麻痹性斜视

基本信息

疾病简介

由支配眼球运动的神经核、神经以及眼外肌本身麻痹所致的斜视，称为麻痹性斜视。伴有眼球运动的障碍是其典型特点。属于非共同性斜视的一种。非共同性斜视以其病因又分为痉挛性斜视和麻痹性斜视两类。由于原发性肌肉(神经)痉挛引起的斜视极为少见，只在破伤风、神经官能症等偶然见到。

病因

一、正气不足，卫外失固，或阴血亏少，络脉空虚，风中经络。　　 二、脾失健运，聚湿生痰，复感风邪，风痰阻络。 三、肝肾阴亏，阳亢动风，挟痰上扰，阻滞经络。　　 四、中风后遗，气虚血滞，脉络瘀阻。　　 五、头面外伤，经络受损，气血瘀阻。　　 上述诸种因素，皆可导致眼部受邪一侧经络的气血运行不利，使筋肉失养而迟缓不用。

症状

其特点是眼与唇口偏向一侧，且常有流泪过多，眼睑闭合障碍等症状。　　 1.眼位偏斜，患眼向麻痹肌作用的相反方向偏斜。　　 2.眼球活动障碍，患眼向麻痹肌作用方向活动受限。　　 3.第二斜视角大于第一斜视角。　　 4.代偿头位，头向麻痹肌方向偏斜。　　 5.复视、双眼视一为二(复视象检查确定麻痹肌)。　　 6.头晕目眩，或有恶心呕吐。

