肥胖症

基本信息

疾病简介

肥胖症(obesity)公认的定义是体内贮积的脂肪量超过理想体重20%以上，而不是指实际体重超过理想体重20%以上。临床上也可能通过肉眼观察结合后一种定义来判断肥胖者。但后述肥胖定义对于某些特别的个体如健美和举重运动员是不适用的。肥胖可由许多疾病引起，故肥胖症并非一种病名，而是一种症候。根据病因肥胖症可分为单纯性与继发性两类，本文重点介绍单纯性肥胖症。

单纯性肥胖的定义是：只有肥胖而无任何器质性疾病的肥胖症。单纯性肥胖的分类有多种。按肥胖的程度可分轻、中、重三级或I、II、III等级。按脂肪的分布可分为全身性（均匀性）肥胖、向心性肥胖、上身或下身肥胖、腹型和臀型肥胖等。这种分类对某些疾病的诊断和肥胖预后的判断有帮助。如Cushing综合征常为向心性肥胖；腹型肥胖者比均匀性肥胖者预后差，常引发许多疾病。

病因

单纯性肥胖的病因和发病机制尚不完全清楚，可能与下列因素有关。

1、遗传因素流行病学调查表明：单纯性肥胖者中有些有家庭发病倾向。父母双方都肥胖，他们所生子女中患单纯性肥胖者比父母双方体重正常者所生子女高5~8倍。

2、精神神经因素下丘脑的食欲中枢和个体的摄食行为受许多激素和细胞因子的调节。刺激下丘脑中的腹内侧核可使动物拒食，而完全破坏这一神经核则引起多食。脑室内直接注射瘦素比在中枢神经系统以外的全身注射引起的反应更为强烈，提示中枢神经系统为瘦素作用的重要部位。周围神经系统对摄食也具调节作用。人进食后的“饱感”就是通过周围神经将感受到的信号传送到中枢神经，因而停止继续进食。人们在悲伤或过于兴奋的情况下而减少进食，说明精神因素对摄食也有调节作用。在临床上可见下丘脑发生病变所引起的肥胖或消瘦，肥胖是下丘脑综合征的常见临床表现之一。以上动物实验和临床观察表明神经和精神因素对人的摄食有调节作用。但是不能说单纯性肥胖的直接病因就是神经和精神因素。神经精神因素在单纯性肥胖发病机制究竟起什么作用也有待阐明。

3、内分泌因素许多激素如甲状腺素、胰岛素、糖皮质激素等可调节摄食，因此推想这些激素可能参与了单纯性肥胖的发病机制。肥胖者对胰岛素抵抗而导致高胰岛素血症，而高胰岛素血症可使胰岛素受体降调节而增加胰岛素抵抗，从而形成恶性循环。胰岛素分泌增多，可刺激摄食增多，同时抑制脂肪分解，因此引起体内脂肪堆积。青春期开始，体脂约占体重的20%，男性在青春期末，体脂减少到占体重的15%；女性则增加到占体重的25%。男女性别对体脂有不同影响，提示性激素在单纯性肥胖发病机制中可能起作用；在成年肥胖中以女性居多，特别是经产妇和口服避孕药者。除前述几种激素外还有许多其他激素和神经肽与摄食有关，但激素变化究竟是单纯性肥胖的后果还是病因，目前仍不清楚。

4、生活方式与饮食习惯不爱活动的人消耗能量减少，易发生肥胖。运动员在停止运动后、经常摄入高热卡饮食或食量大、吸烟者在戒烟后、睡前进食习惯、喜欢吃油腻食物、每天进餐次数少而每餐进食量大]都与单纯性肥胖的发生有关，但都不是单纯性肥胖的唯一病因。总之，单纯性肥胖的病因尚不明了。可能是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用的结果。但不管病因为何，单纯性肥胖的发生肯定是摄入的能量大于消耗的能量。单纯性肥胖可引起许多不良的代谢紊乱和疾病。如高脂血症、糖耐量异常、高胰岛素血症、高尿酸血症。肥胖者中下述疾病：高血压、冠心病、中风、动脉粥样硬化、2型糖尿病、胆结石及慢性胆囊炎、痛风、骨关节病、子宫内膜癌、绝经后乳癌、胆囊癌、男性结肠癌、直肠癌和前列腺癌发病率均升高。呼吸系统可发生肺通气减低综合征、心肺功能不全综合征（Pickwickian综合征）和睡眠呼吸暂停综合征。严重者可导致缺氧、发绀和高碳酸血症。

症状

肥胖患者活动时会出现呼吸急促、行动不灵活、下肢关节变形、心悸、头昏眼花、盗汗等；体重过重会增加心脏负荷，导致心衰及下肢水肿等；胃肠道会出现便秘等症状。

按脂肪组织的分布，通常分为两种体型。中心性肥胖者脂肪主要分布在腹腔和腰部，多见于男性，故又称为内脏型、苹果型、男性型。另一类多见于女性，脂肪主要分布在腰以下，如下腹部、臀部、大腿，称为梨型、女性型。苹果型者发生代谢综合征的危险大于梨型者。

肥胖患者可因体型而引起自卑感、焦虑、抑郁等身心相关问题。与肥胖密切相关的一些疾病如心血管疾病、高血压、糖尿病等患病率和病死率也随着增加，肥胖的并发症有睡眠呼吸暂停综合征、静脉血栓等，并增加麻醉和手术的危险性。此外，肥胖患者恶性肿瘤发生率升高，肥胖妇女子宫内膜癌比正常妇女高2～ 3倍，绝经后乳腺癌的发生率随体重增加而升高，胆囊和胆道癌也较为常见。肥胖男性结肠癌、直肠癌和前列腺癌发生率较非肥胖者高。肥胖患者皮肤皱褶易发生皮炎、擦烂，并容易合并条件致病菌感染。一般轻-中度单纯性肥胖无何自觉症状，重度肥胖者则多有不耐热，活动能力减低甚至活动时有轻度气促，睡眠时打鼾，饭量不增加，甚至比以前相对减少。有的可有并发症如高血压病、糖尿病、痛风等临床表现。约1/2成年肥胖者有幼年肥胖史。

