铁粒幼红细胞性贫血

基本信息

疾病简介

铁粒幼红细胞性贫血(sideroblastic anaemias，SA)是由一组病因不同的血红素合成障碍和铁利用不良所引起的贫血。特点是骨髓中出现大量“环形”铁粒幼红细胞，且铁剂治疗无效。本病分为获得性和遗传性，获得性又分为原发性和继发性。

病因

遗传性：分为性联遗传或常染色体隐性遗传。
1.X染色体伴性遗传：是最多见的类型。这种家族中只有男性出现贫血，女性携带者一般无贫血，但红细胞群常呈明显的双相性。还有的家族中子代只有女性患病，可能为X连锁显性遗传，因男性不能生存，而无男患者出现。目前在X伴性遗传方面尚未完全定论。
2.常染色体遗传 有些家系表现为父子间的垂直遗传，另有些家族发现兄弟姐妹之间同患本病，且程度也相同，提示遗传方式为常染色体隐性遗传或常染色体显性遗传。
获得性：获得性又可按病因分为原发性和继发性。
原发性：原因不明，多见于青壮年。虽然原因未明，但能完全排除接触有害的化学或物理因素的可能性。

症状

遗传性或获得性铁粒幼红细胞性贫血的临床表现均相似。病程发展多缓慢呈良性过程，常以贫血表现来就诊。有皮肤黏膜不同程度的苍白或轻度黄疸，半数有脾或肝大但较轻，故有时不能触及。出血表现仅偶见。
临床症状：
1、贫血为本病主要症状与体征。常有皮肤苍白，部分病人皮肤呈暗黑色。软弱，动则心悸、气促。肝脾轻度肿大，
2、发生血色病时(即含铁血黄素沉积症)肝脾肿大显著。发生血色病时可出现心、肾、肝、肺功能不全，少数可发生糖尿病。
3、由于长期贫血导致严重营养不良、智力发育落后、免疫力低下。

检查

1.血象：低色素性贫血，一般为中度贫血(血红蛋白在70-90g/L)少数为重度贫血(血红蛋白30-60g/L)。血红蛋白多在70～100g/L(7～10g /dl)，偶亦可见低至30g/L(3g/dl)。遗传性所致者成熟红细胞多呈典型的、数量不等的低色素小细胞。获得性者则可同时见到正色素正常红细胞或大红细胞。网织红细胞反而减低，或增高不明显。白细胞、血小板计数一般正常，但在获得性病人中可有抑制情况。
2.骨髓检查：骨髓片中可见红细胞系统明显增生，以中幼红细胞为主，亦可有巨幼样变(对叶酸有反应者可见巨幼红细胞改变)。胞浆可见空泡、浆量少，缺乏血红蛋白形成，用普鲁士蓝染色出现病理性铁粒幼红细胞及“环形”铁粒幼红细胞，可达40%。粒系及巨核系正常。
3.血生化：血清铁含量增高，可达35.8μmol/L(200μg/dl);转铁蛋白饱和度增加，可达90%以上;血清总铁结合力和(或)不饱和铁结合力降低。血浆铁转换率增高。血中未结合的胆红素轻度升高。中性粒细胞碱性磷酸梅积分减低。
4.红细胞游离原卟啉：在遗传性者多减低，说明为ALA合成酶或粪卟啉原氧化酶缺陷。不论遗传性还是特发获得性病例中，当血红素合成酶或铁螯合酶有缺陷时，红细胞游离原卟啉均可增加。常规做B超和X线检查。
5.51Cr测出的红细胞生存时间正常或稍缩短，红细胞平均寿命40～100天。
6.尿中黄尿酸(48-二羟基喹林甲酸)和(或)犬尿喹啉酸的排泄增加，表示色氨酸的代谢异常。
7.红细胞内FEP减少或在正常下限，红细胞内FEC大多正常。吡哆醇治疗无效的病例，FEC可很高，而FEP显著减少。

诊断与鉴别

1、两种铁粒幼细胞贫血相鉴别
必须根据详细的病史与体检综合考虑，以及进行家族调查。获得性常有明显的原发病因可寻。
2、与其他贫血类型鉴别
缺铁性贫血：缺铁性贫血是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。是由于铁摄入量不足、吸收量减少、需要量增加、铁利用障碍或丢失过多所至。形态学表现为小细胞低色素性贫血。
3、与其他表现类似的疾病鉴别
遗传性SA容易MDS中RAS相混淆，应注意鉴别。MDS是一组干细胞异常综合征，造血系统表现为红系、粒系和巨核细胞系分化紊乱的形态学特点，即所谓“病态造血”表现。贫血为大细胞性或正细胞正色素性，而遗传性SA多为低色素小细胞性贫血，无病态造血表现，除红细胞系外，其他系造血细胞无异常。此外，RAS仅少数对维生素B6治疗有反应，而遗传性SA应用大剂量维生素B6治疗部分病例有效。

