症治疗(1)心肌炎：绝对卧床，限制活动。注射维生素C、ATP、磷酸肌酸、1、6-二磷酸果糖、高渗葡萄糖，严重者可予激素治疗，慎用毛地黄强心药物。(2)神经炎：咽肌麻痹吞咽不便时，需鼻饲，防止吸人性肺炎，呼吸肌麻痹应进行人工辅助机械呼吸。疾病预后预后与年龄、特异性治疗的早晚、临床类型、并发症及是否接受预防接种等有关。发病第1天即注射抗毒血清者，病死率低，如拖延到48～72小时以后，病死率将明显增高，严重心肌炎伴传导阻滞者，预后不佳，在未完全康复前应密切监护，防止可能发生猝死。死亡主要发生在中毒性心肌炎，病死率为3%～23%。

治疗用药

并发症

1、心肌炎 是最常见并发症。无论重症或轻症白喉患者均可发生，但多见于原发病变范围广泛者，或抗毒素治疗延迟者，亚临床型约占68%，具有临床表现者10%～15%，多发生于病后第2周(1～6周)。患儿有面色苍白、心率过快或过缓、心音低钝、心脏扩大、心律紊乱，心电图异常及心肌酶升高，重者发生心力衰竭或周围循环衰竭。2、神经炎 也是重症白喉常见的并发症。发病时间长短不定，主要为双侧运动神经受累，为自限性，约10天左右可完全恢复、咽腭肌麻痹最常见。多发生于病后3～4周，患儿说话含糊不清、有鼻音、饮水时发呛，悬雍垂反射消失。眼肌、膈肌、面肌麻痹偶可见到，四肢肌麻痹伴脑脊液蛋白增高，与感染性多神经根炎(Guillain．Barre syn．drome)相似。3、继发感染主要致病菌为A组G溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌。自抗生素广泛应用后已很少发生，多见肺炎、扁桃体周围炎、鼻窦炎等。

饮食与护理

饮食宜清淡、少油腻流质半流质食物。流行季节可饮萝卜汁、青果汁、鲜芦根汤等，有一定预防作用。 疾病忌口 ： 忌辛辣、刺激性、不易消化、难以下咽的食物。禁忌生硬、油炸食品。饮食调养 ： 供参考 橄榄5枚、白萝卜25克，入锅加适量水煎煮马齿苋30～60克，白糖适量，水煎，每天1剂，连服数剂。

忌吃


护理
护理方法及注意事项 病人必须卧床休息两周以上重者需4-6周合并心肌炎绝对卧床过早活动极易猝死供足够热量补足维生素 B和 C，保持水、电解质平衡注意口腔护理，保持大便通畅。病室空气要保持新鲜，室内温度以18-22℃ ，相对湿度60%为宜，对患者的住处、衣服、用具，均须严格消毒。

注意事项

预防

1、自动免疫 是控制白喉的根本措施。白喉毒素经甲醛处理制成白喉类毒素，注射后可产生特异性抗体(抗毒素)。按我国免疫程序，白百破多抗原混合制剂(I)PT)含白喉类毒素，百日咳菌苗及破伤风类毒素，从生后2—3个月注射第1针0.5 ml，以后每隔4周注射，第2、3次各1ml，一年后及4～5岁时各加强1次，每次1ml，可产生良好和较持久的免疫力。2、应急免疫 发生白喉流行期间，人群中有较多健康带菌者，应施行应急措施控制流行。对接受过基础免疫的元症状密切接触者，若5年内没有加强免疫，应注射0.5～1ml白喉类毒素，对非免疫儿童或锡克试验阳性密切接触者，可进行被动-自动免疫，即抗毒素试验阴性或脱敏后，皮下或肌肉注射精制抗毒素1000～2000单位，并另选一部位注射DPT全程免疫。对密切接触者均应进行医学观察，或必要时服抗生素预防，如青霉素钾片或阿莫西林，对青霉素过敏者选红霉素，每日20～50mg/k，3～4次口服，疗程7～10天；于治疗前后应取咽培养，对培养阳性者应隔离至连续2次培养阴性，及/或锡克试验转阴后，方可解除隔离。3、锡克试验有助于判定人体对白喉的免疫状态。方法为皮内注射白喉毒素，48～72小时观察，局部出现红斑直径超过10mm，呈硬结、有压痛，为阳性反应，表示体内缺乏足够的抗毒素。同时应注射类毒素作对照。4、带菌者治疗 给予主动免疫和抗生素治疗7～10日，并至病灶拭子培养每日一次，连续3次阴性为止。5、其他预防措施 隔离治疗病人，病愈后以病灶拭子培养每日一次，连续3次阴性可解除隔离，对病人的鼻咽分泌物及所用物品应进行焚毁或消毒。