检查

肥胖本身实验室检查无特别异常，主要是检查有无肥胖所引起的不良后果。故应作下列实验室检查。

（一）血液生化   单纯性肥胖者可有口服糖耐量异常，故应测空腹及餐后2h血糖。单纯性肥胖者可合并有高脂血症，应定期检查血脂全套，常见有甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白-胆固醇升高。严重者血清呈乳白色，脂蛋白A也可升高，载脂蛋白各种类型的水平也有变化。血尿酸可以升高，但其机理不大清楚。肝功能可正常，严重脂肪肝者可有肝功能异常。

（二）腹部B超    检查肝脏和胆囊（有无脂肪肝、胆结石和慢性胆囊炎）。

（三）脂肪细胞计数及平均脂肪细胞的脂质含量    常用方法是四氧化锇法。

具体过程如下： 一份脂肪细胞悬液作脂肪提取，测定脂质含量，即可得到已知湿重的脂肪细胞每单位容积中所含脂质总量；另一份先通过尼龙筛以去除细胞碎屑，然后作脂肪细胞计数。在过筛之前，在脂肪细胞悬液中加2%四氧化锇（放于collidine缓冲液中），于37℃下放置48h。平均每个脂肪细胞所含脂质量按下列公式计算：正常值：脂肪细胞数约3.1×1010；每个脂肪细胞平均脂质含量为0.5~0.6mg。肥胖者脂肪细胞数可增加20~25倍，脂肪细胞体积可增大50%~100%。因此，此方法可鉴别增殖性和肥大性肥胖。此方法的缺点是不含脂质的细胞未被计数。四、肥胖的评定及脂肪分布的检测方法按照肥胖的定义为体内脂肪量占体重的20%以上。但迄今为止尚无直接测定体内脂肪总量的方法。目前都是通过间接方法来测量。

下面逐一介绍各种测量方法。

（一）人身测量法    人体的身高和体重，身体各部分的组成均呈一定的比例，因此根据测量身高、体重的结果来计算出理想体重，再与被检者实际体重进行比较以评定肥胖。人体测定中有些结果是反映全身肥胖；有些反映局部脂肪贮积情况（即脂肪的分布）。大多数人体测量的方法所得结果只算出体重，并不真正反映体内脂肪量，因此根据人体测量结果来评定肥胖必须结合肉眼观察是否肥胖作出判断。

1. 身高推算法    此方法是根据身高与体重在男女中有比较恒定的比例关系。方法简单，但只是粗略估计。其计算公式如下：男性标准体重(kg)=身高(cm) - 105；女性标准体重(kg)=身高(cm) - 100。如果被检者实际体重超过由身高计算出来的标准体重20%则判定为肥胖。

2. 体重指数（body mass index, BMI）   此方法的原理也是根据身高与体重有较恒定的关系。过去为寻求能更好地反映实际肥胖情况曾探讨了许多公式，如W/H(m)、W/H3、W3/H（ponderale index）、W/H2，最后选取最后的公式[式中W为体重(kg)，H为身高(m)]。我国人BMI在24以下，大于24为超重，大于26为轻度肥胖，大于28为中度肥胖，大于30为重度肥胖。国外肥胖的人较多，根据BMI结果对肥胖的分级标准为：轻度30.0~34.9，中度35.0~39.9，重度≥40。BMI<18.5则为低体重。

3. 标准体重百分率    将被检者实际体重与同年龄、同性别的标准体重进行比较。其计算公式为：标准体重百分率=被检人实际体重/标准体重×100。≥120%为轻度肥胖，≥126%为中度，≥150%为重度。

4. 腰身比值    即在脐孔水平所测腰腹围长度与身高长度（均以cm为单位）之比（W/L）。杨开济等对545名老年人和591名老年前期人进行了测量。并提出：W/L≥0.60为腹型肥胖，W/L<0.60则为非肥胖。腹型肥胖者并发症增多。

5. 腰臀比值（WHR）    为以脐为标志的腰腹围长度与以髂前上棘为标志的臀部围长（以cm为单位）之比所得比值。

6. 皮褶测量（或称皮下脂肪厚度测量）    皮褶厚度是用特制的卡钳（caliper）测量不同部位的皮褶厚度。有的测4个部位：即肱三头肌、肱二头肌、肩胛下和髂嵴处皮肤；有的测7个部位：即胸、腋、肱三头肌、肩胛下、腹、股和髂上；也有只测肱三头肌、腹和髋上三处皮褶厚度者。测定时用拇指和食指捏起皮肤及皮下脂肪，然后用卡钳两爪放在抓起皮褶的两侧，校正卡钳上附属的压力计，使卡钳施以皮肤的压力为10g/cm2（压力不同则测量结果有很大差异）。2~3秒后，从卡钳上可读出皮褶的厚度。每处连测三次，取其平均值。皮下脂肪的厚度等于皮褶厚度的1/2。此方法简单易测，但测量结果受测量者熟练程度的影响，也受所测的皮肤坚实度的影响，松软的皮肤组织则易于受压，使所测结果偏小。另外，由于个人体脂分布不同和皮下脂肪深度不同（范围从0.1~0.7mm），因此用皮褶厚度不能精确反映全身实际的脂肪堆积量。皮褶厚度还受年龄和性别的影响。 

