新生儿呕吐

基本信息

疾病简介

呕吐(vomiting)是新生儿期常见症状之一，管理呕吐的是延脑里的呕吐中枢。软腭、咽壁、胃肠的任何刺激，以及神经系统本身的某些疾病(脑炎、脑膜炎等)时发出的刺激都由神经传到呕吐中枢，是一系列复杂的神经反射活动。中枢发出反应，引起食管、胃或肠道自下向上蠕动，同时膈肌、腹肌收缩迫使胃中食物从口腔涌出。　　新生儿消化系统解剖生理特点使很多情况下容易发生呕吐，尤以生后3、4天为多见。由于呕吐物常从口鼻同时喷出，容易呛入气道而引起窒息和(或)吸入性肺炎，也易引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，甚至死亡。较长时间的呕吐还可以导致营养不良。

病因

(一)发病原因　　常见的病因有：　　1、消化系统疾病　　(1)消化道梗阻：多数为先天畸形所致。　　①上消化道梗阻：食管闭锁、食管气管瘘、食管裂孔疝、幽门肥厚性狭窄、胃扭转、环状胰腺、先天性膈疝等。　　②下消化道梗阻：肠旋转不良、肠狭窄、肠闭锁、小肠重复畸形、先天性巨结肠、肛门闭锁等。少见嵌顿疝、肠套叠等。　　(2)消化道黏膜受刺激：如咽下综合征、应激性溃疡、胃出血、牛奶过敏等。　　(3)消化系统炎症：如急性胃炎、坏死性小肠结肠炎、急性肠炎、腹膜炎等。　　(4)消化系统功能紊乱：如吞咽功能不协调、幽门痉挛、贲门失弛缓症、胃食管反流、胎粪性便秘、胎粪排出延迟等。　　2.全身性疾病　　(1)感染：呼吸道感染、败血症、泌尿系统感染等。　　(2)颅内压增高：中枢神经系统感染、脑水肿、脑积水、颅内出血、颅内肿瘤等。　　(3)先天性代谢性疾病：糖代谢疾病(半乳糖血症、枫糖尿症)、氨基酸代谢疾病(高氨血症、苯丙酮尿症、甘氨酸血症)、肾上腺皮质增生症等。　　3.其他因素　　(1)药物：　　孕妇或乳母应用洋地黄、依米丁等时，药物可以通过胎盘血行或乳汁进入新生儿体内，引起新生儿呕吐。　　婴儿服用药物引起消化道反应，发生呕吐，如红霉素、两性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等。　　(2)喂养不当：　　主要原因：　　喂奶次数过于频繁，喂奶量太多，因吞咽过快，吞入空气。　　浓度不适合，牛乳太热或太凉，乳方多变。　　奶嘴孔过大或过小、乳头下陷。奶头放入口腔过多，刺激了咽部。　　喂奶后平卧，体位多动。喂奶后剧烈哭闹。　　(二)发病机制　　呕吐是由消化道及其他有关的一些脏器、器官藉一系列复杂的神经反射来完成的。在此反射弧上任何一个环节的兴奋冲动增加或加强时、就会产生呕吐。　　新生儿特点：　　(1)大脑皮质发育不成熟，对呕吐中枢的控制能力差。　　(2)食管肌层的弹力纤维发育差，贲门括约肌松弛而幽门括约肌力强。胃上端和食管连接处贲门较松弛、胃下端和十二指肠连接处幽门相对较紧。　　(3)胃黏膜对各种刺激较敏感，分泌胃酸及蛋白酶的功能较差。　　(4)胃呈水平状(成人为垂直型)，容量较小而需要的入量较多。　　(5)蠕动功能较差。　　由于上述种种解剖、生理及生后环境温度、营养摄取、代谢、排泄等的变化，使初生新生儿、尤其早产儿，很容易发生呕吐。

