新生儿黄疸

基本信息

疾病简介

新生儿黄疸是儿科常见疾病，是指新生儿时期胆红素代谢异常引起的胆红素水平升高而出现皮肤粘膜及巩膜的黄染。新生儿黄疸分生理性黄疸和病理性黄疸，严重的病理性黄疸也称高胆红素血症，它可引起胆红素脑病（核黄疸），导致脑神经细胞损伤，引起脑功能障碍。

病因

为什么会有新生儿生理性黄疸？

一、首先要了解一下正常胆红素的来源和代谢：

胆红素是红细胞破坏后血红蛋白分解后的血红素的代谢产物。由此产生的胆红素为脂溶性的易通过细胞膜称为未结合胆红素（间接胆红素）它入血后与血浆中的白蛋白联结被运送至肝脏。未被结合的胆红素为游离胆红素，到肝脏的未结合胆红素由肝细胞膜上的胆红素受体摄取进入肝细胞内再与肝细胞内的配体蛋白结合（Y 、Z蛋白）结合为复合物运至内质网，在葡萄糖醛酸转移酶的作用下未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合变成葡萄糖醛酸胆红素；称为结合胆红素（直接胆红素）。它是水溶性的不能通过血脑屏障。结合后的胆红素从肝细胞内释放止毛细胆管随胆汁排入肠道。结合胆红素在肠道基本不被重吸收，要到达回肠末端及结肠后被肠道内的β-葡萄糖醛酸苷酶水解，解除葡萄糖醛酸基而又变成未结合胆红素，然后在细菌的作用下还原成胆红素元化合物（在肠道称粪胆素原，在泌尿道称尿胆素原）。粪胆素原大多随粪便排泄到达结肠下端后在排便后与空气接触可氧化为粪胆素，使粪便染成棕黄色。少部分的粪胆素原可被肠道重吸收经门静脉至肝脏再次转化为结合胆红素后重新排入胆汁形成胆红素的肠-肝循环，被重吸收的胆素原族化合物有一小部分进入体循环到肾，则为尿胆素原随尿排出经空气氧化成尿胆素。

二、要了解新生儿胆红素代谢特点

1、胆红素产生过多：   新生儿每天产生的胆红素为成人的2~3倍，这是由于：

（1）新生儿红细胞寿命短（70-90天），正常寿命为120天，  每天有1.4%的红细胞衰老破坏。

（2）胎儿宫内氧分压低红细胞数目代偿性增多，出生后呼吸建立氧分压增高，过多的红细胞被破坏。

（3）旁路胆红素来源增加：成人约15%，足月新生儿在21%~25%，早产儿为30%。

2、肝细胞摄取未结合胆红素能力差：   

新生儿肝细胞内的Y、Z蛋白含量少尤其Y蛋白仅为成人的5%~20%出生后5-15天才达到成人水平早产儿更低。再者刚出生的新生儿血浆中白蛋白偏低，早产儿更低导致胆红素结合能力差。

3、肝脏酶系统发育不成熟：   

新生儿葡萄糖醛酸脱氢酶未发育完善，而且在生后的头几天葡萄糖醛酸转移酶明显不足，使胆红素结合受阻。这些酶在出生大约1周后才能成熟，早产儿更迟。

4、肠-肝循环增加：  

新生儿肠道β-葡萄糖醛酸苷酶的含量及活性均较高而且肠道细菌菌群未建立，由结合胆红素水解成未结合胆红素不能完全还原成粪（尿）胆素原，导致未结合胆红素经肠道重吸收增加，增加了肠-肝循环量。

症状

新生儿黄疸分生理性和病理性黄疸，大约85%足月新生儿和绝大部分的早产儿在新生儿期均会有暂时性总胆红素增高，但大多为生理性的，在所有足月儿中约有6.1%血清胆红素水平超过221μmol/L（12.9mg/dl），仅3%血清胆红素水平超过256μmol/L（15mg/dl）。