（二）人体总脂测定   人体总脂测定是间接测定体内脂肪总重量的方法。大多数方法是测定无脂肪组织的重量，再从人体总重量中减去无脂肪组织的重量即得体脂总重量。这些方法的前提是假定身体组成只两部分，即脂肪组织和无脂肪组织。下面介绍人体总脂的测定方法。

1. 总体水（TBW）测量法  此方法的原理是：①体内贮存的脂肪是无水的，水都存在于无脂肪组织中；②无脂肪组织水的含量是比较恒定的，占体重的73.2%。因此将无脂肪组织重量测定出来。即可知道体脂总量。常用测量总体水的方法是用同位素稀释法。即用氚或氘标记的水（D2O）。因为氚的半衰期长，短期内不能重复做，故现在都用氘标记的水。

2. 总体钾测定    此方法是用40K+来测定身体中无脂肪组织的重量，再从实际体重中减去无脂肪组织的量即得体脂重量。方法也是用同位素稀释法。此方法的原理为：①钾只存在于无脂肪的组织中，脂肪组织中不存在钾，40K+含量与人瘦肉组织之间有高度相关；②钾在瘦肉组织中的含量男女有所不同，男性为68.1mmol/kg瘦肉组织；女为64.2mmol/kg瘦肉组织；③在1.46MeV下，40K+可发射出有特异性的γ射线，可用能检测全身γ射线的检测器来测量。

3. 生物电阻抗测定法  此方法是根据测定生物电阻抗来测量人体脂肪。其原理是：生物电阻几何级数与导体长度、形状、横断面以及信号频率有关。

4. 双能X线吸收法   此方法的原理是：X射线球管发生的X射线经K边缘滤波后，形成70KeV和38KeV两个能量不同的峰，它们经过密度不同的组织则有不同的衰减率。软组织的衰减率（Rst）可在测量时获得，纯脂肪和瘦肉组织的衰减(Rf和Rl)，可从理论计算和人体实验中是已知的。这样就可按下列两公式算出在每个像素（Pixel）中的脂肪成分（α）和瘦肉组织（β）成分的值。

（三）皮下和腹部脂肪测定法   这类方法有X线照片、B超法、CT法和MRI和红外线相互作用法。X线照片法测量皮下脂肪厚度比皮褶厚度测量要精确些，但较麻烦，而且只能用于有限的、相对安全的部位进行检查，被检者要接触较大量放射线，故不能多次重复检查，已很少应用。

1. 超声法检查    用超声可检测皮下脂肪和腹部脂肪组织的厚度和面积。超声检测的原理是超声检查仪（B型超声仪）能将电能在探头中转变成高频超声能，然后以短脉冲的形式传入被检者体内。当这些超声波垂直地撞击在不同传声性质组织间的界面上时，部分的超声能反射到探头的接收器，同时被转变成电能，显示在示波器屏幕上，这种回声反映在水平时间基线上的垂直偏斜。B型超声仪可以提供组织的结构，A型超声仪则可得到组织密度变化深度的了解。评估脂肪组织的厚度是用A型超声仪。

2. 红外线相互作用(infrared interactance)    此方法的原理是用接近于红外线光谱的光的吸收和折射原理。当电磁放射打击物体时，能量则被折射、吸收或传播，这取决于样本的散射和吸收的性质。能量传到样本被散射，同时从样本反射回来，并含有样本化学组成的信息。

3. 计算机断层扫描（CT）   此方法用于检测人体组成的原理是把X射线衰减的很小差异与组织物理密度的差异相关联起来以重建扫描区下面组织的二维图像。

4. 磁共振（MRI）法   此方法用来测量人体组成的原理是：原子核主要由中子和质子组成。原子核具有像磁铁的特性，当外界磁场引入到人体某一部分时，每个核或磁性力矩都试图与外界磁场变为一线。假如一放射频率波引向人体组织，某些核从放射波吸收能量，并使磁场转变导向。当放射波被关掉，被激活的核发射它们吸收放射波的信息，通过计算机将这种发射的信息则可被用来成像。生物学中最常用的核是氢（H）。在人体内含量最丰富的元素就是氢。人体中氢原子大多数存在于水分子中。磁共振成像对氢核敏感。事实上磁共振就是评估局部和全身水的含量。人体组织中，不同的组织有不同程度的水化，脂肪是不含水的组织。由于各组织水化程度不同，反映在磁共振成像中的不相同的浓淡不一的图像。磁共振成像有T1和T2相。脂肪在T1相中呈黑色，在T2相中则呈白色，界线非常分明。如同在CT中一样，可根据图像中的脂肪分布计算出局部脂肪组织的面积。

诊断与鉴别

许多疾病可伴随肥胖，这种肥胖总称为继发性肥胖。单纯性肥胖的诊断是在排除继发性肥胖后而被诊断的。继发性肥胖都有原发性疾病的临床特征，故易于排除。一些继发性肥胖的特征如下，以供鉴别诊断时参考。

1.皮质醇增多症临床特点：向心性肥胖、皮肤紫纹、高血压、月经紊乱或闭经、满月脸、水牛背、多毛、多血质面容、骨质疏松等实验室检查及其他检查：血浆皮质醇和尿17羟皮质类固醇增高,且不能被小剂量地塞米松抑制,血浆ACTH正常、升高、降低(因病因不同而异),糖耐量异常,肾上腺CT、肾上腺静脉采血测定血浆皮质醇及动脉造影有助于病因诊断。

2.多囊卵巢综合征临床特点：闭经或月经周期延长、不育、多毛、肥胖、痤疮、男性化、女性发病实验室检查及其他检查：血浆睾酮,去氢异雄酮及其硫酸盐升高,雌二醇降低,盆腔 B超、CT可见卵巢增大,注射HCG血浆雄激素水平增高。

