脓胸

基本信息

疾病简介

脓胸(pyothorax)是指胸膜腔内有脓液积聚，故又称为化脓性胸膜炎(purulent pleurisy)，在婴幼儿最多见。一般胸腔穿刺液在试管内静置沉积24h后，1/10～1/2应为固体成分。少于1/10则称为胸腔积液。

病因

发病原因主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起。由肺炎发展而来的占最多数。在肺脓肿和支气管扩张基础上引起的也不罕见。另外，如纵隔炎、膈下脓肿，以及胸部创伤，手术或穿刺等操作直接污染也有可能，败血症也可引起。金黄色葡萄球菌所致脓胸占主要地位。链球菌或肺炎球菌肺炎并发脓胸，目前在我国已很少见。革兰阴性杆菌混合菌种感染也可见到。

症状

脓胸大多在肺炎的早期发生，其最初症状就是肺炎的症状。有些病儿肺炎虽经治疗但尚嫌不足时，肺炎症状一度好转，以后出现脓胸的症状。大多数病儿有高热不退。婴儿发生脓胸时，只显示中等度的呼吸困难加重;较大病儿则出现较重的中毒症状和重度呼吸困难，咳嗽、胸痛也较明显。张力性脓气胸发生时，突然出现呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、烦躁、持续性咳嗽、甚至呼吸暂停。白细胞一般都升高至(15～40)×109/L(1.5万～4万/mm3)，有毒性颗粒。脓胸病儿中毒症状严重的，慢性消耗使患儿较早就出现营养不良和贫血、精神不佳、对环境淡漠。

检查

1、血液检查 血常规白细胞增多，可达(15～40)×109/L，中性粒细胞达80%以上，白细胞中可见中毒颗粒,可出现核左移。血白细胞碱性磷酸酶和血清C反应蛋白升高。 2、病原菌检查 脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗生素敏感试验，依此选用有效的抗生素治疗。 1、X线检查 因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。 2、超声波检查 可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。

诊断与鉴别

脓胸常须与以下病症鉴别。 1、大范围肺萎陷或肺炎 脓胸肋间扩张，气管向对侧偏移;而肺萎陷肋间窄缩，气管向患侧偏，穿刺无脓液。 2、巨大肺大疱及肺脓肿 特别是新生儿，一侧肺全部压缩，较难鉴别。不过早期治疗原则上区别不大。有压迫症状时行穿刺减压后，根据肺组织张开分布 情况，可以区别。脓胸时，肺组织集中压缩在肺门，而肺大疱则外围有肺组织张开，并出现呼吸音。 3、膈疝 未发现之膈疝合并肺炎或上感，X线胸片见多发气液影(肠疝入)或大液面(胃疝入)可误为脓气胸。穿刺为混浊液、黏液、粪汁，可明确诊断。 4、巨大膈下脓肿 胸腔也产生反应性积液，但很少有肺组织病变。穿刺放脓后无负压，或负压进气后X片可见脓腔在膈下。B超可有助于脓肿的定位。 5、肺包虫或肝包虫病穿入胸腔，可形成特殊性质的胸膜炎或液气胸。依据包虫流行病史及特异性试验可以确诊。 6、结缔组织病合并胸膜炎 有时很像败血症伴发脓胸。胸腔积液外观似渗出液或稀薄脓液，白细胞主要为多形核中性粒细胞。胸腔积液涂片及培养无菌。用肾上腺皮质激素治疗后很快吸收。