治疗

　 中医认为本病属于“内伤血虚”或“虚劳亡血”。按中医理论，肾主骨，骨生髓，故治疗宜从补肾着手，进行辨症施治。
　　南党参、熟地黄、炙黄芪、山萸肉、乌梅、茯苓、当归、陈皮、菟丝子、五味子、白术、山药、姜黄、丹参、吴茱萸、龙眼肉、炙甘草、阿胶等。出血加板蓝根、白茅根、生地、白芍、连翘、白及、三七;咽干减党参、黄芪，加金银花、白花、蛇舌草;腰膝酸软加旱莲草、杜仲、女贞子、山萸肉;腹胀呕吐加青皮、枳壳、半夏、佛手;纳呆苔腻加鸡内金、莱菔子、砂仁、藿香、佩兰叶。以上方剂每日1剂水煎服，30剂为一疗程。

西医治疗
遗传性及获得性的患儿，都应首先试用大量维生素B6治疗，不论早期效果如何亦均应较长期服用。约半数病人有不同程度的疗效，一般每天剂量为50～200mg。复发后再用维生素B6(吡哆醇)治疗有时仍有效，但往往疗效不如第一次，有的则变为无效。
对维生素B6治疗无效的病例，可试用磷酸吡哆醛或色氨酸。亦可试用叶酸、维生素B12、肝精(肝浸膏)、丙酸睾酮、免疫抑制药或肾上腺皮质激素等。如已出现粒细胞发育不良的情况亦可试用小剂量阿糖胞苷(Ara-C)。
使用雄性激素，需要较长的治疗时间，故必须坚持应用2～4个月以上才能做出评价，有时要在治疗6个月后才出现疗效，病情缓解后仍应继续用药3～6个月再减量，维持1～2年。对儿童的疗效优于成人。适用于慢性轻、中度贫血的病儿。
对重度贫血者和用维生素B6(吡哆醇)无效者可输浓集的红细胞，处于婴儿期最好使血红蛋白值高于80g/L，以满足小儿生长发育基本需要。当血红蛋白下降至70g/L(7g/dl)左右，临床出现食欲不振、无力和有心衰可能时，才考虑输血。
体内如有过量的铁贮积，若病情不能耐受则可给予铁螯合剂治疗。可用去铁胺(去铁敏)等，输注去铁胺(去铁敏)50mg/(m2·d)，同时加维生素C 100mg，每天连续输注8～16h，可减轻或推迟发生含铁血黄素沉着症。个别病人可以换部分血。

治疗用药
养血当归糖浆 至宝三鞭丸 健脾生血颗粒。

并发症

　铁过多是本病常见的并发症，可因铁大量沉积而合并血色病、糖尿病、肝硬化、心肌病等。在疾病晚期，可导致死亡。此外，铁过多可导致免疫功能低下，可因并发感染而致死。
　　常可见肝脾轻度至中度肿大，肝功能正常或轻度异常。重症可并发心力衰竭、肝功不全等。
　　约有1/3的患者出现糖尿病，偶见皮肤色素沉着。贫血严重的幼儿及少儿生长发育迟缓。
　　可并发消化道、泌尿道等出血。

饮食与护理

改变不良的饮食习惯，尤其要做到不偏食不挑食和不长期素食。从食物中摄取足够的叶酸和维生素B12。多吃富含叶酸的绿色新鲜蔬菜和酵母类食物。多吃富含维生素B12的动物性食物。补充维生素C促进叶酸吸收。主要有绿色新鲜蔬菜、水果、花生仁、酵母、豆制品以及动物肝肾等。含维生素B12丰富的食物主要也是动物肝肾瘦肉。

忌吃


护理
日常生活中要注意增减衣服，避免受凉。做好个人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、更衣、剪指甲。加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力，防止感染继发再障。

注意事项

预防

1.注意合理用药，避免接触苯等有害化学物质。
2.孕期要注意各种不良因素的影响，做好相应的产检，有家族史的要进行遗传咨询。