症状

一、诊断方法　　1、了解发病日龄　　生后几小时内：多见于咽下综合征。　　第一次喂奶后：要注意有无食管闭锁。　　生后几天内：多为生产性颅脑损伤和先天性消化系统畸形。　　新生儿晚期：以喂养不当和感染性疾病多见。　　2、呕吐性质　　(1)溢乳　　(2)典型呕吐：主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。　　呕吐动作：　　①蠕动自胃体开始，向下传导停留于胃角切迹处，在该处产生强烈的收缩，胃内容物不能向下推进。　　②会厌关闭，软腭上提，使咽部与气管和鼻腔的通道隔开。　　③贲门开放，食管松弛，膈肌固定在深吸气的位置，腹肌突然收缩，胃内容物被挤压通过食管排出。　　(3)喷射性呕吐　　为剧烈的典型呕吐，大量胃内容物由口鼻喷涌出。　　见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。　　3、呕吐物内容　　(1)粪性呕吐物：见于低位器质性肠梗阻。　　(2)呕吐物不含胃酸和乳凝块：应考虑食管梗阻性疾病。　　(3)呕吐物含有胆汁：呕吐量大且含有胆汁时，提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。　　(4)血性呕吐物或呕血：见于新生儿自然出血症、严重的感染性疾病、全身出血性疾病，以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。　　4、呕吐与进食的关系　　消化道的病变部位越高，呕吐距离进食后发生的时间越短。　　5、呕吐与体位的关系　　卧位时呕吐明显：胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等，改变体位可以缓解。　　6、伴随症状和体征　　应注意是否有其它消化道症状，有无全身症状。　　7、母亲的孕产史　　母亲孕早期的感染：可引起婴儿消化道和全身多脏器的畸形。　　产时的宫内窘迫和窒息：可以造成颅脑损伤。　　羊水过多：胎儿消化道闭锁。　　8、喂养史　　应询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史。　　二、诊断要点　　1、呕吐的原发病是属于消化系统本身的疾病还是消化系统以外的疾病;　　非消化系统疾病：多属于非器质性呕吐，可以按照各系统疾病处理原则治疗。　　消化系统疾病：根据呕吐的特点、时间和呕吐物的性状、伴随的症状，进行进一步定位。　　(1)上消化道　　先天性上消化道闭锁：伴有羊水过多。　　食管和贲门疾病：呕吐物无胆汁和乳凝块。常伴有溢乳和吞咽困难，多在生后第一天或进食后短其内出现。　　胃和幽门疾病：呕吐物为乳块或乳水，可混有血液，无胆汁。　　(2)中消化道　　呕吐物都含有胆汁。　　空肠上段：生后早期出现，腹胀不明显或仅有胃型在。　　空肠下段和回肠：呕吐物为黄绿色粪便样物质，腹胀明显。　　(3)下消化道　　主要表现为便秘和腹胀，可见到粗大的肠型，有时能触及到粪块。　　常在生后一周出现。呕吐物为粪便样物质。　　病变多在乙状结肠、直肠或肛门。　　2、呕吐的原因是属于功能性病变所致还是器质性病变所致。　　(1)鉴别功能性呕吐或器质性呕吐：　　呕吐出现早、较重、顽固，呕吐物中含有胆汁、血液和粪便，有明显的消化道以外的症状和体征时常为功能性呕吐。　　(2)鉴别机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻：　　表现不典型，需临床时密切观察病情变化。　　A.机械性梗阻：　　腹胀伴有明显的肠型，肠鸣音亢进，可闻气过水音。　　表现：陈发性哭闹，呕吐后哭闹可暂时缓解。　　B.麻痹性肠梗阻：　　腹胀但肠型不清，肠鸣音减弱或消失。　　表现：没有哭闹，出现痛苦呻吟貌。　　三、临床表现　　1、溢乳　　在出后不久即可出现，生后6个月左右消失。　　表现：喂奶后或喂奶后改变体位后有1～2口乳水返流入口腔或吐出。　　溢出物：主要为白色奶水，可含有乳凝块。　　原因：新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全。　　特点：不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程，无需给予特殊处理。　　2、吞咽动作不协调　　主要见于早产儿，或见于有颅脑和颅神经病变的患儿。　　原因：咽部神经肌肉功能障碍，导致吞咽动作不协调。　　表现：有分泌物在咽部潴留。吞咽时部分乳汁进入食管，部分从鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，可引起新生儿肺炎。　　特点：　　不属于真正的呕吐，早产儿可以自行恢复。　　神经系统损伤引起者的预后，取决于神经系统本身的恢复。　　3、胃食管返流　　多生后第一周内出现，常在平卧时发生。　　原因：可能与食管神经肌肉发育不全有关。　　呕吐物：乳汁，不含胆汁，可混有血液。　　特点：　　长期可以引起返流性食管炎和食管溃疡。　　若没有解剖结构上的异常，生后数月可以自愈。　　4、贲门失弛缓　　4岁前儿童少见。　　表现：间歇性吞咽困难，喂奶后可有乳汁溢出，体重增长缓慢。　　钡餐透视：可见食管扩张，贲门狭小，食管无或少蠕动波，食管内有时可见液平，胃内少或无气体。　　5、幽门痉挛　　多在生后一周内发病，呈间歇性喷射性呕吐。　　原因：幽门的暂时性功能失调。　　呕吐物：奶水，可有奶块，不含胆汁。　　特点：对全身营养影响较小。体格检查较少见到胃型和蠕动液，触诊摸不到增大的幽门括约肌。　　6、胎粪性便秘　　原因：生后数日内不排便或排便。　　呕吐物：含有胆汁。　　表现：烦躁不安、腹胀、拒奶和呕吐。全腹膨隆，有时可见肠型，可触及到干硬的粪块，肠鸣音活跃。　　腹部X线片：全腹肠管扩张，可见液平和颗粒状胎粪影。　　肛查：可触及干结的胎粪。　　特点：较少见。生理盐水灌肠使大量粘稠的胎粪排出后，症状即可缓解。　　7、新生儿便秘　　原因：多为肠道蠕动功能不良。　　表现：腹胀和呕吐。　　