基本信息
推荐科室：产科
疾病简介
剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy CSP）是指妊娠囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，仅限于早孕期（＜12 周）。是一种特殊的异位妊娠。CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。
病因
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的病因目前并不十分明确。
症状
CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等。
检查
CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，但β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。
诊断与鉴别
CSP 首选经阴道彩色多普勒超声结合经腹超声进行诊断，诊断依据：
（1）子宫前壁瘢痕处见胎囊着床或不均质团块；
（2）子宫宫腔及颈管处未见妊娠囊；
（3）前壁瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄；
（4）彩色多普勒超声显示瘢痕处胎囊或包块周围见高速低阻血流，阻力指数一般为 0.4～0.5mJ。
CSP 病理生理分型方法是 Vival 1990 年提出的内生型和外生型两分法，依据胚囊生长的方法进行分型。内生型胚囊种植肌层浅，胚囊向宫腔方向生长，可发展为宫内活胎，甚至足月分娩，但有前置胎盘或胎盘植入的风险。外生型胚囊植入肌层深，胚囊向膀胱方向生长，子宫前壁肌层外凸且菲薄，甚至消失。如继续妊娠可发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫破裂。为了进一步评估手术风险，制定治疗方案，共识中提出了 CSP 的超声分型法，依据残余肌层厚度以及胚囊是否凸向膀胱将 CSP 分为 I、II、III 三种类型。
I 型：妊娠囊部分位于瘢痕处，部分或大部分位于子宫腔内，少数甚至达宫底部；妊娠囊常明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度 ≥ 3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
II 型：妊娠囊部分位于瘢痕处，部分或大部分位于子宫腔内，少数甚至达宫底部；妊娠囊常明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＜3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
III 型：妊娠囊着床子宫前壁瘢痕处，向膀胱方向外凸；妊娠囊常明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＜3 mm；彩色多普勒超声显示瘢痕处胎囊或包块周围见高速低阻血流，阻力指数一般为 0.4～0.5mJ。
III 型（包块）：此型往往为流产或术后表现，位于子宫下段瘢痕处的混合回声（即囊实性）包块，有时呈类实性，包块可向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄，甚至缺失；CDFI：包块周边见较丰富血流信号，可为低阻血流，少数病变也可仅见少许血流信号，或无血流信号。
治疗
早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。
（一）药物治疗目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）
（二）UAE1.适应证:
（1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；
（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。
（三）手术治疗手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。
并发症
CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。
饮食与护理
CSP，再次妊娠面临着种种风险，特别是再次CSP。所以，对于无生育要求的妇女，推荐使用长期且有效的避孕方法，以避免CSP的发生。所有的避孕方法均适用，根据患者的生育要求可选择：复方短效口服避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管结扎术等。瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。
预防
提倡自然分娩，减少无指征的剖宫产。