3.胰岛素瘤临床特点：发作性空腹低血糖、肥胖、发作时感软弱乏力、出汗、饥饿感、震颤、心悸、或表现为精神症状等，因进食过多而有肥胖实验室检查及其他检查：口服糖耐量试验呈低平曲线,血胰岛素水平升高,胰岛素释放指数>0.3,饥饿试验、甲苯磺丁脲（D860）刺激试验,CT胰腺扫描,或胰动脉造影有助于诊断

4.下丘脑性肥胖临床特点：为均匀性肥胖,常伴有下丘脑其他功能紊的临床表现,如睡眠进食障碍、体温调节障碍、植物神经活动功能紊乱、尿崩症、女性月经紊乱或闭经,男性性功能减低。此外还有原发性疾病的临床表现。实验室检查及其他检查：植物神经功能检查、尿比重、禁水垂体加压素联合试验、GnRH兴奋试验、头颅CT或垂体CT或磁共振脑电图等检查以明确下丘脑病变。

5.糖原累积病临床特点：儿童多见，反复发作的空腹低血糖，因进食多而发生肥胖、肝脏肿大，心脏增大，黄色瘤，巨舌，肌无力等实验室检查及其他检查：低血糖,甘油三酯、尿酸、乳酸等升高,肾上腺素或胰高糖素刺激无血糖升高反应、肝或肌肉活检有助于诊断。

6.颅骨内板增生症临床特点：只女性发病,多在绝经后期发病,有肥胖、剧烈头痛。肥胖以躯干和四肢近端为主,属遗传性疾病实验室检查及其他检查：颅骨X线照片可见颅骨内板增生可确诊。

7.甲状腺功能减低症(原发性)临床特点：可有肥胖，发病女多于男。有怕冷、全身浮肿、脱发、贫血外貌、肌肉晨僵感、上睑下垂，跟腱反射恢复期延长，月经过多等实验室检查及其他检查：血中甲状腺激素水平降低，TSH升高，TRH兴奋试验可帮助病变定位。

8.痛性肥胖临床特点：女性患者多,在绝经后发病。肥胖主要在躯干、颈部、腋部。脂肪沉积处有触痛,且可触及小结节,肌力低下,易感疲劳。抑郁、痴呆、癫痫等

9.肥胖性生殖无能症临床特点：下视丘-垂体附近有感染、肿瘤或外伤引起，部分病例原因不明。于少年时发病，除肥胖外，有外生殖器官发育不全，成年后男女均有性欲减退和不育。实验室检查及其他检查：头颅和垂体CT或MRI检查可能有病变，男女性激素减低，垂体FSH 、LH减低。GnRH兴奋试验有FSH、LH升高但低于正常或呈延迟反应。

10.性腺功能低下所致肥胖临床特点：男性睾丸功能减退或完全丧失后易发生肥胖，如古代宦官多有肥胖，但多为中度。妇女绝经后也易发生肥胖。体征男性有第二性征萎退，阴茎变小，声音尖细；女性阴道萎缩，皱褶减少或消失，阴道分泌物减少。实验室检查及其他检查：睾酮（男）和雌、孕激素（女）均降低，垂体FSH、LH升高、对GnRH有过度反应。

11.药物引起的肥胖临床特点：有服药史，肥胖由于药物刺激食欲，食量增加所致，停药后即自然消失。实验室检查及其他检查：常见药物有氯丙嗪和胰岛素。

12.泌乳素瘤临床特点：有闭经溢乳，女性不育，性功能减退。大多数女性有肥胖，多为轻度，男性有阳萎，肿瘤大者有压迫视神经和视交叉症状如视野缺损，视力减退、头痛等。实验室检查及其他检查：血浆中泌乳素水平明显增高，FSH LH正常，雌二醇降低，垂体CT或MRI可检出垂体肿瘤。

13.Capenter综合征临床特点：肥胖、智力迟滞、尖脑、眼距过大、斜视，眼球突出，视乳头水肿，视力下降，斜视、内眦皆有赘皮，多指、并指畸形，髋外翻，膝、足内翻，脐疝，性腺功能减退，还有先天性心脏病（如动脉导管未闭等）。实验室检查及其他检查：颅骨X线照片有颅骨变薄，有显著的“指压痕”，骨缝的纹痕消失，骨盆呈漏斗状，氨基酸尿

14.Cohen综合征临床特点：小眼、小脑袋，呈先天性愚型眼型。严重者智力迟钝。可有斜视、近视，小颌，腭弓狭窄高耸，呈猿样皮纹，并指，关节过伸，膝内翻，脊柱侧弯，肌张力减低，精神发育延迟。实验室检查及其他检查：脑电图有弥漫高波峰。可能为常染色体隐性遗传病。

15.Blount病临床特点：有婴儿型：多在1~2岁起病，有弓形腿。青少年型：6~12岁发病，多累及一侧肢体，患肢缩短1~2cm，故跛行。弓状成角，内踝球状肿大，胫内翻，膝活动异常。有轻度肥胖。实验室检查及其他检查：胫骨近端内翻成角畸形，并向外后半脱位。胫骨和踝关节明显内旋，股骨髁的位置有轻度代偿性改变，胫骨干无弯曲，其内侧皮质明显增宽，胫骨近端干骺端后内侧有特有的不规则硬化和半透亮改变，常有破碎和下沉感，鸟嘴样突起，胫骨内髁关节面压低。

16.Prader-Willi综合征临床特点：肥胖、身材矮、性腺功能低下，发育延迟，是一种遗传性疾病实验室检查及其他检查：萤光原位杂交可检出15q11-13有间质性微缺失