特点：与胎粪性便秘相似，通便后症状解除，不久后又出现，大多数于满月后自然缓解。　　8、咽下综合征　　多发生于生后1～～2天内。　　原因：在分娩过程中，胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液，刺激胃粘膜而引起。　　表现：生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。　　呕吐物：泡沫粘液样，含血液者为咖啡色液体。　　特点：　　将吞入的羊水及产道内容物吐尽后，呕吐即消失。　　不伴有发绀和呛咳，轻者不需特殊处理，重者用1%碳酸氢钠洗胃1～2次即可痊愈。　　9、胃内出血　　原因：新生儿出血症等疾病引起的胃肠道出血，刺激胃粘膜引起。　　表现：伴有原发病的症状和体征。　　10、过敏性疾病　　原因：对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏。　　对牛奶蛋白过敏较常见，常在生后2～6周发病。　　表现：喂给牛奶后24～48小时出现呕吐、腹胀、腹泻，大便中含有大量奶块和少量粘液，可以出现脱水、营养不良等。　　特点：停用牛奶后呕吐消失。　　11、新生儿坏死性小肠结肠炎　　多见于早产儿和低出生体重儿。　　表现：以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主。感染中毒症状严重，重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。　　X线平片检查：出现肠道普遍胀气，肠管外形僵硬，肠壁囊样积气，门静脉积气等。　　12、胎粪性腹膜炎　　原因：胎儿时期肠道穿孔导致胎粪流入腹腔，引起腹膜无菌性、化学性炎症。　　分类：　　①肠梗阻型：　　表现：　　出生后即可见到梗阻症状，如呕吐、拒奶、腹胀、便秘等。　　X线立位片可见肠曲扩大，伴有多个液平面，可见明显的钙化斑片影。　　②潜伏性肠梗阻型：　　出生时肠穿孔已闭合，存在着肠粘连　　表现：生后反复发作的肠梗阻，腹部X线片可见钙化影。　　③腹膜炎型：　　出生时肠穿孔开放，出生后迅速引起化脓性腹膜炎或气腹。　　A.游离气腹：肠穿孔为开放性　　表现：　　可伴有呼吸困难和紫绀。腹胀显著，腹壁发红、发亮，腹壁静脉曲张。腹腔积液可引流到阴囊，引起阴囊红肿。　　腹部叩诊呈鼓音和移动性浊音。肠鸣音减少或消失。　　腹部X线片：可见钙化影。　　B.局限性气腹：肠穿孔被纤维素粘连包裹　　表现：形成假面具性囊肿，囊内含有积液和气体。假性囊肿的壁上或腹腔内其它部位可见钙化点。　　可以发展为弥漫性腹膜炎或局限性腹腔脓肿。　　13、食管闭锁及食管气管瘘　　原因：胎儿食管闭锁，不能吞咽羊水。羊水过多导致呛咳、青紫及吸入性肺炎，甚至发生窒息。　　本病分为5种类型，Ⅰ型、Ⅱ型胃肠道不充气，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃肠道均充气。临床上以Ⅲ型最多见。　　14、膈疝　　临床分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。　　(1)后外侧膈疝：又称胸腹裂孔疝，多发生在左侧。　　伴有肠旋转不良、先天性心脏病和肺发育不良等。　　表现：　　出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀。上腹部凹陷呈舟状，可见到反常呼吸。　　如伴有肠旋转不良或进入胸腔的肠曲发生嵌顿：剧烈呕吐，重者全身状况迅速恶化。　　X线检查：　　胸腔内见到充气的肠曲和胃泡影、肺不张、纵隔向对侧移位，腹部充气影减少或缺如。　　(2)食管裂孔疝　　原因：先天性膈肌发育缺陷，使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝　　分类：食管裂孔滑动疝、食管旁疝和混合型。　　多在生后第一周内出现呕吐，少数在生后6周内发病。　　表现：立位时不吐，卧位时呕吐明显，可呈喷射性呕吐。　　呕吐物：乳汁，可含有棕色或咖啡色血液。　　特点：可引起继发性幽门痉挛，临床极似幽门肥厚性性狭窄。可出现吸入性肺炎。　　A.食管旁疝　　可发生胃溃疡，偶尔可以出现胃坏死。　　呕吐可持续12～18月，多数患儿待身体直立时可以消失。　　B.滑动疝　　在婴儿生长发育过程中可以自已消失，一般采用体位疗法。　　15、肥厚性幽门狭窄　　多见于足月儿，有遗传倾向。　　表现：　　始于生后第二周左右，每次喂奶后不久或喂奶过程中呕吐。呕吐呈持续性、进行性，逐渐发展为喷射性呕吐。　　患儿食欲好，饥饿感强，反复呕吐后体重不增，大小便减少。　　腹部检查：可见明显的胃型和顺、逆两个方向的胃蠕动波。在右肋缘下腹直肌外侧可触橄榄大小的坚硬肿物，为肥厚的幽门括约肌。　　钡餐检查：可见胃扩大，胃排空时间延长，幽门部呈典型的鸟嘴样改变，及狭窄而延长的幽门管。　　超声检查：幽门肌厚度超过4mm或幽门管的长度超过14mm。　　呕吐物：奶水和奶块，量多，有酸臭味，有胆汁。　　16、幽门前隔膜　　隔膜多位于幽门疝1、5～3cm处，多数隔膜中央有孔。　　无孔隔膜生后即出现上消化道完全梗阻的症状，隔膜孔较小时在新生儿期可发病。　　表现：进食后呕吐，常呈喷射状。　　呕吐性状和内容物：类似肥厚性幽门狭窄。　　腹部触诊：摸不到肿物。　　钡餐检查：在幽门前1～2 cm处见到狭窄处的缺损。　　17、胃扭转　　原因：新生儿胃的韧带松弛，且胃呈水平位。　　分为器官轴型扭转和网膜轴型扭转，以器官轴型多见。　　表现：多于生后即有吐奶或溢奶，也可以在生后数周内开始呕吐。呈喷射状呕吐或非喷射状呕吐，多在奶后呕吐，奶后移动患儿时更为明显。　　呕吐物：不含胆汁。　　特点：严重者可以影响生长发育。钡餐造影后就可停止呕吐，症状严重者行胃固定术。　　18、先天性肠闭锁　　闭锁可发生于肠管的任何部位，以回肠最多，其次为十二指肠，空肠较少，结肠罕见。部分患儿合并其它畸形。　　(1)高位肠闭锁：发生在十二指肠和空肠上段。　　常有羊水过多史，闭锁部位越高，呕吐出现得越早。　　