早产儿视网膜病变

基本信息

疾病简介

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)，原称晶状体后纤维增生症(RLF)，本病与早产、低出生体重以及吸高浓度氧气有密切关系，是由于早产儿视网膜血管尚未发育完全，产生视网膜新生血管及纤维组织增生所致。晶状体后纤维增生症是严重ROP的晚期瘢痕改变。

病因

目前病因仍未明确，危险因素有低出生体重、早产、氧疗。 其他因素：高碳酸血症、高钠血症、低血糖、酸中毒、低血压、输血、贫血、高胆红素血症、败血症、光照、低体温、脑室周围出血、动脉导管未闭、应用β受体阻滞药等。 1.早产、低出生体重 主要原因：视网膜发育不成熟，有一个灰白色血管不能逾越的分界线，阻止血管正常生长。 出生体重越低、胎龄越小，ROP发生率越高，病情越严重。 2.氧疗 目前对于致病原因有两种说法： (1)氧疗时间越长，吸入氧浓度越高，动脉血氧分压越高，ROP发生率越高，病情越重。 用CPAP或机械通气者ROP发生率比头罩吸氧者高。 患者一般均有出生后在温箱内过度吸氧史。 (2)浓度给氧后迅速停止，使组织相对缺氧，从而促进ROP产生，与吸氧时间知短无关。 动脉血氧分压的波动对ROP进展起重要作用。 3.其他 (1)各种因素所致缺氧、酸中毒(pH<7.25)、贫血、输血、高胆红素血症、高钠血症、低血糖、低体温<35.6℃、动脉导管未闭、脑室内出血、败血症、光照、应用黄嘌呤药物等。 (2)β受体阻滞药：通过胎盘进入胎儿体内，增加脉络膜血管紧张性，促进ROP的发展。 (3)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：PaCO2过低可致视网膜血管收缩导致视网膜缺血，最终形成ROP。 (4)母体贫血及多胎儿等。 (5)种族：白人发病率高，病情重。 二、发病机制 尚未阐明，目前有两种学说： 1.新生血管形成 发育未成熟的视网膜血管对氧敏感，高浓度氧使视网膜血管收缩或阻塞，引起视网膜缺氧，产生血管增生因子，刺激视网膜发生新生血管。 视网膜内层发生新生血管，之后逐渐从视网膜内长到表面，进而延伸入玻璃体内。 纤维组织增生的血管膜沿玻璃体前面生长，在晶状体后方形成晶状体后纤维膜，膜的收缩将周边部视网膜拉向眼球中心，引起牵引性视网膜脱离，最后导致眼球萎缩、失明。 (1)血管内皮生长因子(VEGF)：血管内皮特异性的生长因子，是启动新生血管形成所必需的最重要最有效的物质。 (2)血管促白细胞生长素(ANG)：血管内皮特异性的生长因子，发挥血管重建功能，增粗血管，稳定血管壁，减少渗出，使血管进一步成熟。 (3)其他：人血小板衍生的血管内皮生长因子(PD-VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、人表皮生长因子(EGF)、β转化生长因子(β-TGF)、肝细胞生长因子(HGF)、色素上皮衍生的因子(PEDF)等。 2.氧疗 氧自由基学说：过度吸氧可以形成大量氧自由基，组织内抗氧化防御机制无法同步解毒，从而造成视网膜组织损害。