一、生理性黄疸：

是由于新生儿胆红素代谢的特点所致的黄疸，黄疸在生后2-3天内出现，一般在4-6天达高峰，足月儿在2周左右消退，早产儿可延至3到4周。血清胆红素以未结合胆红素为主。生理性黄疸始终是排除性诊断因为黄疸值受个体差异、种族、地区、遗传及喂养方式等影响，通常认为足月儿<22.1μmol/L（12.9mg/dl），早产儿<256umol/L（15mg/dl），血清每日胆红素升高<85μmol/L（5mg/dl）或每小时<0.85μml/L（0.5mg/dl）是生理性的，但临床发现早产儿即是血胆红素水平低于此值也可发生胆红素脑病。因此采用日龄或小时龄对胆红素值进行评估，目前已被大多数学者所接受。同时也根据不同胎龄和生后小时龄以及是否存在高危因素来评估和判断。影响新生儿黄疸的高危因素包括溶血、窒息、缺氧、酸中毒、低蛋白血症、高热、低体温、脓毒败血症、低血糖等。

二、病理性黄疸：

病理性黄疸的病因和特点：①黄疸出现早；生后24小时以内出现黄疸。②黄疸程度重；足月儿血清胆红素超过221uml/L（12.9mg/dl），早产儿256μml/L（15mg/dl）， 结合胆红素浓度超过34μmol/L（12mg/dl），③黄疸进展快；血清胆红素浓度每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）或每小时>0.85μmol/L（0.5mg/dl），④黄疸持续时间长；足月儿>2周，早产儿>4周仍有黄疸或黄疸退而复现，符合以上任何一项即可诊断为病理性黄疸。

三、新生儿病理性黄疸的常见病因和临床特征

1、胆红素生成过多：

由于红细胞破坏增多及肠肝循环增加使胆红素生成过多引起非结合胆红素水平增高。

2、同族免疫性溶血：

母婴血型不合如ABO或RH血型不合等。

3、红细胞来源增多：

常见于与母-胎或胎-胎间输血，脐带结扎延迟，宫内生长迟缓（慢性缺氧）及糖尿病母亲生的婴儿。

4、体内出血：

如比较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位的出血引起血管外溶血使胆红素生成增多

5、感染因素：

细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体等引起严重的感染都可以导致溶血，其中以金黄色葡萄球菌感染和大肠埃希菌引起的败血症最多见。

6、肝肠循环增加：

先天性胆道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等均可使胎粪排泄延迟使胆红素重吸收增加。

7、母乳性黄疸：

是指母乳性黄疸在2-3个月内仍有黄疸或者黄疸退而复现排除其他的病理因素表现为非溶血性高未结合胆红素血症，其原因至今尚未十分明了，可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶水平高有关，此酶到新生儿肠道后脱葡萄糖酸基又将结合的胆红素变成非结合胆红素增加了肠肝循环，一般不需任何治疗停喂母乳3天，黄疸可明显减轻说明是母乳性黄疸，但仍可继续喂母乳不会对身体造成危害。

8、红细胞形态异常：

遗传性球形细胞增多症、 遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等均有红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。

9、红细胞酶缺陷：

先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）、丙酮酸激酶、和已糖激酶缺陷均可影响红细胞正常代谢，使红细胞僵硬可塑性差至红细胞破坏增多。

10、血红蛋白异常：

ɑ-地中海贫血、血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血。

11、其他：

维生素E缺乏和低锌血症等使红细胞膜结构改变导致溶血。

四、肝脏胆红素代谢障碍：由于肝细胞摄取和结合胆红素的能力降低，使血清非结合胆红素增高。

1、窒息、缺氧、酸中毒及感染均可引起肝脏葡萄糖醛酸酶的活性降低。

2、先天性葡萄糖醛酸转移酶的缺乏和不全缺乏使胆红素转化代谢受阻，完全缺乏者很难生存不全缺乏可用酶诱导剂如苯巴比妥治疗有效。

3、家族性暂时性新生儿黄疸：新生儿48小时内表现严重的非结合胆红素血症，其原因为妊娠后期孕妇血清中存在一种性质尚未明确的葡萄糖醛酸转移酶抑制物，使新生儿肝内的葡萄糖醛酸酶活性被抑制，本病有家族史，新生儿早期黄疸重2-3周自然消退预后良好。

