银屑病

基本信息

疾病简介

银屑病（psoriasis），又名“牛皮癣”，是一种常见的慢性复发性，以皮肤鳞屑性红斑或斑块为主要表现，严重时可累及关节的炎症性疾病。所以，牛皮癣并不是真正的真菌感染引起的“癣”。银屑病的自然人群发病率为0.1％～3％。据1984年的流行病学调查，我国银屑病人群发病率为0.123%，但实际发病率可能更高。该病好发于青壮年，北方发病率高于南方，春冬季节易复发或加重，而夏秋季节多缓解。

银屑病目前缺乏彻底治愈的方法，病情容易反复发作。其不仅可累及全身皮肤，引起皮肤大量脱屑、瘙痒，还可以引起关节炎，严重者可导致关节畸形，严重影响人们的健康、生活及社交。

病因

到目前为主，银屑病的确切病因尚未完全清楚。银屑病的发病因素是多方面的，一般认为，银屑病是遗传因素与各种环境因素相互作用的结果，最终在免疫的机制参与下发病。也就是说，有好发银屑病的遗传基础，然后在多种环境因素，如感染、精神紧张、应激事件、外伤、药物、饮食、手术、妊娠、吸烟等的综合作用下，通过免疫反应介导了本病的发生。

但银屑病并不是传统意义上的遗传病，只是具有一定的遗传倾向而已，银屑病患者的后代，再得银屑病的几率比一般人群高，但相对于银屑病的0.123%的发病率，银屑病患者的后代罹患银屑病的几率仍远远低于传统意义上的遗传病。

症状

银屑病最主要的临床表现，是在皮肤上出现大小不等的红色皮疹，表面附着一层容易刮除的白色鳞屑，伴有不同程度的瘙痒症状。皮疹经治疗消退后容易反复发作。根据银屑病不同的临床特征，可分为寻常型银屑病、关节病型银屑病、脓疱型银屑病和红皮病型银屑病。

一、寻常型银屑病。

1、这类型的银屑病可发生于全身各处，常见于四肢伸侧、躯干、头皮等，也可累及面部、腋下、腹股沟、腘窝、龟头等部位，常呈对称性。皮疹一般为淡红色或暗红色，最特征性是其表面覆盖厚层鳞屑，用钝器（如棉签柄）很容易就能刮除，尤如轻刮蜡滴（蜡滴现象），刮去银白色鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（点状出血现象）。患者由不同程度的瘙痒症状。

2、寻常型银屑病有几种特殊的形态。急性点滴状银屑病表现为全身密集分布0.3-0.5cm大小较均匀一致的皮疹，多由上呼吸道感染（感冒）诱发。皮疹表现为盘状或钱币状时称为盘状或钱币状银屑病。皮疹变硬呈蛎壳状时称为蛎壳状银屑病。不同部位的银屑病皮疹表现不一样。面部银屑病皮疹为油腻性红斑，鳞屑比较少。头皮的银屑病常发生于发际并超出发际，头发因鳞屑缠绕常呈束状（束状发）；腋下、乳房和腹股沟等皱褶部位因多汗和摩擦，常出现糜烂、渗出、异味；少数发生在龟头、唇、颊黏膜等处则表现为环状斑，鳞屑则不明显；甲受累多表现为密集的针尖大小的凹陷。

3、根据病情发展的趋势，寻常型银屑病可分为进展期、静止期和退行期。进行期的银屑病皮损不断发展增多，在搔抓、外伤、手术等损伤可导致受损部位出现典型的银屑病皮损（同形反应现象）。静止期银屑病皮疹稳定，无新皮损出现，症状较轻。退行期银屑病皮损缩小或变平，遗留色素减退或色素沉着斑。

二、关节病型银屑病是典型银屑病伴随有关节病变，关节症状可先于或后于皮损出现，一般先有皮损，后出现关节症状。任何关节均可受累，包括肘膝的大关节、脊椎及骶髂关节、指趾小关节。可表现为关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸型，严重影响运动。

三、红皮病型银屑病多由于用药不当或过度刺激引起，如不合理使用类固醇激素治疗、中药烫洗等。表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，并伴有大量脱屑，患者往往伴有全身症状如发热、浅表淋巴结肿大、肝肾功能异常等。皮疹消退后可出现寻常型银屑病的皮损，但可反复发作。