十二指肠闭锁：　　表现：生后第一次喂奶即发生呕吐。可有少量的胎便排出，腹不胀或轻度膨隆。　　呕吐物：胃内容物及十二指肠分泌液，大多含有胆汁。　　特点：喂奶次数增多，呕吐逐渐加重，呈持续性反复呕吐。　　腹部立位X线透视或摄片：可见二泡征或三泡征，　　(2)低位肠闭锁：发生于空肠下段、回肠和结肠。　　主要表现：腹胀，常在生1～2天开始呕吐。　　呕吐物：呈粪便样，带臭味，无胎粪或仅有粘液样胎粪。　　腹部立位X线透视或摄片：可见多个扩大的肠袢和液平面。　　19、肠狭窄　　多为膜型狭窄，十二指肠发生最多，其次为回肠，空肠，结肠较少见。　　特点：狭窄发生的部位越高，症状出现得越早，狭窄越明显著成绩，症状就越严重。　　表现：呕吐和腹胀。高位肠狭窄上腹部膨隆，可见胃液蠕动波，低位肠狭窄则全腹胀，可见肠型和肠蠕动波，伴有肠鸣音亢进。　　呕吐物：多数含有胆汁 ，可有正常大便排出。　　腹部X线检查可见狭窄上端扩大，钡餐造影可以明确诊断。　　20、肠旋转不良　　在胚胎10周左右，中肠回纳回腹腔的过程中，有一个从左向右逆时针方向的旋转，中肠的旋转中止造成。由于中止旋转的时机不同，新生儿期可以发生以下情况：　　①盲肠位于中上腹或右上腹，盲肠或由盲肠至右后腹壁的盲肠韧带压迫十二指肠第二、三部分，引起不完全梗阻。　　②盲肠位于上腹或中腹部，小肠系膜根部未能固定在后腹壁，易发生肠扭转。　　③盲肠已达右下腹，但肠系膜未完全与后腹壁融合而形成“游动盲肠”，易发生结肠扭转，引起不完全性肠梗阻。　　④少数病例十二指肠袢位于肠系膜动脉的前方，空肠第一段被腹膜系带牵缠、压迫、形成空肠不完全梗阻。　　⑤肠反向旋转，使小肠系膜位于横结肠前方，造成横结肠梗阻。　　多数症状出现于新生儿时期，少数病例可终身无症状。如扭转复位，则症状消失。　　主要表现：高位不完全梗阻症癍，一般在生后3～5天开始呕吐，呕吐可为间歇性，时轻时重，生后有胎便排出。　　呕吐物：乳汁，含有胆汁。　　X线立位片：胃和十二指肠扩张，有双泡征，空肠、回肠内少气或无气，钡灌肠显示大部分结肠位于左腹部，盲肠位于左上腹或中腹即可确诊。　　如发生胃肠道出血，提示肠坏死，继之可出现肠穿孔和腹膜炎，腹膜刺激征阳性，中毒性休克等。　　21、先天性巨结肠　　是一种常见的消化道畸形，有家族发病倾向。　　原因：结肠末端肠壁肌间神经丛发育不全，无神经节细胞，常处于痉挛状态而狭窄，粪便堆积在近端结肠，狭窄以上肠壁扩张、增厚，造成巨大结肠。　　按照无神经节细胞肠段的延伸范围分为5型：　　①普通段型：最多见，病变自肛门向上达乙状结肠远端。　　②短段型：病变仅局限于直肠下端。　　③长段型：病变肠段延伸至降结肠以上。　　④全结肠型：病变包括全部结肠及回肠末端。　　⑤全肠无神经节细胞症：较少见。　　首发症状：胎粪排出延迟、便秘。多在生后2～6天出现低位肠梗阻症状，出现呕吐，次数逐渐增多。腹部膨隆，皮肤发亮，静脉怒张，可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进。　　呕吐物：含胆汁或粪便样物质。　　22、肛门及直肠畸形　　主要指肛门及直肠的闭锁或狭窄。常合并泌尿生殖道畸形和消化道其它部位的畸形。　　临床可分为4型：　　①肛门狭窄。　　③肛门直肠发育不全：肛门处仅有一凹陷，直肠与肛门凹陷间有相当距离，为高位肛门闭锁。　　②肛门膜式闭锁：肛门皮肤与直肠间有膜状物分隔，为低位肛门闭锁。　　④直肠闭锁：肛门、肛管正常存在，但肛管与直肠之间有不同距离。　　由于患儿畸形的形式较多，合并瘘管或其它畸形等，临床表现也有所不同。　　23、感染　　分为胃肠道内或胃肠道外的感染，以胃肠道内感染多见。　　(1)胃肠道内感染　　引起新生儿肠炎。　　表现：新生儿肠炎的早期症状。呕吐后出现腹泻，容易合并水、电解质紊乱。　　呕吐物：胃内容物，少数含有胆汁。　　病原菌：　　细菌：大肠埃希菌、变形杆菌、沙门菌属、金黄色葡萄球等。　　病毒：以轮状病毒最多见，也有星状病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、埃可病毒等。　　真菌：白念真菌引起新生儿鹅口疮和真菌性食管炎，直接引起新生儿呕吐。真菌性肠炎可能引起新生儿腹泻和呕吐。　　(2)胃肠道外感染　　上呼吸道感染，支气管炎，肺炎，脐炎，皮肤、粘膜、软组织感染，心肌炎，脑膜炎，泌尿系统感染和败血症等。　　呕吐物：胃内容物，一般无胆汁。　　24、新生儿肝炎　　以病毒感染引起居多，主要是巨细胞病毒和乙型肝炎病毒。　　出现于生后28天以内，主要感染途径为母婴传播。　　表现：　　出现发热，黄疸、肝大，呕吐、食欲低下，体重不增等。　　严重时，出现重症黄疸，大便呈陶土色，肝脾肿大，出现腹水，甚至发生大出血、肝昏迷等。　　有的仅表现为呕吐，少数可发展为严重的慢性肝脏疾病。　　25、颅内压升高　　新生儿较多见。　　原因：颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎等。　　表现：呕吐呈喷射状。伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。　　呕吐物：乳汁或乳块，一般不含胆汁，有时带咖啡色血样物。　　特点：给予脱水降颅压后呕吐减轻。　　26、遗传代谢病　　多有家族史。　　(1)糖代谢障碍：半乳糖血症、枫糖血症等。　　表现：进食后不久出现呕吐、腹泻等，之后出现黄疸、肝肿大、白内障等。　　(2)氨基酸代谢障碍：先天性赖氨酸不耐受症、苯丙酮酸尿症、胱氨酸血症、甘氨酸血症、缬氨酸血症等。　　表现：有各种疾病特有的症状，做血液检查可以确诊。　　(3)先天性肾上腺皮质增生症：21-羟化酶缺乏、18-羟化酶缺乏、18-氧化酶缺乏、11β-羟化酶缺乏、17α羟化酶缺乏、17、20裂解酶缺乏、3β羟脱氢酶缺等。　　21-羟化酶缺乏：　　表现：　　生后不久出现嗜睡、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸中毒等。　　外生殖器性别不清：男性阴茎大或尿道下裂、隐睾，女性阴蒂肥大，大阴唇部分融合。