4、药物：有些药物如黄胺、水杨酸盐、维生素Kз、吲哚美辛、毛花苷丙等可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点，还有一些利尿剂能使胆红素与白蛋白分离增加血胆红素水平。

5、其他：甲状腺功能低下时可使肝内葡萄糖醛酸转移酶酶活性降低可持续数周至数月使黄疸加重或迁延不退，另外一些先天的胆道狭窄、闭锁、巨结肠、先天愚型、垂体功能低下都可使非结合胆红素在肠道再吸收增加使黄疸进一步加重。

五、胆红素排泄障碍：是由于肝细胞和（或）胆道对胆汁分泌和（或）排泄障碍所致引起高结合胆红素血症，如同时有肝功能损伤也可伴有非结合胆红素增高；

1、新生儿肝炎：

多有引起的宫内感染所致，常见乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。

2、先天性代谢缺陷病：

α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积症等可伴有肝细胞损伤。

3、胆管阻塞：

由于先天性胆道闭锁或先天性胆总管囊肿使肝内或肝外胆管阻塞结合胆红素排泄障碍是新生儿期胆汁淤积性黄疸的常见原因。胆汁黏稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中使结合胆红素排泄障碍常见于长期应用静脉营养的早产儿，肝和胆道的肿瘤也可以压迫胆管造成阻塞。

检查

1、血红蛋白降低，红细胞减少，网织红细胞增加：

应考虑溶血性黄疸应进一步检查母婴血型、抗人球蛋白试验、红细胞酶（G-6-PD、PK等）活性等方面的溶血检查。

2、注意尿的颜色：

如深黄或褐黄、酱油色提示阻塞性黄疸，尿胆红素阳性提示肝脏摄取和结合胆红素障碍，尿胆原或尿胆素阳性提示溶血性或肝细胞性黄疸。

3、注意粪便的颜色：

颜色深黄、粪胆原增加多见有溶血，灰白色见于阻塞性黄疸、白陶土色或黄白胡椒常见于肝炎。

4、血清胆红素、

未结合胆红素、结合胆红素浓度的测定、转氨酶、甲胎蛋白等的测定对黄疸的诊断鉴别诊断十分重要。

5、影像学的诊断：

超声波检查对肝胆系统疾病诊断有一定帮助，CT检查对肝胆系统中的胆囊扩张、畸形、肝肿瘤等病变显示的影像优于超声。另外脑干诱发电位对听神经损伤有帮助。

诊断与鉴别

根据新生儿病理性黄疸的诊断标准可较容易作出诊断，但更重要的是明确其引起黄疸的原因，故要从以下几个方面着手找寻诊断线索进行鉴别诊断：

1、详细询问病史和体格检查；

2、选择适当的实验检查；

3、影像学诊断等。

从病史提供的诊断线索：

1、生后24小时内出现黄疸应考虑新生儿血型不合引起的溶血性黄疸或宫内感染、生后2-3天出现轻度的黄疸多为生理性黄疸、生后4-5天出现黄疸应注意产前和产后的感染、败血症等；