四、脓疱型银屑病可分为泛发性和局限性两型。泛发性脓疱型银屑病为在寻常型银屑病皮损或无皮损的正常皮肤上迅速出现针尖至粟粒大小脓疱，常密集分布，可融合形成片状脓湖，常伴全身症状，出现寒战和高热，持续1～2周后可缓解，但可周期性发作。局限性脓疱型银屑病皮损局限于手掌及足跖，对称分布，为成批发生在红斑基础上的小脓疱，一般无全身症状。

检查

1、一般典型的银屑病的诊断不难。

2、对临床表现不典型者，皮肤病理活检具有很高的诊断价值。如怀疑梅毒者需要梅毒血清学检查；怀疑真菌感染者需真菌涂片镜检；类风湿因子检查、病变关节X线检查有助于与类风湿性关节炎鉴别；生化、冠心病相关检查可排除是否存在代谢综合征情况。

诊断与鉴别

根据典型的皮疹表现，银屑病的诊断不难，但诊断同时需要对疾病进行分型（寻常型、关节病型、红皮病型和脓疱型）和分期（进展期、静止期和退行期）。需要与如下疾病进行鉴别。

一、寻常型银屑病鉴别

1、二期梅毒疹：

属于性传播疾病，有不洁性交和硬下疳史，典型皮损表现为全身对称性的红斑，鳞屑不厚，多呈圈状，无蜡滴现象、薄膜现象或点状出血现象，皮损不痛不痒，梅毒血清学检查为阳性。

2、玫瑰糠疹：

典型皮损为先出现单个钱币大小的母斑，1-2周后出现泛发性黄豆至甲盖大小子斑，对称分布于躯干、四肢近端，圆形或椭圆形，长轴与皮肤纹理方向一致，鳞屑较薄，排列成领圈状，自觉症状不明显或轻度瘙痒，一般可在6-8周消退，不易复发。

3、脂溢性皮炎：

头皮、面部银屑病需要与脂溢性皮炎鉴别，后者皮疹为边缘不清的红斑，鳞屑是黄色油腻性，无蜡滴现象、薄膜现象或点状出血现象，无束状发。

4、头癣：

头部银屑病还需要与头癣鉴别。头癣多见于儿童，多有动物接触史，有断发及脱发，鳞屑内或断发易查到真菌。此外，不典型的银屑病还需要与慢性湿疹、扁平苔癣、毛发红糠疹、副银屑病等相鉴别。

二、关节型银屑病鉴别：

1、类风湿性关节炎：

类风湿性关节炎后者无银屑病的皮疹表现，主要累及小关节，有晨起手指关节僵硬现象，查血类风湿因子阳性。

2、强直性脊柱炎：

强直性脊柱炎好发于青年男性患者，多累及骶髂、脊柱等大关节，无银屑病典型皮疹，查血HLA-B27阳性。

三、红皮病型银屑病鉴别：主要与其它原因导致的红皮病鉴别，如红皮病型药疹、sezery综合征、毛发红糠疹等。

四、脓疱型银屑病鉴别：与泛发型发疹性脓疱病、连续性指端皮炎等鉴别。

治疗

银屑病是一种可严重影响患者生活质量的慢性复发性疾病，需要长期的治疗和管理，所有的治疗都应遵循如下治疗原则：

（1）正规：使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法；

（2）安全：各种治疗方法均以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应；

（3）个体化：要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、治疗史及治疗反应与不良反应等，合理地制定治疗方案。

一、外用药物局部治疗

1、糖皮质激素。就是老百姓口中的“激素”。该药具有抗炎、抗增殖、免疫抑制的作用，是银屑病最重要的外用药之一，也是一线治疗药物。对皮损不超过体表面积3％的限局型银屑病，可单独采取外用药治疗；对于受累面积大者，还应联合系统用药或物理治疗。长期使用激素可能引起皮肤萎缩、毛细血管扩张、继发皮肤感染等不良反应，大面积使用还可能引起高血压、血糖升高、库欣综合征等系统不良反应，故需要在有经验的皮肤科医生指导下使用。

2、维生素D3衍生物。主要包括卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏，是银屑病治疗的一线药物。因激素的相关不良反应，故适合用于疾病缓解期的长期维持治疗，或者与激素联合用药以减轻激素的用量。个别患者对这类外用药（尤其卡泊三醇）可能会出现潮红、瘙痒、刺痛等局部刺激反应，故不适宜应用面部、腋下、外阴等薄嫩敏感部位，明显进展期银屑病也应慎用。