症状

按区域定位，按时钟钟点记录病变范围，按疾病轻重分为Ⅰ～Ⅴ期。 1、分区：将视网膜分为3区。 Ⅰ区：以视盘为中心，以视盘到黄斑中心凹距离的2倍为半径的圆内区域。 Ⅱ区：以视盘为中心，以视盘至鼻侧锯齿缘距离为半径，Ⅰ区以外的圆内区域。 Ⅲ区：Ⅱ区以外的颞侧半月形区域。 2、分期：分5期。 (1)Ⅰ期：血管改变阶段。 动静脉迂曲扩张。 视网膜周边部血管末梢出现毛刷状的毛细血管。 视网膜后极部血管区与周边无血管区之间出现白色平坦的细分界线。 (2)Ⅱ期：视网膜病变阶段 玻璃体出现混浊，眼底较前朦胧。 视网膜新生血管增多，网膜明显隆起，表面有血管爬行，伴有视网膜出血。大多位于赤道部附近，也可见于赤道部之前或后极部。 白色分界线进一步变宽且增高，形成高于视网膜表面的嵴形隆起。 (3)Ⅲ期：早期增生阶段. 局限性视网膜隆起处出现增生的血管条索，并向玻璃体内发展，引起眼底周边部或后极部视网膜小范围脱离。 新生血管发展到嵴上，使嵴形隆起愈加显著，并呈粉红色。 此期伴纤维增生，并进入玻璃体。 (4)Ⅳ期：中度增生阶段。 脱离范围扩大至视网膜一半以上。部分视网膜脱离，多属牵引性，但亦有渗出性，分为A与B。 ⅣA：周边视网膜脱离未累及黄斑。 ⅣB：视网膜脱离累及黄斑。 (5)Ⅴ期：极度增生阶段。 玻璃腔内可有大量积血。 视网膜全脱离，常呈漏斗型，可分为宽漏斗、窄漏斗、前宽后窄、前窄后宽4种。 有广泛结缔组织增生和机化膜形成，导致RLF。 3、特殊病变： ①附加病变(plus)：是ROP活动期指征，一旦出现常意味预后不良。 后极部视网膜血管怒张、扭曲，或前部虹膜血管高度扩张。 ②阈值病变(threshold ROP)： ROP Ⅲ期，处于Ⅰ区或Ⅱ区。 A.新生血管连续占据5个时钟范围。 B.病变虽不连续，但累计达8个时钟范围，同时伴附加病变plus。 ③阈值前病变(prethreshold ROP)：包括2种情况。 A.病变局限于Ⅰ区：ROP可为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期; B.病变位于Ⅱ区： a.Ⅱ期ROP伴plus; b.Ⅲ期ROP伴plus，但新生血管占据不到连续5个时钟范围或不连续累计8个时钟范围。 c.Ⅲ期ROP不伴plus; ④Rush病变： ROP局限于Ⅰ区，新生血管行径平直。 二、退行期 大多数患儿会进入退行期，20%～25%的患儿病情进展而进入瘢痕期。 特征：嵴上血管往前面无血管区继续生长为正常视网膜毛细血管，嵴逐渐消退，周边视网膜逐渐透明，不留后遗症。 三、瘢痕期 把活动性病变消失时残留的不可逆性变化的时期，分为5度： 1、1度： 眼底后极部无明显改变，周边部有轻度色素沉着、脉络膜萎缩等瘢痕性变化，大部分视力正常。 视网膜血管细窄，视网膜周边部灰白混浊，可有小块形状不规则色素斑。附近玻璃体出现小块混浊，常伴有近视。 2、2度： 视网膜血管向颞侧牵引，黄斑偏向颞侧，色素沉着，周边可见不透明的白色组织块。 黄斑部健全：视力良好。 病变累及黄斑：出现不同程度的视力障碍。 视网膜周边部有机化团块，视盘及视网膜血管被此牵引而移向一方，对侧视盘边缘有色素弧，视盘褪色。 3、3度： 视力在0.1以下。 纤维机化膜牵拉视网膜形成一个或数个皱褶。每个皱褶均与视网膜周边部膜样机化团块相连接与病变玻璃体膜愈合并被血管包裹，向周边部延伸与白色组织块相联系。 皱褶905位于颞侧，105位于鼻侧。位于颞上颞下侧者甚为少见。 视网膜血管不沿此皱褶分布，与先天性视网膜皱襞(congenital retinal fold)不同。 4、4度： 玻璃体可见灰白色混浊物占据部分瞳孔领。 晶体后出现纤维膜或脱离了机化的视网膜一部分，瞳孔领被遮蔽。 从未遮住起检眼镜检查：眼底红光反射。 5、5度： 晶状体后纤维组织增殖，形成角膜混浊，并发白内障，多出现眼球萎缩，视力丧失。 晶体后整个被纤维膜或脱离了的机化的视网膜所覆盖。 散瞳检查：瞳孔周边部可见呈锯齿状伸长的睫状突。前房浅，常有虹膜前后粘连。 可因继发性青光眼或广泛虹膜前粘连而致角膜混浊，眼球较正常者小，内陷。