17.Aström综合征临床特点：为常染色体隐性遗传性疾病，发生于儿童期。肥胖、色素性视网膜炎而致失明，神经性耳聋，糖尿病和尿崩症，男性性腺功能低下，黑棘皮病。实验室检查及其他检查：尿比重低，听力减退或消失。血糖增高，尿糖阳性，胰岛素抵抗，血甘油三酯和尿酸增高，组织血管加压素和促性腺激素也有抵抗。

18.Laurence-Moon-Biedl综合征临床特点：为常染色体隐性遗传。肥胖、精神发育不全、多指（趾）畸形、性功能减低、色素性视网膜炎、糖尿病和肾小球硬化。实验室检查及其他检查：血浆FSH、LH和性激素水平降低，少数病人有糖尿病和肾小球功能受损，胰岛素抵抗

治疗

肥胖是由于每日摄入热能总量超过了机体消耗能量的总量，剩余的热能则以脂肪的形式贮存于体内，从而引起肥胖。据此，肥胖的治疗主要包括两个方面：即减少摄入，增加消耗。具体措施包括下面4个方面。

一、饮食控制饮食控制就是限制每日能量的摄入。能量摄入减少，而日常活动不变，长此以往，即可使体重减轻。

减肥的饮食有两种：①极低热卡饮食；②低热卡饮食。极低热卡饮食是每日供应热卡为3000kJ（800kCal）。此种饮食可完全用流汁饮料，但含有供人体需要的最低的能量。用此种饮食治疗平均每周可使体重减轻1.5~2.5kg。如果用此种饮食治疗12~16周，则体重可减轻约20kg。

此种饮食治疗方案虽然体重减轻较快、较明显，但也有其缺点：

①病人顺应性差，难于坚持，故此种饮食治疗方案只能短期应用；

②不适于伴有严重器质性疾病患者；

③需要医生监护；

④停止这种饮食治疗后12个月后75%的患者体重又增加，2年后85%~95%的人增加到饮食治疗前的基础体重水平。

由于肥胖者难于坚持此种饮食治疗，因此有人采用极低热卡饮食与低热卡饮食交替，治疗20周，体重可减轻9.5kg，比用极低热卡饮食治疗体重减轻得少些，但较易被肥胖者接受和坚持。用极低热卡饮食治疗过程中，随着体重下降的同时，极低密度的脂蛋白水平也降低，甚至血脂水平也有下降。有报告用这种饮食治疗16周，有10%的人发生胆石症。低热卡饮食治疗是每日供给热卡为5000kJ（1200kCal），或者根据年龄、性别及体重计算每日所需热卡的基础上减少2000kJ（500kCal）或减少600kCal，治疗12周，可使体重减轻5kg，如果配合运动和教育则可使体重减轻更多些。此方法的优点为：

①易为肥胖者接受；

②体重减轻虽比极低热卡减轻体重慢些，但能使体重得到保持。

饮食治疗使体重减轻后，仍然须坚持饮食治疗，否则体重很快恢复到治疗前水平。普通人群，当BMI>30kg/m2时则应采用饮食治疗。一些特殊职业者如舞蹈演员、田径和举重运动员为了比赛的需要也可用饮食治疗以减轻和保持体重。

二、体力活动或运动体力活动或运动在于增加能量消耗。1994年英国健康调查表明：每周作中度或激烈运动至少3次者男性平均体重比不运动者BMI低0.79kg/m2，女性则低1.4kg/m2；BMI≥27.8kg/m2者，41%男性为不运动者，女性为31%；BMI≥31.1kg/m2者，运动更少者占30%，BMI≥32.3kg/m2的女性，活动更少者占46%。由此可见，活动或运动少者易得肥胖，增加活动和运动可使肥胖者体重减轻，体重减轻的程度与活动和运动的频率和强度有关。活动频数多，强度大，则体重减轻越多。如果运动与饮食治疗相结合，则体重减轻越明显，但如果用极低热卡饮食再加上活动，则难于被肥胖者接受和坚持。活动不仅使体重减轻，而且能使减轻的体重得以保持。另外，运动还可使体脂减少。对一般健康人而言，体力活动或运动对健康也是有益的，同时可以减少因肥胖所带来的不良后果，如高血压、心血管疾病和高脂血症等。关于活动量或运动量则应因人而异，原则上应采取循序渐进的方式。活动或运动方式应以简单易行为主，结合个人爱好。可以是个体活动，也可以是群体性的，国外有减肥俱乐部。活动或运动量以消耗能量为标准，将运动量分为4级。各级活动或运动方式及每消耗80 kCal所需时间见表2。肥胖者以平均每周消耗1000kCal，每周体重减轻0.5~1kg为宜。每减轻1kg体重，约需消耗热卡7000kCal。对肥胖者来说，宜选择中等强度的活动或运动为宜，但应根据个体情况循序渐进。应当强调的是：活动或运动贵在坚持，同时一定要与饮食治疗结合，否则将达不到体重减轻目的。国外有报告：单独用饮食治疗12个月，体重减轻8.9kg，单独运动治疗减轻2.2kg，饮食加运动治疗减轻则比单独饮食治疗更多些。治疗停止1年后随访，单独饮食治疗组的体重比治疗前基础体重增加0.9kg，而饮食加运动治疗组则比基础体重少2.2kg，单独运动组比基础体重少2.7kg。由此可见运动可使减轻了的体重保持更为持久。