检查

一、体格检查　　1、全面检查：要注意有无肛门闭锁，有无心肺和神经系统异常或其他畸形。　　2、腹部检查：　　(1)有无腹胀及腹胀部位。　　全腹胀：提示低位性肠梗阻，或麻痹性肠梗阻。　　上腹胀、下腹空虚：提示高位肠梗阻　　注意事项：因呕吐剧烈或脱水，高位肠梗阻可无腹胀。　　(2)有无胃蠕动波及肠型。　　(3)能否触及肠块。　　(4)肠鸣音是否正常。　　3、直肠指检：　　适应症：对无胎便排出的患儿。　　注意事项：检查时用小指涂油或肥皂液后缓缓进入，以防引起肛门裂伤。　　二、辅助检查　　1、X线检查　　(1)腹部透视和摄片　　注意事项：应该采用立位透视和摄片，可更好地观察胀气的肠曲和液平。也可以采用侧位水平投照法摄片。　　(2)钡餐或钡灌肠检查　　作用：可以观察食管、胃和肠道的形态和功能。　　禁忌症：疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿。　　注意事项：疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影，并于造影后及时将造影剂吸出。　　2、超声检查　　作用探查腹水、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体。　　特点：敏感性和特异性高。能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影响，对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查。　　3、胃镜　　常需在全身麻醉下进行，临床应用较少。　　4、鼻胃管检查　　是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。　　适应症：母亲羊水过多，出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫　　食管闭锁：鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来。　　5、脑CT　　适应症：有颅内压增高表现。　　三、实验室检查　　1、血象　　出现感染性血象：　　(1)原发病因为感染引起的呕吐　　(2)呕吐引起吸入性肺炎并迁延不愈。　　2、血气分析及血生化检查 了解患儿是否存在酸中毒、电解质紊乱。　　3、脑脊液检查　　适用于：中枢神经系统感染或颅内出血等变。　　4、尿、便常规和大便潜血实验等。　　5、内分泌及遗传代谢病检查