检查

无特殊实验室检查。伴随颅脑疾病在必要时可以进行脑脊液检查。 非共同性斜视检查的目的有：发现受累肌肉，明确诊断;探讨病变性质和原因;根据检查进行分析，选择和制定恰当的治疗方案。 比较明显的眼外肌麻痹，诊断并不困难，但对于某些麻痹轻微或病程较久已形成继发性改变的病例，则往往需要进行多种检查或重复多次的检查，才能做出诊断。因此，多年来设计了许多检查方法。近年来，随着科技的进步和微机的应用，使检查手段日益增多，日臻完善，给临床诊断提供了更多的科学依据。由于检查方法较多而较复杂，在检查时应注意：对不同类型的眼外肌麻痹，应选用适宜的检查方法;检查要仔细、认真，而且应注意重复检查，使几次检查结果有可比性;对每项检查结果应仔细分析是否有意义或合理;如患者为儿童，则要根据合作程度，选用适宜的检查方法。 非共同性斜视的检查，概括起来有二大类，即眼外肌的定性检查与定量检查。除此之外还应作视力、眼睑运动、眼底及神经科方面的辅助检查。 1、一般检查 (1)视力及屈光检查： 有些先天性或生后早期的麻痹性斜视可合并不同程度的弱视，手术矫正眼位后应作必要的弱视治疗。此外，对于合并屈光不正的患者，术前即应矫正屈光不正。 (2)眼睑运动的检查：动眼神经麻痹可合并上睑下垂，Marcus-Gunn综合征的下颌侧动伴眼睑下垂，周期性动眼神经麻痹表现周期性的睑裂变小与开大，内分泌性眼外肌麻痹的睑裂开大与上睑迟落，Duane综合征的眼球后退、睑裂变小等等。 (3)神经科辅助检查：是查明非共同性斜视病因的必要方法，尤其对后天性麻痹。如患者表现有同向运动和异向运动障碍时，应请神经科医生协助检查。 2、眼位检查 观察眼位是对各种类型斜视最有用的初步检查。对于非共同性斜视从理论来讲，任何眼外肌的功能不足都应表现出一定程度的眼位偏斜，其方向是向受累肌肉作用方向的对侧偏斜。但如果麻痹程度轻微，眼位被融合反射所控制时，则可仅表现为隐斜，外观并无显斜表现。如发现有斜位，应注意如下5点： (1)偏斜方向是内斜、外斜或垂直斜。 (2)第一斜视角与第二斜视角是否相等。 (3)何眼为注视眼，何眼为偏斜眼，有时斜眼不一定是麻痹眼，特别是不全麻痹者，如麻痹眼原为主导眼，往往表现为非麻痹眼偏斜，因为这样不但可以仍以主导眼作注视眼，而且可以使复像之间的距离变的更大，从而容易抑制周边物像，消除复视的困扰，即所谓目的性斜视(purposive strabismus)，应进一步检查和分析，以免造成诊断错误。 (4)详细记录检查结果，如第一眼位时某眼向某个方向偏斜等。 (5)如为水平合并垂直斜位时，是水平斜度大于垂直斜度，还是垂直大于水平斜度。检查眼位最简单、最实用的方法是角膜映光法，又称Hirschberg试验，可对斜视度做出大致估计。 3、眼球运动检查 眼球运动受限是非共同性斜视的主要体征之一，也是与共同性斜视的主要鉴别之点。对于重度麻痹所造成的眼球运动受限不难认出，但在轻度麻痹病例，第一眼位可能不表现眼位偏斜或仅有轻微偏斜，如只靠肉眼或仅观察单眼运动，往往不能发现异常，必须注意检查双眼共同运动时的受限情况。因为，当眼球向麻痹肌作用方向转动时，配偶肌将表现出过强的运动。所以眼球运动检查应包括单眼运动检查和双眼运动检查。 (1)单眼运动检查：眼球运动是沿着3个固定轴(水平轴X轴、垂直轴Z轴和前后轴Y轴)进行的。沿X轴作水平转动，沿Z轴作上下转动，沿Y轴作内外旋转运动，前二者为随意运动，后者为不随意运动。正常眼球运动的范围是：外转最大限度为角膜外缘达到外眦角，内转最大限度为瞳孔内缘达上、下泪点连线，上转最大限度为角膜下缘与内、外眦连线在同一水平线，下转最大限度为角膜上缘与内、外眦连线在同一水平线。旋转运动时，角膜垂直子午线的上端偏向鼻侧为内旋，偏向颞侧为外旋。检查时，可用手指引导患者的两眼自第一眼位向左、右、上、下、颞上、颞下、鼻上和鼻下方运动，检查眼球运动是否达到上述位置，有无震颤样运动等。 (2)两眼共同运动检查：正常人的两眼在任何时间、向任何方向注视都是协调一致的，也是同时而且等量、等速的共同运动。两眼共同运动检查主要是观察各诊断眼位时的两眼运动协调情况。所谓诊断眼位是指两眼的6对配偶肌的同向运动所转向的眼位，即： 向右 右外直肌 左内直肌。 向左 左外直肌 右内直肌。 向右上 右上直肌 左下斜肌。 向右下 右下直肌 左上斜肌。 向左上 左上直肌 右下斜肌。 向左下 左下直肌 右上斜肌。 在进行同向运动检查时，观察上述6个方向转动有无一眼落后或过度，何眼出现偏斜，斜度是否一致等。有时继发的配偶肌功能过强，可以表现的非常突出，而原来的麻痹肌的功能不足常被掩盖。例如右眼上直肌不全麻痹，患者为使复像间距加大常用麻痹眼作注视眼，而表现出左眼下斜肌功能明显过强，究竟是右上直肌麻痹还是左眼上斜肌麻痹，单从诊断眼位上很难区分，须进一步鉴别，常用的鉴别方法有遮盖共同试验和Bielschowsky歪头试验等。 诊断眼位的检查，对诊断共同性斜视及非共同性斜视都有非常重要的意义。