其机制有：

①运动增加了休息时的代谢率；

②在体重减轻过程中保留了瘦肉组织；

③增加每天能量消耗；

④增加运动后的氧消耗。

三、教育与行为治疗教育与行为治疗包括营养教育、增加体力活动、社会支持、技艺营造（skill building）、认知战略。国外减肥俱乐部进行肥胖的群体治疗时，安排10节课，观察了听课次数与体重减轻的关系，每日吃相同饮食（5000kJ或1200kCal）。听了8节课者，体重减轻5.4kg，只听了7节课者只减轻3.8kg。肥胖妇女在减肥过程中丈夫参与的程度对体重减轻也有影响，丈夫完全参与者，体重减轻4.94kg，部分参与减轻4.67kg，丈夫不参与减轻3.22kg，但3年随访后，体重减轻无差别。这一结果说明社会支持对减肥的重要性。教育和行为治疗还包括：自我训练、合理的情绪治疗、改变不正确的认识和饮食行为。国外有报告比较了单独接受极低热卡饮食治疗、单独教育及行为治疗和两者联合治疗肥胖妇女体重减轻程度。以上3种治疗肥胖的方法是肥胖的基本治疗方法，而且要长期坚持。四、药物治疗过去认为肥胖不是病，甚至有少数保险公司对肥胖药拒绝付款，现在认为肥胖是一种慢性病，因此，像其他慢性病一样也应用药物治疗。这是使治疗肥胖药物滞后的原因之一。

迄今为止尚无一种疗效令人满意的减肥药。从药物作用机制方面，减肥药可分为两大类：一类为抑制食欲以减少能量的摄入；另一类为增加能量消耗，即增加代谢率。从药物的种类方面减肥药有下列五类。

（一）儿茶酚胺刺激剂   1933年，从中国植物麻黄提取出麻黄素而导致苯丙胺的合成。开始用作兴奋剂，后来发现有抑制食欲和摄食的作用，但由于苯丙胺有成瘾性，现已禁用作减肥药。现在用于减肥的儿茶酚胺刺激药即保留了苯丙胺抑制食欲的作用，又只有很弱的兴奋性，且不成瘾，与安慰剂比较，体重减轻作用均比安慰剂强。临床上常用的药物有：

1. 右旋苯丙胺（dexamfetamine）    对食欲中枢有抑制作用，是通过神经末梢释放去甲肾上腺素介导。此药已禁用。

2. 安非拉酮（diethylpropion）    此药兴奋中枢神经作用比苯丙胺弱，不成瘾。初始剂量为10~20mg/d，最大剂量为75mg/d。作用是使人饥饿速率减慢。持续用药和间歇用药有相同疗效。因为病人对此药耐受性差，故临床很少应用。

3. 苯特明(phentermine)    此药在国外用作减肥药较为普遍。初始剂量8~19mg/d，最大剂量37.5mg/d。可短程用药，长程治疗用于联合药物治疗。

4. 组胺异吲哚(mazinol)    此药半衰期比苯特明长，达33~35h。初始剂量1mg/d，最大剂量3mg/d。此药副作用多，疗效也不满意，很少单独应用。

5. 去甲麻黄素酯(phenylpropanolamine)    其作用主要刺激下丘脑去甲肾上腺素能受体以抑制食欲，无增加产热作用，无成瘾性，常用治疗剂量对血压无影响。初始剂量75mg/d，最大剂量也是75mg。

（二）血清素能协同剂   此类药物具有使触突前神经元释放血清素(serotonin)作用，同时抑制其重新摄取血清素。其抑制食欲的作用是以下丘脑神经元细胞中的5羟色胺2B和7C（5HT2B，5HT7C）为介导，不仅可减少吃的速率，同时可提前终止进餐（即饱感），从而使体重减轻。此类药物有如下几种：

1. 芬氟拉明(fenfluxamine)    芬氟拉明是左旋和右旋消旋化合物，在体内代谢为左旋和右旋芬氟拉明，在动物实验中抑制食欲作用的是右旋芬氟拉明。左旋芬氟拉明则有较强的多巴胺能活性。初始剂量为10~20mg/d，最大剂量60mg/d。此药还可增加基础代谢率约6%。吸收后能量消耗5%，推算每日增加热能消耗约40kCal/24h。

2. 抗郁抑症药物    如氟西汀(prozac或fluoxetne)、氟伏沙明（fluvoxamine）和舍曲林（sertraline）这类药物用作减肥药，剂量要比治疗郁抑症时大。每日剂量20~60mg。

（三）血清素和去甲肾上腺素能重新摄取抑制剂    此类药物的代表为setibutamine，我国市场上的商品名为亚美。它具有抑制神经末梢重新摄取血清素和去肾上腺素双重作用，也可阻断多巴胺重新摄取。通过刺激β1和5HT2A/2C受体协同活性以减少食物摄入，同时增加代谢率和产热。体重减轻与所用剂量相关。每天服10mg，共12周，体重减轻5.2~6.9kg；20mg，减轻7.6kg。副作用有恶心、失眠、口干、鼻炎和便秘。

（四）脂肪吸收抑制剂   药物为四氢脂酶抑制素（tetrahydrolipotatin），又名奥利司他（orlistat）此药抑制胰和胃的脂酶，使吃入的脂肪水解减少，以减少肠道对脂肪的吸收。体重减轻与剂量相关。副作用主要是由于脂肪吸收不良所引起，有稀便，便急和影响脂溶性维生素的吸收。

（五）增加能量消耗的药物   此类药物包括1930年用于治疗肥胖的药物二硝基酚（dinitrophenol），还有干甲状腺片、麻黄素、黄嘌呤，因为它们的毒副作用多而弃之不用。

