宫颈癌

基本信息

疾病简介

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为50~55岁。由于子宫颈癌筛查的普及，得以早期发现和治疗子宫颈癌和癌前病变，其发病率和死亡率明显下降。

病因

（1）HPV感染：99％的宫颈癌可以检测到HPV病毒，其中最常见的致病亚型是高危型HPV 16和18型。（2）性行为及分娩次数：多个性伴侣、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产与宫颈癌发生有关。与其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患有子宫颈癌。（3）其他：吸烟可增加感染HPV效应，屏障避孕法有一定的保护作用。

症状

早期子宫颈癌常无明显症状和体征。子宫颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：

（1）阴道流血：常表现为接触性出血，即同房后出血；

（2）阴道排液：多表现为白色或血性、稀薄如水、有腥臭味的阴道排液；

（3）晚期可根据癌灶累计范围出现不同的继发性症状，如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等，癌肿压迫或累计输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症，晚期可有贫血、恶病质等全身症状。

检查

检查与诊断：早期病例诊断应采用子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，阴道镜检测、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。子宫颈有明显病灶者，可直接在癌灶取材。对子宫颈活检为HSIL但不能除外浸润癌者，或活检为可疑微小浸润癌需要测量肿瘤范围或除外进展期浸润癌者，需行子宫颈锥切术。切除组织连续病理切片检查。确诊后根据具体情况选择胸部X线或CT平扫、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、超声检查及盆腔或腹腔CT或磁共振、PET-CT等影像学检查。

诊断与鉴别

子宫颈癌诊断金标准是病理组织学诊断。

鉴别诊断：

①子宫颈良性病变：子宫颈柱状上皮异位、子宫颈息肉、子宫颈子宫内膜异位症和子宫颈结核性溃疡等；

②子宫颈良性肿瘤：子宫颈管肌瘤、子宫颈乳头瘤等；

③子宫颈转移性癌。

治疗

根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况等，综合制定适合的个体化治疗方案。1、手术治疗 手术的优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。 主要用于早期子宫颈癌(IA~IIA期)患者。①I A1期:无淋巴脉管间隙浸润者行筋膜外全子宫切除术,有淋巴脉管间隙浸润者按I A2期处理。②I A2期:行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。③I B1期和II A1期:行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。④部分I B2期和II A2期:行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结取样；或同期放、化疗后行全子宫切除术；也有采用新辅助化疗后行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结取样。未绝经、＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。要求保留生育功能的年轻患者，I A1期无淋巴脉管间隙浸润者可行子宫颈锥形切除术(至少3mm阴性切缘)；I A1 期有淋巴脉管间隙浸润和I A2期可行子宫颈锥形切除术加盆腔淋巴结切除术，或和I B1期处理相同；目前大多数国际性指南推荐肿瘤直径＜2cm的I B1期行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。 2、放射治疗①根治性放疗：适用于部分I B2期和II A2期和II B~IV A期患者和全身情况不适宜手术的I A1~I BI/II A1期患者；②辅助放疗:适用于手术后病理检查发现有中、高危因素的患者；③姑息性放疗:适用于晚期患者局部减瘤放疗或对转移病灶姑息放疗。放射治疗包括体外照射和腔内放疗。外照射放疗以三维适形放疗及调强放疗为主,主要针对子宫、宫旁及转移淋巴结。腔内放疗多采用铱-192高剂量率腔内及组织间插值放疗,主要针对宫颈、阴道及部分宫旁组织给以大剂量照射。外照射和腔内放疗的合理结合,使病变部位的剂量分布更符合肿瘤生物学特点,可提高局部控制率。3、全身治疗包括全身化疗和靶向治疗、免疫治疗。化疗主要用于晚期、复发转移患者和根治性同期放化疗,也可用于手术前后的辅助治疗。常用抗癌药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、拓扑替康等，多采用静脉联合化疗，也可用动脉局部灌注化疗。靶向药物主要是贝伐珠单抗,常与化疗联合应用。方案如顺铂/紫杉醇/贝伐珠单抗、顺铂/紫杉醇、拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗、卡铂/紫杉醇方案等。免疫治疗如PD-1/PD-L1 抑制剂等也已在临床试用中。

并发症

主要为癌组织向邻近器官及组织扩散后出现临床并发症：如癌灶压迫或侵及输尿管时,可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠及晚期转移至肺、肝或骨骼出现相关症状等。

饮食与护理

1、饮食：鼓励患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、足够矿物质、易消化的饮食，以保证机体营养需要。

2、心理护理：评估患者目前的身心状态及接受诊疗方案的心理反应。充分沟通，缓解其心理压力。

3、专科护理：指导、帮助患者术后康复及进行放、化疗患者相关专业护理。

预防

子宫颈癌是可以预防的肿瘤。

①推广HPV预防性疫苗接种(一级预防)，通过阻断HPV感染预防子宫颈癌的发生；

②普及、规范子宫颈癌筛查,早期发现SIL(二级预防)；

③及时治疗宫颈高级别病变，阻断子宫颈浸润癌的发生(三级预防)；以上三级预防非常重要。同时开展预防子宫颈癌知识宣教，提高预防性疫苗注射率和筛查率，以及安全的性行为和健康的生活方式对于疾病的预防同样重要。