当诊断A-V征时，还应注意第一眼位的斜视角与向正上方转、正下转时的斜视角。 2、代偿头位的检查 代偿头位虽然是非共同性斜视的体征之一，但不是所有的非共同性斜视都有代偿头位，这是因为时间较久的眼外肌麻痹继发共同性以后，原来的代偿头位姿势可以发生改变;某些先天性或陈旧性眼外肌麻痹可以形成单眼抑制或弱视，使代偿头位消失。 代偿头位测定仪是依据头部按照X、Y、Z 3个轴偏转的原理而设计的。主要由两个刻度盘、两个长臂、1个次长臂及两个短臂构成，盘与臂之间以螺丝固定，当旋松螺丝时臂可以转动和滑动，两个长臂均为60cm，次长臂为40cm，均在中点处作直角弯曲。两个短臂各长15cm，末端亦作直角弯曲，以便测量时容易对准眉间和下颏的前正中点。 5、遮盖共同试验 又称遮盖协同运动试验(screen commitance test)，是根据Hering法则即等量的神经冲动同时到达配偶肌而设计的一种定性检查法，用以区别两眼分别注视时斜视度的变化及两眼运动功能是否协调，也可确定原发和继发偏斜。方法是用遮盖板分别盖一眼的视线，令患者以另一眼向各诊断眼位注视，此时患者仅用一眼注视视标，检查者可同时观察两眼的相对位置。遮盖板可分别放在左颞或右颞侧处，观察右眼或左眼的运动，也可放在患者的两眼中间，或放在患者两颊处，观察左、右眼向左下、右下运动时的协调情况。 6、复像检查与分析 复视(diplopia)是病人最早的主诉症状，也是引发病人就诊的主要原因。而复视形成的原因，大部分是由眼外肌麻痹所造成的，也可见于小儿共同性斜视的早期，由于患儿年龄较小，不能主诉，适应性又强，很快就产生了抑制、视网膜异常对应及弱视，克服了这种知觉上的紊乱，最终复视消失。某些成年人的急性共同性斜视，突然开始斜视和复视，但眼球运动良好，各方向的复像间距相等。因此，对主诉有复视的病人，应作全面的检查及分析，从而得出正确的结论。复像检查是一种需要通过患者主觉描述的检查方法，因此需要合作，不适于年龄太小的儿童。复视检查的目的，一是判断麻痹肌，二是判断疾病恢复的程度和治疗效果。此法虽是一种定性检查，但可与客观检查的眼位及眼球运动相印证，如果在不用其他检查工具时，其定性意义远远超过定量意义，特别是轻微麻痹患者，眼位及眼球运动均无明显异常时，复像的检查与分析更为有用，为常规检查眼外肌的可靠方法之一。但不适于某些先天性或陈旧性眼外肌麻痹已有单眼抑制或异常视网膜对应的患者。 7、歪头试验 又称头部倾斜试验、Bielschowsky歪头试验。是根据每眼旋转肌的两内转肌(上、下直肌)及两外转肌(上、下斜肌)均有相反的垂直运动原理而设计，用以鉴别斜肌和上、下直肌麻痹的一种简便检查方法，不需要任何设备和复杂技巧，只让患者左右歪头即可。在正常情况下，每眼的一条上转和一条下转肌的作用相反且相互平衡。当头向患侧肩部倾斜时，患眼上转为阳性，说明上斜肌麻痹;如上直肌麻痹时则眼不上转，或呈一定程度的下转，头向健侧倾斜时眼位无变化。由于每眼的两条垂直直肌和两条斜肌的上、下转及内、外转的作用相互抵消，只产生旋转作用。当斜肌麻痹头向患侧肩部倾斜时，患眼应为内旋，对侧眼外旋。具有内旋作用的上斜肌已麻痹，不能对抗上直肌上转作用，故呈上斜。如为下斜肌麻痹，以右下斜肌麻痹为例，左眼高位，当患者向左肩倾斜时，左眼内旋，右眼外旋，由于右眼的主要外旋肌下斜肌麻痹，则右眼的次要外旋肌下直肌功能增强，因而使右眼下转明显，眼位更低。所以，当向高位眼侧歪头时低位眼更低者，为下斜肌麻痹。对于上、下直肌麻痹来说，因不属于主要旋转肌，当进行歪头试验时，不致引起眼球旋转运动的明显障碍，也不会产生两眼垂直眼位分离明显加大。 8、单眼和双眼注视野检查 单眼注视野检查(field of uniocular fixation test)和双眼注视野检查(field of binocular fixation test)都是利用弧形周边视野计对1条或1组配偶眼外肌进行的定量运动检查，也是一种通过患者主觉来判断麻痹性斜视的方法。注视的范围可用圆周度表示。检查时嘱患者头部固定并将下颌置于颌架上。检查单眼注视野时遮盖健眼，被检眼注视视野计的中心，用写有E字的3mm试标，自视野计中心开始，沿不同径线由内向外检查。患者头部不动，仅用一眼追随目标，直到看不清试标上的E字为止，依次检查上转、下转、内转、外转及4个斜方位的旋转情况，描绘成图，用以鉴别肌肉的运动功能。如果一条肌肉功能过强时，则该方向的运动范围就超过正常。正常单眼注视野上转为35°～40°，下转50°，内、外转均为50°。 检查双眼注视野的方法与单眼注视野基本相同，所不同的是患者需戴红绿眼镜，常用一小灯光作试标，检查时双眼追随目标，当主觉复视时，将该角度记录在视野表上，然后将各径线之读数连接起来，即为患者的双眼注视野。双眼注视野缺损部分代表眼外肌运动障碍的视野部位，正常范围各径线约50°。本法只适用于在一定注视野内尚有双眼单视的轻度麻痹性斜视患者，测量的目的是为了确定患者的双眼注视野的范围，对手术后或恢复期患者，通过比较其不同时期的双眼注视野可对手术效果与恢复程度有一正确的估计。 