（六）联合用药   联合用药有：去甲麻黄素酯与氨基苯甲酸乙酯（benzocaine），麻黄素、甲基黄嘌呤（methylxanthine）和阿司匹林、芬氟拉明与苯特明。副作用有口干、易倦、出汗、失眠和其他睡眠障碍，但均能耐受。肥胖症这种慢性病犹如糖尿病一样要终身治疗，而上述减肥药长期应用副作用大。目前尚无既能长期控制体重又无大的副作用的减肥药。正在实验和研究的药物有激素类，如瘦素（leptin）、胆囊收缩素（CCK）、肠抑素（enterostatin）、促肾上腺皮质素释放激素、生长激素、生长因子和鸦片对抗剂；神经递质协同剂或抑制剂；神经肽Y等；脂肪氧化剂和α糖苷酶抑制剂等。使用减肥药应当小心谨慎。妊娠、哺乳、不稳定的心绞痛、未控制的高血压、不稳定的全身性疾病、精神病和厌食者，不宜用减肥药。单胺氧化剂抑制剂禁忌与减肥药伍用，不宜与治疗偏头痛、闭角性青光眼、三环抗抑郁药和全身麻醉药同用。年龄小于18岁和大于65岁者使用也应小心。

（七）外科治疗   手术治疗只适用于严重的病态肥胖者。虽然手术可使病人体重很快得到减轻，但手术给病人带来的不良后果和术后并发症不容忽视。手术方式有两种：胃形成术（gastroplasty）和胃搭桥术。前者有两种术式，即垂直性胃形成术和水平性胃形成术。两种术式都不切除胃，只是以垂直或水平方式缝合形成一个小胃，使病人进食后很快出现饱感而停止摄食，食物仍从缝合的小胃进入留下来的大胃中。术后伤口感染达23%，还可发生术后顽固性呕吐、食道反流和小胃出口狭窄。胃搭桥术要切除大部分的胃、关闭十二指肠、切除胆囊、胆道和胰转向，将空肠与回肠吻合。此种手术于1968年由Scopinaro介绍。术后发生吻合口瘘者有4%，且容易发生营养不良。因此，手术治疗肥胖病人选择应严格控制。

手术治疗肥胖的指征为：

①病人为病态肥胖，BMI超过40kg/m2；

②BMI 36~40kg/m2之间，同时有严重与肥胖相关的疾病；

③严重肥胖至少存在5年以上，对非手术治疗不能使体重减轻者；

④无酒精中毒和重大精神病史。除手术外，还有皮下脂肪抽吸术，为有创性减少局部脂肪堆积方法，不能使肥胖得到根本治疗，故很少采用。

并发症

众所周知，肥胖不仅会影响美观、影响生活质量，而且又与多种疾病，如糖尿病、高血压、惯性并、睡眠呼吸暂停综合症、高脂血症、胆石症、脂肪肝、关节炎、痛风及某些癌症有密切的关系。在美国每年约有30万人直接由于肥胖而死亡。

1.高脂血症肥胖者，特别是腹型肥胖者比普通人更容易表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白异常升高，而高密度脂蛋白反而降低。肥胖者容易患高脂血症可能的原因有如下几点：

一是进食脂肪多，

二是体内脂肪储存多，

三是高胰岛素血症可增高血脂，

四是血脂的清除有问题。

2、高血压病肥胖与高血压密切相关。在40—50岁的肥胖者中，高血压的发生几率要比非肥胖者高50%。一个中度肥胖的人，发生高血压的机会是体重正常者的5倍多，是轻度肥胖者的2倍多。

3、高尿酸血症及痛风肥胖者饮食摄入增多，嘌呤合成增加，使尿酸生成增加；同时进食多而活动少使过多脂肪在皮下、腹部或内脏器官储存，当饥饿、劳累时动用脂肪产生热量供给机体,此时脂肪分解产生的酮体阻碍了血尿酸的排泄，间接使血尿酸水平增高；同时游离的脂肪酸代谢产生的产物也降低了尿酸的排泄。

4、冠心病等新血管疾病肥胖者心绞痛和猝死的发生率提高了4倍。这说明肥胖肯定会增加心脏的负担，造成心脏损害。正常人体的心脏就像一个水泵，不停地收缩和舒张，维持着血液的循环流动。肥胖者由于血液中储存了过多的脂肪，所以血液总量也相应地增加了很多，心脏就会相应地增加收缩的力量。当心脏不堪重负时，它就无法再有效地泵血，就造成血液积聚在心血管系统的状态，重者甚至出现明显的心功能衰竭。

5、糖尿病 肥胖是发生糖尿病的重要危险因素之一。在2型糖尿病病人中，80%都是肥胖者。而且，发生肥胖的时间越长，患糖尿病的几率就越大。

6、脂肪肝大约有一半的肥胖者患有脂肪肝。肝脏是合成甘油三酯的场所，然而肝内并没有多少多余空间来储存它。在肥胖者体内甘油三酯合成与转运之间的平衡发生了失调，肥胖者的脂肪酸摄入多，所以肝脏合成的甘油三酯也多。大量的甘油三酯堆积在肝脏内，结果形成了脂肪肝。

7、睡眠呼吸暂停综合征呼吸暂停综合征是一种严重的呼吸道病症，与肥胖有着密切关联。这种病症会使人鼾声如雷，从而患者在睡眠过程中不时出现短暂呼吸停顿，病人往往在白天睡意朦胧，甚至会导致一系列的心律失常的发生。包括窦性心动过缓窦性停搏，房室传导阻滞。以及室性心律失常等。增加了患者夜间发生心绞痛和心肌梗死的风险。呼吸暂停综合征的危险性会随着体重增加而逐步上升，一般而言，减肥对于缓解该病会很有好处。