3、维A酸类药物。常用制剂有0.05%-0.1%他扎罗汀凝胶、0.025%-0.1%维A酸凝胶或乳膏。这类药物也具有一定皮肤刺激性，较适用于稳定期寻常型斑块状银屑病，不推荐使用进展期患者，以免产生同形反应。维A酸类药物具有致畸性和光敏性，孕妇及有生育意愿患者禁用，治疗期间尽量防晒。

4、钙调磷酸酶抑制剂。代表药物为0.1%或0.03%他克莫司软膏和1%吡美莫司乳膏。这类药物能有效治疗限局顽固性银屑病，对成人、儿童均适用，尤其适用于面部、间擦部位、粘膜等薄嫩部位银屑病的治疗，无皮肤萎缩、毛细血管扩张等副作用。

5、其他外用药。如焦油、地蒽酚、氮芥均可以根据病情使用。润肤剂或保湿霜可减少瘙痒、刺激等不适症状，可作为银屑病的基础护理用药。糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类制剂、钙调磷酸酶抑制剂等可以联合、交替使用，或采用序贯疗法。所谓交替疗法即一种外用药使用一段时间，在出现不良反应之前换用另一种药，如先用超强效糖皮质激素，炎症改善后再换用低级别的糖皮质激素，可避免快速耐受；又如急性期应使用温和无刺激性的外用药物，稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始；同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量。序贯疗法是银屑病外用药的常用方法，是指将外用药合理排序，先用强效药物（如强效激素制剂）迅速清除皮损，然后逐步过渡到不良反应轻微的药物（如维生素D3衍生物、维A酸类制剂、钙调磷酸酶抑制剂），最后采用相对安全的药物（如维生素D3衍生物或钙调磷酸酶抑制剂）进行长期维持治疗。 

二、系统治疗一线药物包括甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类；二线药物包括硫唑嘌呤、羟基脲、来氟米特、麦考酚酯、糖皮质激素、生物制剂等。

1、甲氨蝶呤。是一种叶酸还原酶抑制剂，是系统治疗银屑病的常用药，尤其适用于关节型银屑病，小剂量用药安全，但长期用药可引起肝脏广泛性纤维化和肝硬化，故应在医师指导下使用。有肝肾功能异常、妊娠或哺乳、白细胞计数减少，故需要定期监测。活动性感染性疾病、酗酒、及其他严重疾病等疾病时避免使用。

2、环孢素。对银屑病有确切的疗效，主要用于其他传统治疗疗效不佳的重症患者。常用剂量为3-5mg/kg/d，短期应用2-4个月，反复应用最长可用1-2年。该剂量的治疗相对安全，常见不良反应是肾毒性、高血压、高血钾，因此要认真监测。

3、维A酸类。阿维A治疗斑块状寻常型银屑病、脓疱型银屑病、掌跖脓疱病、红皮病型银屑病都有效，常用药物有阿维A。维A酸类药主要副作用为致畸胎，育龄妇女停药后的2年之内应严格避孕。另可引起粘膜及皮肤干燥、毛发脱落等。长期服用时可出现血脂升高，肝脏损害等，需要定期检测肝功能及血脂。

4、糖皮质激素。因停药容易导致病情反跳，故本类药不应常规系统用药，仅在红皮病型、关节病型和泛发性脓疱型银屑病其他疗法无效或有禁忌的情况下慎用。

5、生物制剂。肿瘤坏死因子α拮抗剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗)和白介素12/23拮抗剂的应用是银屑病治疗的新进展，初步临床应用发现其对顽固、严重的银屑病有较好的疗效，但价格昂贵，不作为常规用药。因使用时间不长，其长期的疗效及安全性也需进一步观察。

6、其它，如他克莫司、霉芬酸酯等免疫抑制剂可用于严重型银屑病，有较好疗效，但价格较昂贵。抗生素可用于急性点滴型银屑病。复方中药治疗如复方青黛、消银颗粒、银屑冲剂、消银片，单方中成药如主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍总甙胶囊、甘草甜素等对银屑病也有效，需辨证施治。