9、被动运动试验 被动运动试验(forced duction test)又称Dunnington-Berke牵引试验、眼球转动牵引试验、强迫转眼试验、牵拉试验(traction test)等。是一种鉴别粘连性、麻痹性或痉挛性眼球运动障碍的试验。检查前先用1%丁卡因做眼球表面麻醉，再用有齿镊夹住欲做牵引的肌腱和结膜。本法还应作为共同性斜视和非共同性斜视术前的一种常规检查，以此来决定手术方法。临床上常用的牵引试验有4种。 (1)协助眼球转动牵引试验：方法是用有齿镊夹住眼球运动受限侧的肌腱和结膜处，令该眼向受累侧转动，同时检查者手持固定镊也向该方向轻轻牵拉，如仍不能转动，表示该受累肌的对抗肌有机械性限制，可能为对抗肌痉挛、粘连或肌肉筋膜异常等导致的固定性斜视;如转动无阻力，则表示该受累肌麻痹，无机械性限制。 (2)对抗眼球转动牵引试验：方法是用有齿镊夹住一侧的肌腱和结膜使眼球固定在该肌作用方向，令该眼极力向其对侧转动，如感觉有肌肉收缩的力量，则表示该肌功能不足是由于对抗肌的瘢痕组织粘连或挛缩所致;如无肌肉收缩感觉，则表示该肌为麻痹或大量的后退术后所致。 举例说明：如外斜视时，用有齿镊夹住外直肌肌腱和结膜，令患者内转并牵拉眼球向内，若有抵抗感可能为：过度手术切除的外直肌拉紧;Duane后退综合征，外直肌纤维化;异常的筋膜或肌肉附着或外直肌挛缩;固定性外斜视。 若牵拉向内转时不受限可能为：超常量的内直肌退后;Duane后退综合征(由于眼球企图内收时内直肌和外直肌的中枢性或周围性共同收缩);内直肌麻痹。 若为上斜肌鞘综合征时，用有齿镊夹住靠近鼻侧角膜缘的结膜及筋膜组织牵拉眼球向鼻上方转动常有较强的阻力，如无阻力则为下斜肌不全麻痹。 (3)双镊对称牵引试验：方法是检查者左右手各持一有齿镊分别夹住靠近角膜内缘与外缘，或上缘与下缘，或鼻上缘与颞下缘，或颞上缘与鼻下缘几个相对方位的结膜和筋膜，然后向左右、上下或斜向牵拉，以判断有无机械性限制情况。本法多用于全麻下手术前检查，也可作内、外旋转检查。 (4)肌肉麻痹后的牵引试验：对某些肌肉功能过强用上述方法无法判断是挛缩或粘连时可用此法。方法是在过强侧肌肉内注射2%利多卡因0.5ml后进行牵拉。如为肌肉挛缩，则在肌肉麻痹后很容易牵转眼球，如为粘连所致者则仍不能牵拉眼球转动。 10、垂直肌肉麻痹的几种简易诊断法 (1) Parks三步检查法(Parks three-step method)：是由Parks 1958年设计的、为用于鉴别直肌麻痹与斜肌麻痹的检查方法，因检查分3步进行，故称三步检查法。 第1步：观察原眼位时何眼上斜。如为右眼上斜(左眼下斜)，表示右眼的下转肌(上斜肌和下直肌)或左眼的上转肌(上直肌和下斜肌)4条肌肉中的某条肌肉麻痹。 第2步：检查左右转眼时，何侧上斜加大。如两眼同时向左转时，右眼(内转眼)更高，则为右眼上斜肌或左眼上直肌麻痹(此时已排除另外两条可疑麻痹肌)。 第3步：歪头试验，阳性为斜肌麻痹，阴性为直肌麻痹。 (2)Schwarting三点试验：Schwarting三点试验(Schwarting three-point test)是由Schwarting 1958年设计的。 第1点：确定何眼上斜。 第2点：斜视度是向上还是向下注视时变大。 第3点：斜视度是向右侧还是向左侧注视时变大。 从表中可以得出这样的结论：即每一点均有两种选择，即右眼或左眼，眼向上或向下，眼向右或向左，共有6组肌肉可供选择。而每组中又有4条肌肉可能为麻痹肌。但在3点中仅有1条是共有的，此三点共有的这条肌肉就是麻痹肌。例如，左眼上斜，当眼向上及眼向左注视时斜度加大，则三点中共有的肌肉仅有右下斜肌，故该肌是麻痹肌。 (3) Helveston二步检查法(Helveston two-step method)：是由Helveston 1967年在Parks三步法的基础上设计简化而成的检查方法，用于鉴别上斜肌与对侧眼上直肌麻痹。 第1步：向左或向右转眼时，注意何眼上斜或下斜。如内转眼上斜，表示该眼上斜肌或对侧眼(外转眼)上直肌麻痹;如内转眼下斜，表示该眼下斜肌或对侧眼(外转眼)下直肌麻痹。这样第1步即可将4条可能受累的肌肉减为2条。 第2步：将患者头部向右肩或左肩倾斜，注意何眼上斜。如头向高位眼倾时上斜加大，表示斜肌麻痹;如头向低位眼倾时上斜加大，表示直肌麻痹。 (4) Urist三步检查法(urist three-step method)：是由Urist 1970年设计的，用于诊断A-V斜视合并有垂直肌麻痹的检查方法。 第1步：确定何眼上斜。 第2步：头向何侧倾斜时上斜最轻。如头向同侧倾斜上斜轻者，表示直肌麻痹;如头倾斜向对侧上斜轻者则为斜肌麻痹。 第3步：上下注视时有无A-V现象，A现象表示下直肌及下斜肌麻痹，V现象表示上直肌及上斜肌麻痹。 