检查

大多数发生于早产儿，有温箱内过度吸氧史。 二、眼底检查 (1)第1次检查时间：主张对胎龄<32周，出生体重<1500g的早产儿，在生后4周开始进行眼底检查。 (2)随访检查： 双眼无病变或仅有Ⅰ期病变：隔周复查1次，直到ROP退行、视网膜血管长到锯齿缘为止。 Ⅱ期病变或阈值前病变或Rush病变：每周复查1次。ROP程度下降，可每2周检查1次，直至病变完全退行。 Ⅲ期病变：每周复查2～3次。 (3)检查方法： 检查前：前半小时用美多丽眼水充分散大瞳孔。 检查时： 用倍诺喜眼水行眼球表面麻醉，用开睑器将眼睑分开，用间接眼底镜和屈光度20～30D的透镜进行眼底检查。 检查同时监测生命体征，防止发生眼心反射所致的心动过缓。 检查后：30min～2h方可进食，体重越小者禁食期越长，但要防止低血糖的发生。 (4)症状 网膜神经纤维层出现毛细血管的内皮增殖小结，血管呈小球状，其周围可有纺锤状间叶细胞增殖，以致神经纤维层变厚，可有小出血及水肿。 神经纤维层进一步增厚，新生的毛细血管芽穿破内界膜达视网膜表面，严重者可进一步进入玻璃体，可在其中继续生长成血管纤维膜，产生出血或牵引性视网膜脱离。 晶体后可见不同程度的血管纤维膜形成，与视网膜之间的纤维条索相连。 虹膜周边前粘连、后粘连、瞳孔膜形成以及继发性青光眼之改变。 2、多普勒超声波检查 方法：将增益调整至最大，应用8点位检查法对玻璃体进行全面检查。，然后衰减增益至正常范围，观察病变形态改变。 注意事项：对不能配合者根据体重给予6.5%水合氯醛进行镇静。

诊断与鉴别

1、存原始玻璃体增殖症(PHPV) 患儿无早产史，多单眼发病，眼底无ROP的血管改变，晶状体后残存的原始玻璃体增生呈灰白色。 2、网膜血管发育不良(RVH) 患儿多为白人男孩，足月产，围生期正常，出生体重正常，双眼底改变对称性，无家族史。 该病60%有玻璃体纤维条索，50%有视网膜脱离伴晶状体后纤维膜形成，最终视力极差。 1、炎症性疾病 (1)溶血尿毒综合征：发生于正常人，且伴“三联征”：血小板减少、微血管溶血性贫血、尿毒症。 (2)周边部葡萄膜炎：早期眼前有黑影舞动。角膜透明或有羊脂状小圆形白色KP，可见前房闪辉或浮游炎性细胞，房角灰黄色渗出物。 (3)其他：弓形虫病等。 2、遗传性疾病 (1)家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)： 为常染色体显性遗传，有家族史，病变呈慢性过程，无早产、吸氧史。 (2)Bloch-Sülzberger综合征(色素失调症incontinentia pigmenti) ： 有家族史，少数病例合并有晶体后纤萎缩。 (3)Norries病： 为X染色体连锁隐性遗传病，母亲为携带者，男婴患病。 出生后不久即出现，进展极快。1/3者伴先天性盲、耳聋及智力异常。 (4)素失禁综合征： 为X染色体连锁显性遗传病，男性患儿不能存活，存活者均为女性。 双眼病变程度不对称，35%伴眼部其他异常表现。 伴有皮疹、牙齿发育异常及神经系统异常，如癫痫、智力发育延迟、痉挛性瘫痪，无早产史。 3、肿瘤 (1)视网膜母细胞瘤： 患儿多无早产，有家族史，超声波及CT检查见钙化灶及肿块可资鉴别。 (2)其他：视网膜和色素上皮联合的错构瘤、视网膜血管瘤等。 6、先天性白内障 混浊在晶状体内。

治疗

中医主要以辩证施治为主，为证用药。

西医治疗
一、对Ⅰ、Ⅱ期病变只需观察而不用治疗。 二、病变发展到阈值期则需立即进行治疗。 1、手术治疗 (1)冷凝治疗： 常对阈值ROP进行视网膜周边无血管区的连续短期冷凝治疗。 通常在局麻下进行，亦可在全麻下操作。全麻可能发生心动过缓、呼吸暂停、发绀等。 并发症：球结膜水肿、出血、撕裂、视网膜中央动脉阻塞、视网膜出血、玻璃体积血等。 (2)激光光凝治疗： 阈值ROP的首选治疗。 特点： 对Ⅰ区ROP疗效更好，对Ⅱ区病变疗效相似。 操作更精确，可减少玻璃体积血、术后球结膜水肿和眼内炎症。 (3)巩膜环扎术： 适应症：阈值ROP没有得到控制，发展至Ⅳ期或尚能看清眼底的Ⅴ期ROP 作用：解除视网膜牵引，促进视网膜下液吸收及视网膜复位，阻止病变进展至Ⅴ期。 (4)玻璃体切除手术： 适应症：巩膜环扎术失败及Ⅴ期患者。 手术效果以视网膜脱离呈宽漏斗型最好，窄漏斗型最差。 2、内科治疗 阈值前ROP的补氧治疗、新生血管抑制剂。 三、虹膜前后出现较广泛粘连，可考虑抗青光眼手术。