治疗

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西医治疗
一、治疗脓胸治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效：①排出脓液解除胸腔压迫;②控制感染;③改善全身情况。 1.一般治疗原则 ( 1)抗生素：患儿以高烧中毒症状为主，压迫症状不明显者，选用大量全身抗菌药物或中药治疗。 (2)早期抽脓：脓多，压迫症状为主，在浸润扩散期，宜早期抽脓，最好在发病3天之内，使肺迅速张开，脓腔闭合。 (3)闭式引流：1周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜闭式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时，则不必再穿刺。(4)慢性脓胸：以胸腔积气为主而无张力时，无需局部治疗，可等待自然吸收。如果烧不退，脓不减，或抽脓后迅速增多，需抽脓使进气后照片，了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查，清除异物(坏死组织脓块等)。 (5)支气管胸膜瘘：平时多咳多痰，胸腔注亚甲蓝后痰显蓝色，先行开放引流，一般情况好转后行胸膜肺切除术。 (6)胸廓畸形：儿童绝大部分可在数年自愈。目前除结核性脓胸外，极少需胸膜剥脱手术。 2.急性脓胸出院停药条件 (1)体温平稳正常。 (2)白细胞基本正常。 (3)精神食欲良好。 (4)局部无脓或每天引流量不足20ml。以上4条具备后1周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。 3.穿刺疗法 (1)穿刺疗法原则： ①诊断性穿刺(细菌涂片、培养、穿刺液静置24h观察固体量及性质)。 ②3天内可采用每天穿刺抽脓使肺扩张。 ③任何时间脓液增多或有张力时，均应先穿刺再考虑引流。 (2)穿刺技术： ①定位： A.试探穿刺：打完麻药时，须用局麻小针先刺入试抽，必要时再换大针头穿刺。 B.X线片有脓气液面，注意前后相当第几肋间。 C.抽出大量脓液造成脓腔内负压，然后再放入空气，使成为脓气胸以便照X线片。最好用三片照相法，立位正、侧片，另加患侧向上侧卧位之前后片，以便了解胸腔实际大小，有无异物或分隔。 D.继续抽脓，继续放入空气，直至脓液抽空为止(注意允许空气自然充满脓腔，脓液才可能抽空，但不可加压注气以免发生气栓)。 ②局麻：下一肋的上缘进针，作胸壁各层浸润。 ③仰卧位：婴幼儿最适用，固定于大字架上，取腋中线第六肋间刺入(为卧位最低处)。 ④穿刺针必须与胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或点滴夹固定后，再用黏膏固定等多种方法。穿刺针后接软管(无弹性塑料管)，软管后接三通及空针，以免患儿躁动时牵扯针头伤及肺。 ⑤X线有脓但穿刺抽脓失败的原因： A.虽有液面并且看来很高，但实际脓腔已缩小，X线片阴影实为胸膜增厚，三片照相可证实。 B.脓很多但大部分为半固体(75%以上)。 C.脓腔壁很硬，负压较高，不放入空气不能继续抽脓。 D.定位错误或有分隔。 4.引流疗法 (1)引流疗法原则： ①插管引流：3天内反复穿刺，分泌物增长快、多、稠，宜在3～7天内插管水面下引流。每天定时冲洗至清液。引流1～2周，一般可以愈合，肺张开。两周不愈者引流口将漏气，水面下不能维持负压，当考虑拔管。 ②胸腔镜引流：插管引流3天后肺不能扩张，宜早行胸腔镜探查并清除纤维蛋白沉积，松解粘连。最后给正压使肺膨胀，再继续引流。 ③切开探查式引流指征：慢性脓胸，长期脓液不减，高烧不退(有异物，坏死组织、脓块及粘连成分隔者，宜切开胸腔清除异物，分离粘连，然后置管引流)。 ④开放引流指征：脓腔缩小而固定。但脓液量仍大，支气管胸膜瘘形成。

治疗用药
氟氯西林钠胶囊 阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂 盐酸克林霉素棕榈酸酯颗粒。

并发症

　 脓胸最常见的合并症是并发支气管胸膜瘘及张力性脓气胸。局部扩散可并发心包炎，穿透膈肌可引起腹膜炎，溃向胸壁可致肋骨骨髓炎。脓毒性并发症有化脓性脑膜炎、关节炎和骨髓炎等。慢性脓胸可合并营养不良、贫血、慢性脱水及淀粉样变。

饮食与护理

多吃水果，少吃油腻的食物。

忌吃


护理
保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

注意事项

预防

　　由于化脓性胸膜炎绝大多数继发于细菌性肺炎之后，故应在肺炎早期合理应用抗生素治疗，即可防止并发化脓性胸膜炎。