8、胆石症由于肥胖者血液中胆固醇浓度升高，因此肝脏分泌的胆固醇必然增多。胆汁中胆固醇含量增多并达到一定的浓度后，胆固醇就会析出，胆汁瘀积、粘度增高，形成结石。当胆囊中的结石一旦形成后，造成胆汁排泄受阻，加上结石对胆囊壁的刺激，从而会合并感染胆囊炎。

9、关节炎人体的重量或负荷主要集中于膝关节内侧软骨，这正好是大多肥胖者发生关节痛的常见部位。因此，肥胖是关节痛较重要的危险因素，因为肥胖会加重关节面的负担，使得关节结构加速磨损、老化，从而引起关节痛。肥胖和全身代谢因素也有关系，如糖耐量异常、脂质异常等，这些也会直接影响关节，造成关节痛。肥胖者往往饮食不合理，这也会影响到关节的健康。比如，高脂肪摄入不但可引起肥胖，而且还会对关节软骨以及关节结构造成不良影响。肥胖会增加关节负荷，导致人体生物力学发生变化，姿势、步态都会发生改变，久而久之会直接造成关节痛。

10、癌症研究表明，体重和几种特定癌症的发生几率有着明显的相关性。国际癌症研究局（IARC）已经宣布，肥胖被证实为以下几种癌症的致癌因素，它们包括结肠癌、乳腺癌（绝经后期）、子宫内膜癌、肾癌和食道癌。而体重过重跟胆囊癌、卵巢癌和胰腺癌也有关系，尽管此类证据相对欠缺。体重增加跟甲状腺癌有关系。

饮食与护理

（一）饮食控制

 1、计算每日总热量。

2、营养素分配。

3、每日以三餐为主，且热量平均分配于三餐，并戒掉吃零食的习惯。

（二）心理护理鼓励患者说出其心中的感受，护士应给予患者心理支持，倾听患者的诉说，并进行恰当的分析和解释，消除其自卑感和紧张心理，从而正确对待目前存在的问题，积极配合治疗。鼓励患者家属参与护理，使患者获得更多关心和支持，坚定患者治疗的信心。

（三）皮肤护理肥胖患者应每日洗澡并更换内衣，皮肤皱褶处应涂以爽身粉以保持皮肤干燥，并注意有无皮炎、因摩擦导致的溃烂、化脓性感染或真菌感染等皮肤问题，并给予相应处理。

（四）健康教育

1、指导肥胖患者建立减肥的信心，并提醒患者减肥需要长期坚持的重要性，减肥效果不依靠一时的减重成功，而以长期维持标准体重为标准。若一经放松饮食控制，恢复旧饮食习惯，体重会很快增加、而为再次减重增加困难。若要减肥取得效果，持之以恒很重要。

2、提高患者对肥胖危害的认识，从而使患者能够自觉遵守执行减肥计划，以达到减轻体重的目标。

3、若患者饮食控制后出现极度乏力，甚至有虚脱的表现，则应立即查明原因。检查食谱中是否有足够的蛋白质，特别是动物蛋白质，如食物中蛋白质含量不足应及时补充。完全素食的减重方法不可取。

4、重度肥胖患者若欲采用饥饿疗法或非平衡的低热能的饮食疗法时，需在医生的指导和监督下进行，防止合并症的发生。

预防

肥胖应以预防为主，应使人们认识到其危险性而尽可能地使体重维持在正常范围内。预防肥胖症应从儿童时期开始。

普遍性预防：是针对人口总体的，以稳定肥胖水平并最终减少肥胖发生率从而降低肥胖患病率为目标。通过改善膳食结构和提倡适当体力活动以及减少吸烟和饮酒等来改变生活方式，最终减少肥胖相关疾病，达到普遍性预防的目的。

选择性预防：旨在对肥胖高危人群进行教育，以便使他们能和危险因素做有力的斗争，这些危险因素可能来自遗传，使他们成为肥胖的易患人群，所采取的措施是针对易于接触高危人群的地方进行，如学校，社区中心以及一级预防场所，方法是从教育入手，加以具体的干预措施。新加坡教育部对儿童采取这种预防措施后已经使肥胖的患病率从15%减少到12.5%。

针对性预防：主要是在已经超重或具有肥胖生物学指标但仍不属于肥胖的个体中进行，目的在于预防体重的增加以及降低体重相关疾病的患病率。这些人发生肥胖及肥胖相关疾病的危险性极高。已经存在体重相关疾病或有心血管疾病以及2型糖尿病等肥胖相关疾病高危因素的个体应当成为针对性预防的主要对象。 

控制肥胖不如预防肥胖，因为肥胖一旦发生,要减肥是很困难的。以下五点有效预防肥胖，让你远离肥胖的困扰。

1、提高认识：　充分认识肥胖对人体的危害，了解婴幼儿、青春期、妊娠期、更年期、老年期各年龄阶段容易发胖的知识及预防方法。　　

2、饮食清爽：要想身体苗条健壮、避免肥胖，就要采取合理的饮食营养方法，尽量做到定时定量、少甜食厚味、多素食、少零食。

3、加强运动：经常参加慢跑、爬山、打拳等户外活动，既能增强体质，使体形健美，又能预防肥胖的发生。

4、生活规律：为预防肥胖，养成良好的生活规律是很有必要的。合理的饮食营养、每餐不要太饱，既满足了生理需要，又避免了能量储备;若睡眠过多，热量消耗少，也会造成肥胖，因此，不同年龄的人应安排和调整好自己的睡眠时间，既要满足生理需要，又不能多睡。

5、心情舒畅：良好的情绪能使体内各系统的生理功能保持正常运行，对预防肥胖能起到一定作用。反之，沉默寡言、情绪抑郁，会使生理机能发生紊乱，代谢减慢，加上运动量少，就容易造成脂肪堆积。