举例说明：如右眼上斜，头向右侧倾时上斜轻，表示直肌有麻痹，即右下直肌或左上直肌;如为V现象则为上直肌或上斜肌麻痹，二者共有的为上直肌，故诊断为左上直肌麻痹。 如右眼上斜视，头向左肩倾时上斜轻者，表示为斜肌麻痹，即右上斜肌或左下斜肌。如为A现象，则为下直肌或下斜肌麻痹，二者共有的是左下斜肌，故诊断为左下斜肌麻痹。 11、Hess屏与Lancaster屏检查法 (1)Hess屏检查法：是用以协助检查两眼球运动时神经兴奋的相对状态，可查出功能不足的肌肉(麻痹肌)及功能过强的肌肉，是一种具有定量意义的检查方法。Hess屏有投影式、电Hess屏和屏布式Hess屏。以屏布式为例：它是一个1m2的黑色(或灰色)布屏，表面用红线做成横竖相交的线格，每格相当于5°角。在中心点做一红色注视目标，每距15°及30°交叉线上也做一红色标记，在布屏中央共有9个红色标记，代表9个诊断眼位，其中颞侧上、中、下及鼻侧上、中、下为6个诊断眼位，代表6组配偶肌的作用方向，以便检查眼外肌的功能。原设计在布屏上端两角装置两滑车，以2绿绳通过滑车在黑布屏前相联结。两绳之另一端各悬一金属锤，相连的绿绳中央悬一绿色木棒，牵动此棒可以接触红色试标。 在半暗室内检查，被检者坐于距Hess屏0.5m处，眼与中心红点等高，戴红绿互补眼镜。Hess屏上的红色标记只为戴红色眼镜的固视眼所看到，绿的指示灯或指示棒只为戴绿色眼镜的另一眼所看到。被检查者手持绿色指示灯或棒，指出Hess屏上红色标记位置，对15°及30°范围的红色标记进行检查，并记录其所指的位置。然后交换左右眼的红绿眼镜再进行同样检查，记录其图形。分析时先对比两个图形的大小和形状，由于麻痹性斜视的第二斜视角大于第一斜视角，所以图形小的眼为麻痹眼，然后按6个诊断眼位所代表的肌肉进行分析，图形内收表示肌力不足(麻痹)，扩大表示肌力过强。 (2)Lancaster屏检查法：Lancaster屏与Hess屏的原理相同，即用一白布屏幕在其上画有水平和垂直的黑线方格，每格为7cm。 在暗室内检查，被检者戴红绿互补眼镜坐于屏前1m或2m处，令其手持绿光投照灯去重合红色视标，记录15°和30°范围各点的偏斜度。再将红绿眼镜交换，重复上述检查。然后测量移位度数，即为斜视的实际偏斜度。 12、斜视度测定 斜视的定量检查对于观察病情变化、设计手术以及评价手术效果都是非常重要的。对于麻痹性斜视的斜度测定，常用的方法有以下6种。 (1)角膜映光法。 (2)视野计测量法：又称周边弧形视野计斜位测量法，即利用视野计弧上的度数以测定斜视度的方法。 (3)三棱镜加遮盖法：放置三棱镜时，底向麻痹肌作用的方向，尖向斜位方向。如同时有水平和垂直斜位，应分别进行三棱镜消除，且分别测出第一斜视角和第二斜视角。 (4)三棱镜加Maddox杆法。 (5)三棱镜消除复像法：对主觉有复视的麻痹性斜视患者可用三棱镜消除复像。方法是将三棱镜尖向斜位方向放置于眼前，逐渐增加三棱镜度数直至复像消失为止，此三棱镜度数即为眼位偏斜度数。当复像消除后，可以适当增加或减少三棱镜度数，试其可维持双眼单视的三棱镜增减幅度范围。如果此幅度较宽说明患者潜在的融合力较好，融合范围较大;如果增减幅度范围极小，甚至1△之差即不能耐受，说明患者融合无力。 (6)同视机测定法：同视机是斜视定性和定量检查的最常用仪器，利用同视机测定自觉斜角和他觉斜角，是诊断麻痹性斜视、观察疗效及手术前后最常 用的检查方法。 同视机检查斜视度的记录方法： ①水平斜视：一般查3个眼位，即正前方、左转15°，右转15°，分别记录两眼注视时的斜度。 ②垂直斜视至少应记录5个注视眼位的水平、垂直和旋转斜度，用#字格表示，分别记录两眼注视时的斜度。 13、旋转斜度的检查 是用眼底照相机拍摄的眼底照片，测量视盘几何中心至黄斑中心凹的距离和中心凹至视盘中心水平子午线的垂直距离，计算视盘-中心凹角，根据此角的大小和中心凹的位置可测出旋转斜度。 14、双眼视功能检查 某些先天性麻痹斜视患者，可有弱视和异常视网膜对应，但在成年人的后天性麻痹斜视患者，不至于形成抑制与异常视网膜对应，大多有双眼单视功能。检查双眼单视功能的方法有：Worth四点灯法、后像法、角膜缘牵引法、三棱镜检查法、线状镜法和同视机检查法，立体视觉检查的有“立体图”检查法等。 15、肌电图描记法 肌电图(electromyography，EMG)仪是检查生物电活动的一种仪器。检查时，用一个同心针电极刺入肌肉内，经放大器放大后用示波器显示肌肉活动时产生的电位变化，并可通过摄影留做永久记录。其电位一般在20～300μV，波形为双相棘波。时相较短，约0.5ms，频率可高达350周/s。肌电波无静止相，在眼球休息状态时也有动作电位，只在沉睡时和麻醉等情况下才消失。16、扫视运动检查 眼球运动由4个系统组成：扫视运动(saccade)、跟随运动(pursuit)、集散运动(vergence)及旋转运动(torsion)。而扫视运动又包括水平扫视运动和垂直扫视运动，它是一种急速的反射性眼球运动，不受主观意志而改变，它可以间接地代表肌肉力量。