诊断与鉴别

诊断一.诊断方法新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状，对呕吐的病因诊断须密切结合病史，母亲的孕产史，喂养史，仔细的体格检查和必要的辅助检查，以及密切观察呕吐的情况，加以全面分析，才能得出明确的诊断。1、发病日龄生后几小时内呕吐多见于咽下综合征，第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁，生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和生产性颅脑损伤，晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。2、呕吐性质(1)溢乳 溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程，大多数表现为喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角边。(2)典型呕吐 具备有上述呕吐动作的三个步骤，临床最多见，主要见于非梗阻性消化道疾病，消化道外感染性疾病等。(3)喷射性呕吐 为剧烈的典型呕吐，大量胃内容物由口鼻喷涌出，见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。3、呕吐物内容(1)呕吐物不含胃酸和乳凝块 应考虑食管梗阻性疾病。(2)呕吐物含有胆汁 一般较轻的呕吐不含胆汁，呕吐量大且含有胆汁时，提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。(3)粪性呕吐物 见于低位器质性肠梗阻。(4)血性呕吐物或呕血 见于新生儿自然出血症，全身出血性疾病，严重的感染性疾病，以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。4、呕吐与进食的关系消化道的病变部位越高，呕吐距离进食后发生的时间越短，食管和贲门疾病，通常于进食过程中或进食后立即发生，消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。5、呕吐与体位的关系胃食管返流，食管裂孔疝，胃扭转等，常在卧位时呕吐明显，改变体位可以缓解，消化道梗阻，颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。6、伴随症状和体征应注意是否有其它消化道症状，如腹痛，腹泻，胎便排出延迟，便秘，便血等，有无全身症状，如精神状态，食欲，生长发育，发热，哭闹等情况。7、母亲的孕产史母亲孕早期的感染，有可能影响胚胎的分化和发育，形成消化道和全身多脏器的畸形，羊水过多提示胎儿消化道闭锁，产时的宫内窘迫和窒息，可以造成颅脑损伤，引起呕吐。8、喂养史应询问喂奶情况，母亲和新生儿的服药史，喂养不当可以引起呕吐。9、体格检查(1)全面检查：除一般情况外，要做好全面体格检查，要注意有无肛门闭锁，有无心肺和神经系统异常或其他畸形。(2)腹部检查：注意有无腹胀及腹胀部位，全腹胀提示低位性肠梗阻，或麻痹性肠梗阻，上腹胀，下腹空虚提示高位肠梗阻;但有时由于呕吐剧烈或脱水，虽为高位肠梗阻可无腹胀，此外还应观察有无胃蠕动波及肠型，能否触及肠块，以及肠鸣音是否正常。(3)直肠指检：对无胎便排出的患儿应作肛门指检，先天性巨结肠患儿在肛门指检后常呈爆破性排出较多的气体和胎便，脂粪性便秘在肛检后带出胎粪可使症状缓解，检查时用小指涂油或肥皂液后缓缓进入，以防引起肛门裂伤。10、辅助检查(1)鼻胃管检查 是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法，当遇到母亲羊水过多，或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时，应该在产房内下鼻胃管检查，正常时鼻胃管能够顺利进入胃内，并抽出少量液体，如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来，提示食管闭锁(2)X线检查①腹部透视和摄片 腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法，为了更好地观察胀气的肠曲和液平，应该采用立位透视和摄片，也可以采用侧位水平投照法摄片。正常新生儿出生后15～60分钟，肠道内气体可到达空肠，2～3小时到达回肠，3小时后到结肠，5～6小时后横结肠，降结肠均有气体分布，出生24 小时后胃，小肠，结肠均有气体分布，正常新生儿肠道内气体比儿童多，且小肠内气体较多，气体多不能视为肠梗阻的表现，主要应该观察肠道气体分布情况，有无 胀气的肠曲和液平，根据胀气肠曲的形态和分布情况，可以推测梗阻性疾病的性质和部位，还应该重视肠道气体出现的时间，如生后24小时直肠内仍无气体，往往 提示肠道梗阻性疾病，腹腔内出现游离散气体，提示胃肠道穿孔，肠腔或腹腔内发现钙化影，有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。②钡餐或钡灌肠检查 可以观察食管，胃和肠道的形态和功能，对消化道疾道德败坏的诊断有重要价值，疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿，禁用钡剂造影，疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影，并于造影后及时将造影剂吸出。