基本信息
推荐科室：呼吸内科、心血管内科
疾病简介
肺栓塞是不同性质的栓子堵塞肺动脉导致的一组疾病或临床综合征，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，而PTE是肺栓塞最常见的类型，70%的PTE患者合并下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis, DVT），两者统称为静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism, VTE）,是同种疾病的不同阶段表现形式。随着年龄的增加，VTE发病率增加，年龄>40岁者较年轻者风险增高，其风险大约每一年增加1倍。PTE的病死率较高，有研究显示其7天全因死亡率为1.9%-2.9%，30天全因病死率为4.9%-6.6%。此外，急性肺血栓栓塞2年内有0.1%-9%的患者发展为慢性血栓栓塞肺高血压。
病因
任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素都是PTE的危险因素，包括遗传因素如易栓症；获得性因素如手术、创伤、急性内科疾病、抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠炎、骨髓增殖性疾病、恶性肿瘤等。
症状
急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。临床上出现所谓“PE 三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%。低血压和休克罕见。
检查
1、心电图：观察心电图的动态改变较静态异常对急性肺栓塞的诊断更有意义。
2、胸部X线片：可出现区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加等表现，仅凭胸部X线片不能确诊或排除PTE。3、超声心动图：可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低，对诊断急性和排除其它心血管疾病有重要价值。
4、CT 血管造影：诊断敏感性和特异性都很高，但对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段 PE。
5、通气/血流（V/Q）闪烁扫描：不受血管粗细的影响，对诊断亚段以下动脉血具有重要价值，对特异性不高，有基础心肺疾患、老年患者对此的耐受差等因素使其临床应用受限。
6、下肢静脉超声：临床疑似肺栓塞的患者， CUS 显示深静脉近段血栓，则确诊肺栓塞，如果显示仅仅远端深静脉血栓，应该考虑进一步检查以确诊肺栓塞。
7、肺动脉造影：PTE 诊断的金标准，其敏感度及特异度均较高，属于有创性检查，应严格掌握适应症。
8、磁共振血管造影（MRA）：对肺段以下水平的急性肺栓塞诊断价值有限，不应用于排除肺栓塞，肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑此项检查。
9、其它重要实验室检查有：D-二聚体、动脉血气分析、血浆肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP等。
诊断与鉴别
1、诊断
1) 对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需高度警惕PTE。
2) 临床症状、体征，特别是在高度怀疑病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊断具有重要的提示意义。
3) 结合心电图、胸部x线片、动脉血气分析、D-二聚体等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病。
4) 超声心动图存在PTE的表现，同时下肢静脉彩超提示DVT，PTE诊断的可能性更大。
5) CTPA、MRPA和肺动脉造影有肺动脉内栓子的影像学表现是确诊PTE的重要依据。
2、鉴别诊断
1) PTE的临床表现缺乏特异性，鉴别诊断较为复杂：
2) 冠心病：一部分PTE患者可引起冠脉供血不足，出现心肌缺血，表现为胸闷、心绞痛，需要与冠状动脉粥样硬化引起的冠心病鉴别。
3) 肺炎：当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等症状，出现肺不张、肺部阴影时，尤其合并发热时，需要与肺炎鉴别。4) 主动脉夹层：当PTE表现为胸痛时，需要与主动脉夹层鉴别。
5) 胸腔积液：当PTE表现为胸腔积液时需与引起胸腔积液的疾病鉴别，如结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等。
6) 晕厥：当PTE表现为晕厥时，需要与神经性晕厥和心源性晕厥的病因鉴别。
7) 休克：PTE引起的休克需与心源性休克、低血容量休克、血容量重新分布性休克等鉴别。
治疗
1、合并休克或持续性低血压的急性肺栓塞(高危急性肺栓塞)：急性肺栓塞患者出现休克或持续性低血压时住院期间死亡风险极高，尤其是在入院后数小时。应及时给予血液动力学和呼吸支持。对于急性高危肺栓塞患者，首选静脉普通肝素进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。直接再灌注治疗是高危急性肺栓塞患者的最佳选择。有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行外科血栓清除术。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，也可行经皮导管介入治疗。
2、不伴休克或持续性低血压的急性肺栓塞(中危或低危急性肺栓塞)：不推荐常规全身溶栓治疗。皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸钠是大多数不伴血液动力学障碍的急性肺栓塞患者治疗的最佳选择，除外合并严重肾功能不全患者。急性肺栓塞确诊后，应采用有效的临床评分评估风险(推荐 sPESI)和危险分层。对中危患者，应行超声心动图或 CT 肺动脉造影评估右心室功能，并进行血肌钙蛋白检测，以进一步危险分层。对中高危患者，应严密监测，以及早发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。对中低危患者，建议给予抗凝治疗。PESI 分级Ⅰ级或Ⅱ级以及 sPESI 评分为 0 的低危患者，可考虑早期出院和家庭治疗。
3、抗凝治疗的标准疗程为至少3个月。部分患者在3个月的抗凝治疗后，血栓危险因素持续存在，为降低其复发率，需要继续进行抗凝治疗，通常将3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗。
并发症
1、PTE的严重并发症是休克，此时病人的病情变化快，预后差，临床病死率＞15%。
2、部分患者可发展为慢性血栓栓塞性肺高血压，甚至出现右心衰竭。
饮食与护理
1、清淡饮食，卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落。
2、对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝基础上，建议尽早下床活动。
3、对近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动。
4、对远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。
预防
早期识别危险因素并早期进行预防是防止静脉血栓栓塞症的关键。
主要方法有：
1、机械预防措施：包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等。
2、药物预防措施：对重点高危人群，根据病情轻重、年龄、是否合并其它危险因素等来评估危险性以及出血风险，执行合适的抗凝策略。