其扫视速度与扫视幅度有关，幅度越大，速度越快。通常见于阅读换行时及眼震的快相。扫视运动的检查是采用眼电图(EOG)或眼震电图(ENG)来记录扫视运动的幅度，以判断眼外肌的肌力。其检查方法及结果如下： (1)水平扫视运动检查：检查前先在弧形视野计的水平线上安装3只直径为3mm的红灯，分别置于正中及左、右各15°处。灯可以交替亮灭，频率为50 次/s。视野屏前50cm处置一支架，用以固定头部，确保眼球运动幅度为15°。检查时，受检者取坐位，用乙醚擦净额部正中和双眼内、外眦部皮肤，将记录电极分别置于内、外眦部，接地电极置额部正中，用胶布固定。受检者的头部固定在支架上，被检眼正对视野屏中央的红灯。先检查右眼，后检查左眼。红灯闪亮顺序为由中到右再回到中，然后由中到左再回到中。记录前先定标，即将眼球运动15°的电位差调整至Ⅰ导程上垂直距离10 mm高度，然后打开记录开关，每方向记录5～7个波形。测量时每条眼外肌的作用方向均取5个数值的平均值，该值即为这条眼外肌或这一方向的眼球运动的扫视运动速度。 正常值及临床意义：国内有作者测定了150例正常人的水平扫视运动速度，其正常值为(325°～402°)/s，低于正常下限者可以认为是病理性减慢，如小于50°/s时，可视该肌为完全麻痹。本法是对眼外肌功能测定的敏感方法，对后天性麻痹斜视的治疗效果判定和手术方法选择及估计预后有指导意义。如果眼外肌麻痹在治疗过程中扫视运动速度逐渐增强，揭示肌肉功能正在恢复，不应急于手术;如果小于50°/s提示眼外肌完全麻痹，则应做直肌联合或肌肉移植术;如果眼外肌仅为部分麻痹，其扫视运动速度是正常值的1/3～1/2，则可做受累肌加强和拮抗肌减弱术。此外，扫视运动速度检查可以鉴别内分泌性眼外肌炎、眼球后退综合征、眶内瘢痕粘连或外伤后继发性眼外肌麻痹、重症肌无力等。重症肌无力性眼外肌麻痹者在注射新斯的明后，扫视运动速度可明显提高。 (2)垂直扫视运动检查：检查在半暗室内进行，检查时先用乙醚或肥皂清洗或酒精擦净眼睑皮肤。让患者坐在转椅上，将两个电极放在上下眶缘中部的眼睑皮肤上，让其眼球内转20°(或把转椅向对侧转动20°)，注视1m远的目标，并将眼球向上、下各转20°，迅速交替亮灭红色光点目标，如此即上下斜肌垂直扫视的检查。然后让患者眼球外转20°，再向上、下各转20°，注视交替亮灭的红色光点目标，检查上下直肌。扫视幅度取4～5个波形的平均值，以毫米为计算单位，按照同视机检查垂直斜视角的方式记录。记录纸速度为10mm/s，每格为5mm。 正常值及临床意义：关于垂直扫视运动幅度的正常值目前尚有争议，有人主张主动肌与对抗肌之间正常值最大差别为10%～20%。有人把向下扫视幅度低于向上扫视幅度30%作为诊断下直肌麻痹的依据。张东杲等报道主动肌与对抗肌垂直扫视运动幅度相差15%以上者，可诊断为垂直麻痹性斜视。本法可对眼外肌麻痹作定性和定量检查，可作为手术或病情变化的客观依据及永久性记录，并可区别由斜肌或直肌引起的垂直麻痹性斜视，双上转肌或双下转肌麻痹者可明确以何肌麻痹为主，且不受有无同时视和异常视网膜对应的影响，可作为麻痹性斜视的检查手段之一。张东杲于1994年又做了眼扫视运动与肌电图检查在诊断眼直肌麻痹中的对比研究，眼扫视运动检查标准按麻痹肌与拮抗肌扫视振幅之差换算成百分比来计算，垂直肌>15%、水平肌>30%作为判断直肌麻痹的标准;肌电图按重收缩时麻痹肌与拮抗肌肌电振幅之差来计算，两肌之差>30μV作为判断直肌麻痹的标准。上、下直肌麻痹SEM的诊断符合率为91.3%，EMG为80.9%;水平直肌麻痹SEM的诊断符合率为83.2%，EMG为88.9%。SEM为无损伤性检查，可多次反复进行，易被患者接受，6岁以上能合作的患者均可用该法检查，术后复查SEM有助于了解和评价眼肌平衡及眼球运动功能的恢复。但对固定性斜视无效。 17、眼外肌超声活体检查 超声检查是将声学和雷达技术相结合，利用声波的反射特性，形成图像来观察人体解剖结构和病理变化的一种诊断方法。Mundt于1956年首先应用于眼科临床，我国1962年开始用工业超声探伤仪检查眼病，1921年设计制造成功眼科专用超声检查仪。1973年Ossoinig首次利用标准化A型超声测眼外肌各直肌厚度，1990年杜源耀采用非标准化的A型超声做眼外肌的活体测量，1985年刘培贞等应用B型超声测量眼外各直肌的厚度。由于肌肉边界回声变化较大，测量的统计数字不够确切，1986年又应用眼科ABD三用眼科超声仪进行测量，并用A型超声作对照，其误差小于1mm，1986年刘汉强等应用彩色B型超声诊断仪测量了眼外肌厚度。 18、CT扫描 CT即电子计算机断层摄影检查系统，是由电子计算机辅助形成的体层像。该机由Hounsfield于1969年研制成功，1972年用于临床检查，经10余年的改进，更新换代，目前已出产高分辨CT机，已成为眼科，特别是眼眶和神经眼科疾病不可缺少的诊断仪器。