③超声检查 超声检查对腹水的探查，腹部肿物部位和性质的诊断，腹腔内游离气体的存在等，都具有很高的敏感性和特异性，对胆总管囊肿，肾上腺皮质增生症，新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查，现在，肥大性幽门狭窄的超声检查已经基本取代了钡餐检查，超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变，而且能直接观察肝胆系统，泌尿系统，循环系统等改变及其对消化道的影响，对呕吐病因的诊断有很大帮助。④胃镜 新生儿常需在全身麻醉下进行，临床应用较少，胃镜检查可以对粘膜充血，出血，水肿，溃疡，瘢痕，肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察，对某些食管，胃部疾病具有确诊意义。二.诊断要点和分析呕吐的原因非常复杂，只有在详细地询问病史，全面的体格检查和必要的辅助检查之后，才能作出初步诊断，总体上要从两方面考虑：第一，呕吐的原发病是属于消化系统本身的疾病还是消化系统以外的疾病;第二，呕吐的原因是属于功能性病变所致还是器质性病变所致。首先应该根据新生儿的临床表现确定是哪个系统发生了病变，如神经系统，呼吸系统，循环系统，血液系统，泌尿系统等，这些系统的疾病多属于非器质性呕吐，可以按照各系统疾病处理原则治疗。如果属于消化系统疾病，主要根据呕吐的特点，时间和呕吐物的性状，以及呕吐伴随的症状，进行进一步定位。1、上消化道食管和贲门疾病时，呕吐物中无胆汁和乳凝块，常伴有溢孔和吞咽困难，多在生后第一天或进食后短其内出现呕吐，先天性上消化道闭锁时常伴有羊水过多，胃和幽门疾病时，呕吐物为乳块或乳水，可混有血液，但不会出现胆汁，上消化道疾病时，钡餐或胃镜检查大部分会得出明确的诊断。2、中消化道中消化道病变时出现的呕吐物都含有胆汁，生后早期出现呕吐，腹胀不明显或仅有胃型，提示病变在空肠上段，呕吐物为黄绿色粪便样物质，腹胀明显，则病变多在空肠下段和回肠。3、下消化道主要表现为便秘和腹胀，可见到粗大的肠型，有时能触及到粪块，呕吐常在生后一周出现，呕吐物为粪便样物质，病变大多在乙状结肠，直肠或肛门，手指肛查和钡餐灌肠有助于诊断。鉴别功能性呕吐或器质性呕吐 呕吐发生的时间，呕吐的特点，呕吐物的性状，呕吐与饮食关系等，对呕吐定性的诊断具有参考价值，呕吐出现早，呕吐较重，呕吐顽固，呕吐物中含有胆汁，血液和粪便，又有明显的消化道以外的症状和体征时常为功能性呕吐。鉴别机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻 机械性梗阻时腹胀伴有明显的肠型，肠鸣音亢进，可闻气过水音，新生儿可以表现为陈发性哭闹，呕吐后哭闹可暂时缓解，麻痹性肠梗阻时，腹胀但肠型不清，肠鸣音减弱或消失，新生儿往往没有哭闹，而表现为痛苦呻吟貌，但是，新生儿表现不典型，尤其是早产儿缺乏特异性的表现，这就要求临床医生密切观察病情变化，及时做出正确的处理。4、胃镜新生儿常需在全身麻醉下进行，临床应用较少，胃镜检查可以对粘膜充血，出血，水肿，溃疡，瘢痕，肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察，对某些食管，胃部疾病具有确诊意义。鉴别诊断1.溢乳和呕吐 首先确定是溢乳还是呕吐。(1)溢乳：新生儿溢乳比较常见，但溢乳没有神经反射参与，不属于真正的呕吐，溢乳的原因与食管弹力组织和肌肉发育不完善有关，溢乳多发生在喂奶后不久，乳汁从口角边溢出，量少，喂奶后体位改变可引起溢乳，小儿一般情况好。(2)呕吐：有神经反射参与，乳汁常从口，鼻涌出，量多。2.喂养不当和疾病引起(1)喂养不当：喂养不当引起新生儿呕吐非常多见，有喂养不当史，新生儿一般情况较好，改进喂养方法后呕吐可停止。(2)疾病引起：除呕吐外，有其他伴发症状和体征，原发疾病不解除，呕吐不易止住，且影响小儿发育和营养状况。3.各种病因的鉴别(1)定位：根据呕吐发生的时间，呕吐特点，呕吐物，是否有腹胀，肠型，便秘等情况，初步判断消化道疾病的位置。①上消化道疾病：呕吐出现时间早，呕吐物为乳汁或乳凝块，不含胆汁，腹胀不明显。②下消化道疾病：生后1～2天即呕吐，呕吐物含较多胆汁，腹胀不明显，提示病变在十二指肠或空肠上段，如呕吐物含黄绿色粪便样物质，腹部有较细的肠型和肠蠕动，提示病变在空肠下段或回肠，而直肠病变的呕吐，常发生在出生3天以后，呕吐物含棕色粪便样物质，腹胀明显，肠型较粗大，可触及粪块。(2)定性：为使呕吐原发病得到及时治疗，要鉴别是内科疾病还是外科疾病所致。①内科疾病：呕吐症状不剧烈，呕吐次数不频繁，呕吐物常不含胆汁或粪便，有较明显的消化系统以外的症状和体征，常提示呕吐为内科疾病所致。②外科疾病：呕吐出现早，频繁，较剧烈，呕吐物含胆汁，血液或粪便，伴脱水和电解质紊乱，常提示呕吐为外科疾病所致。(3)进一步检查：对呕吐原发病的位置和性质有初步判断后，应及时做进一步的检查，以明确诊断。①消化道影像学检查：对消化道先天畸形，对肠道炎症，肠梗阻等诊断，鉴别诊断有很大的帮助。②脑脊液和头颅B超或CT检查：对中枢神经系统感染，颅内出血或其他占位病变可做出诊断，鉴别诊断。③内分泌及遗传代谢病：如已排除消化道，中枢神经等疾病，而患儿仍然频繁呕吐，应进一步做内分泌和代谢方面检查，如血氨，血糖等，以助诊断，鉴别诊断。