2、黄疸进展迅速者应考虑溶血性黄疸、感染疾病性黄疸、黄疸发生缓慢者常见于生理性黄疸、阻塞性黄疸、遗传代谢性疾病等引起的黄疸；

3、母乳喂养的在生理性黄疸期黄疸加深或生理性黄疸后期黄疸持续加深或黄疸退而复现，应考虑母乳性黄疸；

4、如出生1周后发生的黄疸而且尿黄大便颜色变浅呈灰白色，应考虑胆道闭锁或狭窄、新生儿肝炎、遗传性代谢缺陷病等肝炎综合征；

5、有家族史的应考虑家族性或遗传性疾病如遗传性葡萄糖醛酸转移酶缺乏、暂时性家族性新生儿高胆红素血症等；

6、注意询问新生儿分娩过程中有无窒息、缺氧、产伤、脐带结扎过迟、出生后喂养是否及时、充足、有无低血糖、有无胎粪排出延迟等这些因素均可引起黄疸加重。

治疗

一、新生儿高胆红素血症治疗策略为一个目的，两个关键。目的是一切治疗都为了预防胆红素脑病，两个关键其一是阻止血清胆红素入脑，其二是阻止血清胆红素浓度:

1、供白蛋白或血浆：

足够的白蛋白可结合血浆中过多的游离胆红素，白蛋白每次0.5-1g/kg、每日1-2次。也可以用血浆来提供白蛋白常用新鲜冰血浆每次10-15ml/kg，每日1-2次。

2、碱化血液：

在提供白蛋白的同时应碱化血液，如存在酸中毒应立即纠正，即使无酸中毒在最初两天也应常规补碱，一般5%碳酸氢钠5ml/kg稀释后静脉滴注，因酸中毒时血脑屏障通透性增加胆红素容易入脑。

3、消除影血脑屏障的病理因素：

如控制感染、纠正水电解质紊乱、改善缺氧等。

二、降低血清胆红素浓度：

1、肠道胆红素螯合剂：

可减少胆红素的肠-肝循环：如活性炭、琼脂、消胆胺阴离子交换树脂等，但临床常用还是茵陈之类的中草药。

2、肝酶诱导剂：

如苯巴比妥5mg/kg分2-3次口服。此药起效慢一般作预防性用药，肾上腺皮质激素主要用于溶血病。

3、光照疗法（光疗）：

至今仍是降低血清胆红素最有效的方法，它可与皮肤胆红素结合形成光化异构体直接从胆汁和尿液排出体外，不需要经肝脏转化。光疗期间尽可能暴露皮肤用黑布保护患儿的眼睛，用尿布保护会阴部。光疗期间注意补水防脱水，额外补液体每小时5ml/kg。光疗常见的副作用：腹泻、皮疹、维生素B2缺乏、低钙，光疗停止后恢复正常。

4、换血疗法：

（1）主要用于母婴血型不合引起的严重的新生儿溶血，出生时明显苍白、水肿、肝脾肿大、皮肤淤点、心力衰竭立即进行换血。

（2）脐血红蛋低于120g/L及（或）脐带血红素>68μmol/dl（4.0mg/dl）均应在3小时内进行换血。

（3）生后任何时候血清间接胆红素>342μmol/L（20mg/dl）；

（4）12小时内胆红素每小时上升>12μmol/L（0.7mg/dl）者；

（5）光疗失败的或胆红素脑病早期表现均考虑换血。

（6）ABO血型不合溶血者最好选O型红细胞和AB型血浆混合，也可选抗A和抗B效价不高（<1:32）的O型全血。RH血型不合溶血者选择RH血型与母亲相同（即RH阴性）而ABO血型与患儿相同或O型血。非溶血病的高胆红素血症选用RH及ABO血型与患儿相同的全血。红细胞G-6-PD缺乏者应选用G-6-PD活性正常的供血者。

（7）贫血严重和心力衰竭者应用血浆减半的浓缩血液，换血通常为患儿全血量的2倍（约150-180ml/dl）大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。换血疗法是一种有创新的治疗，且使肌体内环境改变，有可能发生并发症，故一定慎重严格掌握指征。