诊断与鉴别

1、麻痹性斜视与共同性斜视的鉴别诊断 麻痹性斜视与共同性斜视的主要鉴别点是眼球运动是否有障碍，即眼外肌是否有麻痹或部分麻痹。 2、麻痹性斜视与牵制性斜视的鉴别 虽然大多数的眼球运动障碍是由于眼外肌的神经或肌肉疾患，导致眼球向受累肌作用方向转动障碍、眼位偏斜而发生麻痹性斜视，还有部分麻痹性斜视是由于眼眶内肌肉或筋膜的异常，产生牵制力，限制眼球向其相反方向转动，称为牵制性斜视。鉴别麻痹性斜视和牵制性斜视的主要方法是作眼球被动牵拉试验。牵制性斜视的发生可因先天性肌肉或筋膜的发育异常引起;也可因后天性眼球与周围组织粘连(常见于外伤或手术后)引起。 3、先天性胸锁乳突肌纤维化：无眼球运动障碍，在头位偏向的一侧胸锁乳突肌强硬。

治疗

本病的治疗，目的在于法邪通络，使气血运行恢复正常。临床上应给合身情况辨证施治，还可配合针灸，以提高疗效。应当注意的是，本病病因复杂，有全身困素与局麻因素的不同，有实证虚证的不同，临证要审病因，辨虚实，并宜及早从治。病初，病位尚浅，气血未定，尚能挽回;久之气血凝结，筋脉已固，再欲调治，既非易事，尤其是小儿患者。 1、辨证选方 1.卫外失固，风邪中络： 治法：疏风通络，扶正祛邪。 方药：小续命汤加减。防风9g，防己9g，人参12g，僵蚕6g，蜈蚣9g，全虫3g。若恶心、呕吐，加竹茹、茯苓、藿梗、草蔻;头晕目眩，加石决明、天麻、钧藤、菊花。 2.肝血不足，风中脉络： 治法：养血祛风。 方药：养血当归地黄汤(《济生拔萃》)加减。当归12g，川芎10g，熟地12g，赤芍12g，藁本10g，防风6g，白芷6g，细辛3g，若见外风引动内风，酌加菊花、白蒺藜、僵蚕、钩藤祛风平肝。 3.脾虚湿盛，风痰阻络： 治法：健脾化痰，祛风通络。 方药：六君子汤合正荣汤(《审视瑶函》)加减。人参12g，白术10g，甘草6g，云苓12g，陈皮12g，半夏12g，生姜9g，大枣5枚，羌活12g，白附子6g，防风9g，秦艽9g，胆南星12g，僵虫6g，木瓜12g，松节10g，或加当归、地龙、赤芍等养血活血，通络。 4.肝阳化风，夹痰上扰： 治法：平肝潜阳，化痰熄风。 方药：天麻钧藤饮(《杂病证治新义》)加减。天麻9g，钧藤12g，夜交藤12g，茯神9g，黄芩9g，杜仲10g，牛膝12g，寄生10g，山栀12g，石决明12g，益母草9g。可酌加僵虫、贝母、胆南星、全虫等，以加强熄风化痰通络之功。 5.气虚血滞，脉络瘀阻： 治法：益气活血，化瘀通络。 方药：补阳还五汤(《医林改错》)加减。黄芪15g，赤芍12g，当归15g，川芎12g，桃仁10g，红花9g，地龙15g。若再加白附子、僵虫、全虫等，更可消除中风后，遗甾于络中之痰，使气血运行正常。 6.风火上攻，热迫筋急： 治法：宜平肝熄风，化痰通络。 方药：牛黄抱龙丸(《太平惠民和剂局方》)加减。胆南星12g，茯苓12g，僵虫6g，全虫6g，天竺黄12g，牛黄0.3g，琥珀6g，明雄黄0.3g，朱砂0.3g，麝香0.06g。 7.阴虚邪恋，风痰滞络： 治法：养阴法风，化痰通络。 方药：沙参麦冬饮(《温病条辨》)加减。沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，桑叶12g、甘草6g，天花粉15g，扁豆90g。加秦艽、僵虫、丝爪络、南星、贝母等。 8.颅脑外伤，筋脉受损： 治法：活血化瘀通络。 方药：桃红四物汤(《医宗金鉴》)合正荣汤(《审视瑶函》)加减。桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎12g，赤芍12g，生地10g，羌活12g，白附子6g，防风6g，秦艽12g，胆南星12g，僵蚕6g，法半夏12g，木瓜12g，松节10g。 中药 针灸 根据病情，选太阳、睛明、瞳子髎、球后、攒竹、鱼腰、阳白、四白、承位、合谷、外关、光明、足三里、三阴交、行间、阳陵泉、内庭、太冲、风池、翳风等穴。采用眼周与远端配穴法，每次选2～3穴，每日1次，轻中度刺激。亦可根据患者体质，在远端加灸法。