治疗用药
胰激肽原酶肠溶片、羟苯磺酸钙胶囊、明目地黄丸、明目地黄丸(浓缩丸)、复方樟柳碱注射液、葛根素注射液、杞菊地黄胶囊、尼麦角林注射液、银杏叶提取物注射液、羟苯磺酸钙分散片、注射用阿昔洛韦、甲磺酸二氢麦角碱注射液。

并发症

一、并发病症 1、视力减退 冷凝或激光治疗导致最佳视力受损。 2、视野缺损 冷凝治疗可使视野范围轻度缩小。 二、屈光异常 生视网膜剥离，黄斑部被拉扯到外侧导致弱视、高度近视、外斜。 三、生第五期病变： 晶状体后血管膜过度增生，可使晶状体后囊破裂，形成白内障。 还可并发小眼症、白内障、青光眼、眼球萎缩、黄斑变性、眼底色素改变、视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离等。 严重时可致失明。

饮食与护理

一、喂养 1、主张早喂养，体重过低或一般情况较差者，如曾发生紫绀、呼吸困难或手术产者，可适当推迟喂养，静脉补液。作用：使其生理体重下降时间缩短，或程度减轻，低血糖率发生减少，血胆红素浓度相对减少。 一般生后6～12小时开始喂糖水，24小时开始喂乳。 2、哺喂方法： 对出生体重较重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂养。 3、最大摄入量： 出生10天内：每日哺乳量(ml)=(婴儿出生实足天数+10)×体重(克/100) 出生10天后：每日哺乳量(ml)=1/5-1/4体重(克) 早产儿不能吃完，可将剩余部分由静脉补充。 4、喂奶间隔时间： 体重1000克以下者：每小时喂一次。 体重1001～1500克者：每1.5小时喂一次。 体重1501～2000克：每2小时喂一次。 体重2001～2500克，每3小时一次。 二、营养需要量 1、热量：每日每公斤体重需热卡110～150千卡。供给以稍低开始为宜，视情况逐步加多。 2、氨基酸：早产儿缺乏有关的转化酶，不能将蛋氨酸转化成胱氨酸，苯丙氨酸转化成酪氨酸，因此胱氨酸、酪氨酸成为必需氨基酸，必须从食物中摄取。 3、蛋白质：早产儿摄入的蛋白质高于正常儿。 4、维生素： 早产儿缺维生素E，易出现溶血性贫血。 早产儿对脂肪的吸收率不如成熟儿，并可能缺乏脂溶性维生素及其它营养素。 5、无机盐：比成熟儿需要的多。

忌吃


护理
1、积极做好筛查工作 体重< 2 000 g, 胎龄< 32 周。高危因素早产儿：体重< 2 200 g, 胎龄< 34 周。 2、早产儿严格限制用氧。 严格掌握氧疗指征、方法、浓度、时间，同时监测血气，使PaO2在4.9～7.8kPa(37～60mmHg)。 除非因发绀而有生命危险时，才可以给以40%浓度的氧，时间亦不宜太长。 3、积极治疗原发病，缩短氧疗时间。 4、早期大剂量服用维生素 5、及时施行冷凝或激光光凝，防止病变进一步恶化。 6、预防继发性青光眼 活动期重症病例，必须经常予以散瞳，以免虹膜后粘连。 散瞳剂以2%omatropine为宜，可避免atropine中毒，同时防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连。

注意事项

预防

1、积极做好筛查工作 体重< 2 000 g, 胎龄< 32 周。高危因素早产儿：体重< 2 200 g, 胎龄< 34 周。 2、早产儿严格限制用氧。 严格掌握氧疗指征、方法、浓度、时间，同时监测血气，使PaO2在4.9～7.8kPa(37～60mmHg)。 除非因发绀而有生命危险时，才可以给以40%浓度的氧，时间亦不宜太长。 3、积极治疗原发病，缩短氧疗时间。 4、早期大剂量服用维生素 5、及时施行冷凝或激光光凝，防止病变进一步恶化。 6、预防继发性青光眼 活动期重症病例，必须经常予以散瞳，以免虹膜后粘连。 散瞳剂以2%omatropine为宜，可避免atropine中毒，同时防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连。