治疗

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西医治疗
一、.对症治疗　　1、改善喂养方法：　　选择孔大小适当的奶嘴。　　喂奶时：奶瓶有一定倾斜，使奶充满奶嘴。　　喂奶后：将婴儿抱起伏在肩上，轻拍其背部，使空气通过打饱嗝排出来。之后将婴儿上部垫高，右侧平卧。　　2、禁食：　　适应症：病因未清楚、怀疑外科疾病、消化道出血　　同时给予补液，保证营养供给。　　3、调整体位：提高头部和上身的体位，一般30°左右。　　4、)纠正水、电解质紊乱。　　5、洗胃：　　适应症：咽下综合征　　用温生理盐水洗2～3次。　　注意：洗胃后仍呕吐，应考虑其他疾病。　　6、胃肠减压：　　适应症：外科疾病、呕吐较频繁、腹胀。　　7、解痉止吐：　　适应症：　　(1)胃食管反流：用胃动力制剂或解痉剂。　　(2)幽门痉挛：用解痉挛药。　　常用药物：阿托品1/l0000溶液　　用法：喂奶后15min给药，从每次5～10滴开始，逐渐增加到控制呕吐为止。　　注意事项：　　须稍许减量以不引起脸红为宜，否则药量多大。　　幽门肥厚用此法无效，可用手术治疗。　　二、病因治疗　　1、抗感染：对有感染者给抗生素治疗。　　2、止血：对消化道出血者用维生素K1、酚磺乙胺(止血敏)等止血。　　3、解除颅内高压：　　脑水肿：　　(1)20%甘露醇每次0.5g/kg，每6～8小时1次。　　(2)呋塞米每次0.5mg/kg，1～2次/d。　　颅内占位性病变：进行脑积水行引流术。　　4、手术治疗

治疗用药

并发症

1、水电解质紊乱　　原因：呕吐频繁可丧失大量水分和电解质　　表现：脱水、酸中毒、低钠血症等。　　2、吸入综合征　　原因：呕吐物进入气道可发生吸入性肺炎　　表现：咳嗽、呼吸困难。　　3、呼吸暂停　　4、窒息与猝死　　原因：　　呕吐物进入呼吸道，发生窒息。　　呕吐物多、没有及时发现可致猝死。　　5、出血　　原因：剧烈呕吐可导致胃黏膜损伤　　特点：呕吐物呈血性。

饮食与护理

(1)鲜白萝卜500克，蜂蜜150克。将萝卜洗净，切成丁，放在沸水内煮沸即捞出，把水控干，晾晒半日，再放入锅内，加入蜂蜜，以小火煮沸，调匀，待冷，装瓶备用。一般饭后食用。　　本方适用于伤食呕吐。　　(2)神曲15克，丁香1、5克。同人药杯中，沸水冲泡，代茶饮。　　本方适用于伤食之呕吐。　　(3)橘皮3--5克，粳米50克。将橘皮晒干，碾炒细末，用粳米加水入砂锅内，煮作稀粥，入橘皮末稍煮片刻，待粥稠停火，每日早晚复温热服食，5天为1疗程

忌吃


护理
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注意事项

预防

(1)母亲在孕期要注意乳房护理：奶头凹陷者要逐渐将奶头提拉出来。　　(2)用奶瓶喂奶时要注意橡皮奶头孔眼不要过大，防止吸奶过急、过冲。不要让婴儿吸吮带眼的假奶头。　　(3)喂奶次数不要过多或喂奶量过大。喂奶时要使奶瓶中的奶水充满奶头。　　(4)喂奶前不要让婴儿过于哭闹。　　(5)喂奶后不要过早地翻动婴儿，应将其竖起来，轻轻拍打背部，使“饱嗝“后再放回床上。　　(6)容易呕吐的孩子喂奶后，将他的床头抬高一些，头侧位睡。