西医治疗
对原因不明者，可试用抗生素及皮质类固醇治疗。支持疗法：口服或肌注维生素B1，B12及ATP等，以助神经功能恢复。局部可行理疗，如超声波、音频电疗，以防麻痹肌萎缩。也可试行针刺疗法。治疗中一般都应持续遮盖单眼，防止复视的困扰。遮盖必须双眼轮换进行，防止双眼视功能恶化。病因已消除，或确知病变已不再恢复或进行者(一般是在病情稳定6～12个月以上)，可行三棱镜矫治或手术矫正。 1.非手术治疗 主要适用于后天性麻痹性斜视，包括药物、针灸以及物理疗法等。如为轻微麻痹，经上述非手术治疗无效，患者又不适于手术治疗，可考虑配戴三棱镜，以矫正复视。为治疗或预防“续发共同性”斜视，对小于10△的病例，用三棱镜矫正可获得好的效果，但对大于10△的偏斜，能否长期戴压贴三棱镜，尚不能肯定。 对早期的、较重的眼外肌麻痹患者，采取代偿头位仍不能消除复视，并有严重的眩晕、恶心甚至呕吐影响正常生活者，可遮盖一眼。以往多主张遮盖麻痹眼(非麻痹眼视力低下者除外)，目前则多主张遮盖健眼，这样起到两方面的作用：一是可以锻炼麻痹肌的功能，便于麻痹肌运动功能的恢复;二是可以延缓或避免直接对抗肌发生痉挛或挛缩。关于防止痉挛，有些学者建议：①在直接对抗肌注射麻痹剂或15%酒精，或肉毒杆菌毒素A;②在外直肌麻痹时，在健眼前加用底向外的三棱镜，使痉挛的内直肌松弛;③在肌肉挛缩发生之前施行手术矫正。 2.手术治疗 主要用于先天性麻痹性斜视、陈旧性眼外肌麻痹及新近发生的眼外肌麻痹经非手术治疗无效的病例，但应注意手术时机和手术原(1)手术时机：对于先天性或陈旧性眼外肌麻痹则在下列情况下考虑手术：①诊断已确定;②已除外中枢神经系统疾患;③病情已稳定。尤其是年龄较小 的先天性麻痹者，应早期手术矫正，有助于双眼视觉的建立或恢复。 对于新近发生的眼外肌麻痹，经非手术疗法治疗无效，病情稳定4～6个月后才可考虑手术矫正。在等待手术期间，应注意随访观察，了解眼球运动、复视程度和实用注视野(12°～15°)的变化，遮盖一眼或戴用三棱镜是否舒适等。 (2)手术原则：麻痹性斜视手术矫正的总原则是：①加强麻痹肌，主要适用于不全麻痹者;②减弱对抗肌，用于有对抗肌痉挛的病例;③减弱配偶肌，主要适用于有配偶肌功能过强的情况;④加强间接对抗肌。上述手术矫正方法，应根据病人的具体情况选择应用，可选择其中1项或几项。 不同类型眼外肌麻痹的手术原则为：①垂直肌麻痹时，如继发改变明显，以减弱直接对抗肌或配偶肌的功能为主;②下斜肌麻痹时，可减弱健眼配偶肌(健眼上直肌)和(或)缩短健眼下直肌;③上斜肌麻痹时，先减弱同侧下斜肌，术后如仍有上斜视，可行上斜肌折叠术或后徙健眼下直肌;④双上转或双下转肌麻痹时，做后徙直接对抗肌及利用直肌联结法加强麻痹肌的效果较好;⑤水平直肌麻痹时，手术方法与一般水平共同性斜视相同，应先减弱直接对抗肌，再加强麻痹肌;⑥完全性直肌麻痹时，单纯减弱直接拮抗肌无效者，可考虑同时做相邻两条直肌的部分移植或联结手术。 2.手术时注意事项 由于相当一部分麻痹性斜视患者具有获得双眼单视的可能，手术不能以外观矫正眼位为满足，因此术前检查务求细致准确。要明确手术量的最高与最低限度，远近距离的差异，争取术后立即把两眼物像纳入融合范围内。手术时应注意下列情况： (1)保证正前方与正下方注视野的双眼单视：因为这两个注视野是人类日常生活和工作时使用最多的视野。在照顾到这两个视野的同时亦能照顾其他方位时更好，若不能顾全，则不必勉强。如患者在正前方及前下方视野没有明显斜位，并能保持双眼单视，可不进行手术。如果矫正效果大致相同，减弱手术应首先考虑上转肌，加强手术应首先考虑下转肌。 (2)照顾眼外肌平衡：对于眼外肌麻痹手术矫正时，尽量不要1次在某一眼或某一条肌肉上把手术量做到极限，以免影响两眼共同运动时的协调。 (3)分次手术：无论先天性或后天麻痹性斜视，除水平肌不全麻痹外，多数学者主张分次手术。原则上每次手术以1条肌肉为宜，最多不超过2条。每次术后应观察一段时间(一般为6～8周)后重新检查眼位情况，根据眼位情况再决定下次手术如何做法。因为，不论是减弱对抗肌或加强麻痹肌，根据Hering法则，支配眼外肌的神经冲动量将有重新分配的过程，残余的斜视度数有可能变小或消失，这种现象在临床随访观察中时常见到。因此不能操之过急，想用1次手术解决全部问题，是不符合客观实际的。 (4)避免过度矫正：轻度的矫正不足，患者常能很好适应。如果眼位过度矫正，复像倒置，将会引起明显的干扰，患者往往很难耐受。对于水平肌麻痹，比较容易矫正，但垂直肌肉的手术则很难做到恰好正位。尤其是下转肌减弱时切忌过矫。 2、预后 麻痹性斜视可以手术矫治，但必须针对病因进行治疗。

治疗用药
复方托吡卡胺滴眼液。

并发症

若伴见半身不遂，口眼歪斜，语言不利，甚至猝然昏仆，属内科中风。

饮食与护理

麻痹性斜视食疗方　　滋肾柔肝汤　　【组成】熟地20克，枣皮10克，山药20克，茯苓10克，丹皮10克，泽泻10克，杞子15克，菊花10克，当归10克，白芍60克，甘草30克，何首乌30克。　　【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。

忌吃


护理
本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

注意事项

预防

预防儿童斜视重在消除引起斜视的条件，尽量使孩子不要注视近距离及同一方向的物品。如果发现孩子在4个月时已有斜视，可试用以下简单方法调节：如是内斜，父母可在较远的位置与孩子说话，或在稍远的正视范围内挂些色彩鲜艳的玩具，并让孩子多看些会动的东西。