 三、物理疗法银屑病的物理治疗主要是光疗，包括窄谱中波紫外线（NB-UVB）、光化学疗法（PUVA）和308准分子光治疗。是银屑病治疗的一线方法。

1、NB-UVB。这种方法治疗简单，患者只需要接受紫外线光疗仪照射，从小剂量开始，逐渐增加剂量，每次最长照射时间也仅数分钟，治疗中重度寻常性银屑病每周照射3-4次，有效率可达60%-80％，缓解后可减少为每周一次维持治疗。常见不良反应为皮肤干燥。剂量过大可能引起红斑，水疱。服用光敏性药物（如服用噻嗪类利尿剂、抗抑郁药、抗精神病药物等）应禁忌光疗。

2、PUVA是外用或系统使用光敏剂（如补骨脂）后配合长波紫外线照射治疗，疗效与NB-UVB相当，主要治疗中重度银屑病。注意长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌，也有增加白内障的危险性，故应用不如NB-UVB的广泛。

3、其它，如308准分子光、UVA1光疗等对顽固性局限性银屑病有效。 

四、心理治疗：

银屑病迁延不愈，或慢性反复发作可使患者沮丧，失去治疗信心，甚至盲目求医。因此临床医生需要有同理心，付出足够的耐心制定合理的治疗目标。对患者进行健康教育是十分必要的，使患者充分认识本病的不可治愈性，明确治疗的首要目标是控制疾病的发作，提高生活质量，而不是根治；同时让患者本病治疗的整体方案，并积极配合治疗，按时复诊。当患者出现严重的社会心理障碍时，应及时请心理科医生协助治疗。

 五、特殊人群的治疗

1、儿童银屑病：

因避免使用刺激性或影响生长发育的药物。轻症者可以润肤剂和弱效激素制剂交替外用，尤其适用于皮肤干燥，鳞屑较多且伴有瘙痒症状患儿，避免长期使用强效激素制剂。他卡西醇软膏、卡泊三醇软膏长期不良反应小，可选用，但需要注意局部刺激反应。NB-UVB治疗儿童银屑病疗效肯定，不良反应小，致癌可能性较小，也可选用。但PUVA治疗不适宜于小儿。严重的脓疱型、红皮病型、关节病型银屑病，以及其他治疗方法无效的银屑病，可考虑系统适用环孢素治疗，必须进行长期监测不良反应。

2、孕妇和哺乳期银屑病：

可选用的外用药治疗方法包括润肤剂、局部糖皮质激素、地蒽酚软膏。NB-UVB光疗也可选用。对重症需要系统药物治疗者，可权衡利弊选用口服环孢素治疗。有数据表明，依那西普和英夫利西单抗对胎儿无影响，建议慎重选用。润肤剂、局部糖皮质激素、地蒽酚软膏对哺乳期银屑病亦适用，但每天应在哺乳后涂药，避免乳头及其周边皮肤用药。最安全的二线治疗是NB-UVB。维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、生物治疗以及PUVA在哺乳期妇女都是相对禁忌的。

并发症

暂无数据

饮食与护理

1、合理健康的饮食对银屑病患者很重要，但不建议过分忌口以致营养不良、抵抗力下降。

2、应少吃牛、羊肉、海鲜，忌食辛辣刺激食物，戒烟限酒。

3、对饮食影响较大的患者，可做食物日记，记录日常生活可能引起病情发作或加重的食物，对可疑食物尽量避免食用。

4、护理方面，由于感染可加重或诱发银屑病，应注意休息，避免上呼吸道及其他系统的感染。润肤霜的合理应用能缓解瘙痒，修复皮肤屏障，对疾病恢复、延缓复发均有促进作用。

预防

由于本病的病因未明，发病机制复杂，故目前尚无良好的预防方法。常用的“健康处方”如下。

1、理解并接受银屑病难以根治这一事实，避免过度治疗，不要轻易服用偏方，不要轻信“包治”、“根治”的广告；

2、保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心；

3、合理健康饮食，少吃牛、羊肉、海鲜，忌食辛辣食物，戒烟限酒；

4、勤洗澡、勤换衣，做好个人卫生；

5、强身健体，防寒保暖，生活规律，劳逸结合，避免熬夜；

6、防止过度搔抓、外伤，不滥用刺激性强的药物，避免烫洗，适当润肤；

7、治疗期间，遵守医嘱治疗，不随便增减药量，定期复诊。