5、其他治疗：

防止低血糖、低血钙、低体温、纠正缺氧、贫血水肿、电解质紊乱和心力衰竭等。

并发症

常见的并发症：胆红素脑病（核黄疸）：

1、游离胆红素入脑进入中枢神经系统，导致神经细胞中毒变性，出现神经系统异常的临床和亚临床表现，它主要侵犯的是神经核故称核黄疸。

2、胆红素的神经毒作用是阻止脑细胞线粒体的氧化利用，使线粒体氧化磷酸化的偶联作用解离，使脑细胞的“呼吸”和能量产生受到抑制从而影响脑的正常功能。

3、临床常以血清胆红素来估计胆红素脑病的危险性，一般认为在血清总胆红素浓度高于342μmol/L（20mg/dl）时则有发生胆红素脑病的危险，因为影响胆红素入脑的因素中主要是血清游离胆红素的浓度以及其他多种因素共同起作用的。而目前临床上未能普遍检测血清游离胆红素的浓度，所以此值只能考虑为胆红素入脑的警戒值，但早产儿由于血脑屏障功能差低于此值胆红素也能入脑引起胆红素脑病，临床引起胆红素脑病的原因多见于溶血病和非溶血性高非结胆红素血症，临床表现分四期：

（1）第1期（警告期）：表现嗜睡、吸允无力、或拒乳、肌张力减低、拥抱反射减弱、偶有尖叫和呕吐。持续12-24小时。

（2）第2期（痉挛期）：出现尖叫、抽搐、角弓反张和发烧（多与抽搐同时发生）轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋、成角弓反张。此期要持续12-48小时多因呼吸衰竭死于此期。

（3）第3期（恢复期）：吃奶反应好转、抽搐次数减少、角弓反张渐渐消失、肌张力逐渐恢复。此期大约持续两周。

（4）第4期（后遗症期）：出现典型的核黄疸后遗症表现：手足徐动、经常出现不自主、无目的不协调的动作，早则出生18个月出现，晚者可8-9岁出现、眼球运动障碍、听力丧失、牙釉质发育不良。此外，也可留有脑性瘫痪、智能落后、抽搐、抬头无力等后遗症。

饮食与护理

一、饮食：

提倡早开奶、足够饮食、补充足够的水分以利于肠道正常菌群的建立和胆红素的排泄，般情况下100g的胎粪可吸收1mg的胆红素。考虑为母乳性黄疸的可暂停3天母乳观察黄疸的情况以便排除诊断。母亲饮食要清淡，避免辛辣的食物，多食富含维生素的食物。

二、护理：

1、注意观察新生儿黄疸的程度:

一定要在自然光下，一般生理性黄疸主要表现在面部与躯干和巩膜黄染、四肢近端不超过肘、膝关节，如四肢及（或）手、足心均已出现黄疸就要考虑是病理性黄疸，特别是出生1周内的新生儿一定要每天观察胆红素上升的情况，出现过早、过高、超过光疗值一定要到医院就诊。多晒太阳有利胆红素下降。

2、注意卫生：

新生儿免疫功能先天薄弱免疫力差，要保持皮肤干净、脐部、臀部及眼结膜的卫生。

3、注意新生儿情况的判断：

精神面貌、刺激反应、口周有无发绀、呼吸困难和吃奶情况、有无发热、黄疸轻、重程度；黄疸退而复现多为母乳性黄疸，大便颜色为白陶土样或灰白色要考虑为肝内、肝外的阻塞。黄疸重伴有精神萎靡、嗜睡、厌食或拒食、激惹易惊、尖叫、呼吸困难、抽搐、肌张力增高等要考虑是胆红素脑病的前期症状要及时就诊。

预防

1、第一产要查父母的血型有无引起溶血的可能， 产前如有抗体增高要用药要把抗体的滴度降低，要寻找引起黄疸的原因。

2、我国两广地区常见G-6-PD缺陷病应禁用：阿司匹林、磺胺药、金银花中药等氧化剂。