直肠癌

基本信息

疾病简介

直肠癌是由直肠组织细胞发生恶变而形成。随着生活质量的提高，直肠癌的发病率逐年增加，有报道大肠癌（结肠癌+直肠癌）的发病率位列第三位（前两位是肺癌及胃癌），到2015年大肠癌的发病率可能超过肺癌及胃癌的发病率，位列第一。因此关于直肠癌的诊断及治疗的研究是非常重要的课题。

病因

直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。

症状

一、早期直肠癌大多数无症状二、进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。1、 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞，所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。2. 患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。3. 当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。4. 肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。5. 肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时，相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。6. 患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。对有上述症状的患者（腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状）建议到正规医院肛肠门诊就诊，不要将上述症状归结为痔疮，行直肠指诊可以发现约70%的直肠癌。很多患者因为将直肠癌当成痔疮而延误了治疗。

检查

辅助检查1、 大便常规+潜血：可作为简单的筛查指标，如果潜血阳性需高度重视需进一步检查了解消化道（胃、小肠、大肠及直肠）情况。2. 肿瘤标志物检查：针对大肠癌的标志物主要有两个：CEA 及CA-199，术前这两个标志物升高应注意有无肝脏、肺的转移，CEA手术前的阳性率约为30%，术后复发时阳性率约为70%。3. 对直肠指诊没有问题的患者也不能放松警惕，可行结肠镜进一步检查以了解指诊不能触及的直肠及大肠的情况。如不愿意行结肠镜检查可行钡灌肠检查（注意行结肠镜或钡灌肠检查前一定要排除有无肠梗阻，如有肠梗阻则禁止服用泻药准备肠道）。4. 胸透或胸片：排除有无肺部转移5 .肝脏超声检查或腹部CT检查：排除有无肝脏转移6..盆腔CT或磁共振（MRI）检查了解肿瘤浸润情况及有无盆腔淋巴结转移7. 肛门控便功能检测：行内括约肌切除手术前需行此检查了解肛门控便功能

诊断与鉴别

诊断标准：　　(1)排便习惯及性质改变(2)直肠指检和直肠镜检知名发现在直肠内质硬不规则之包块取组织深入病检可证实鉴别诊断1、与痔的鉴别诊断：痔为常见的肛肠良性疾病，其临床表现为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多，为手纸染血、便后滴血、粪池染血等，大便本身不带血，或仅有少许血迹。岀血一般为间歇性，多为大便干结时或进食辛辣刺激食物后出现。不伴腹痛、腹胀。无大便变细或大便性状改变（如大便带沟槽）。直肠指诊无明显肿块，指套一般不染血。反之，直肠癌为大便带血，血色鲜红或暗红，一般为每次大便均带血。直肠癌导致肠梗阻时可有腹痛、腹胀等。大便可变形。直肠指诊多数情况下可触及肿块，指套多染血。2.与直肠息肉的鉴别诊断：直肠息肉也可出现大便带血，但一般不会引起腹痛、腹胀等。一般不会引起全身症状（如乏力、体重下降）。直肠指诊可触及质软肿块，指套可染血。而直肠癌可引起肠梗阻症状，可引起乏力、体重下降等全身症状。直肠指诊可触及质硬肿块，指套可染血。3.与肛裂的鉴别诊断：肛裂为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多。其特点是伴排便时及排便后肛门剧痛。肛门视诊可见肛门皮肤裂口，有时可见前哨痔。指诊有时可触及肥大肛乳头，一般指套无染血。

治疗

直肠癌的辨证施治　　1) 湿热蕴结型;白头翁汤加减。　　2) 瘀毒内阻型：膈下逐瘀汤加减。　　3)脾虚气滞型：香砂六君子汤加减。　　4)脾肾阳虚型:理中汤加减。 西医治疗 手术治疗1、 对0期直肠癌；肿瘤小于2厘米、轻度浸润的粘膜下癌：可采用内窥镜下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）或经肛门肿瘤切除（transanal endoscopic microsurgery, TEM），术后注意定期复查、随访。2. 对肿瘤大于2厘米的0期直肠癌、深部浸润的粘膜下癌、II 期及III期癌采用肠管切除+淋巴结清扫手术（D2或D3）3. 对于IV期的直肠癌（伴远处转移等情况的直肠癌）（1）如直肠癌及转移癌均能切除则采用手术切除之（2）对于转移癌及原发灶均不能切除的直肠癌，采用手术以外的处理措施（化疗、放疗等）（3）对于转移灶能切除而原发灶不能切除的直肠癌，采用手术以外的处理措施（化疗、放疗等）(4) 对于转移灶不能切除而原发灶可以切除的直肠癌，可以考虑手术切除原发灶，对转移灶采用手术以外的处理措施；对于无大出血、高度贫血、狭窄及穿孔等的直肠癌（转移灶不能切除而原发灶可以切除的）也可以采用手术以外的处理措施。II期及III期直肠癌手术方式1、 经腹直肠癌根治术（Dixon手术）2.经腹直肠癌切除、远端关闭、近端造瘘术（Hartmann手术）3.内括约肌切除术（Intersphincteric resection, ISR）4.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles’手术）保留肛门手术方式1、 经肛门手术：适合于距肛缘5厘米以内早期直肠癌2. 经后路途径手术：适合肛缘6-9厘米早期直肠癌3. 经腹直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘距离大于7厘米（理论上此术式要求肿瘤下距肛缘最少要大于5厘米（早期癌），对进展期癌最少距离要求大于6厘米）4. 经肛门内外括约肌间直肠癌切除、结肠肛管吻合术：适合肿瘤下缘距肛缘2.5~5厘米的高、中分化直肠癌，此术式为保留肛门手术的极限术式，可使保肛率提高至80%。5. 经腹骶直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘有一定距离（6~8厘米），但单纯经腹手术有困难（不能保证下切线安全的情况下）的原发直肠癌注意：是否能保留肛门与诸多因素有关，如患者性别、年龄、胖瘦、肿瘤的情况等，肿瘤下缘距肛门的距离只是诸多因素中的一个相对重要因素，不能为了保留肛门而牺牲手术的根治性。化疗直肠癌术后辅助化疗（1）II期直肠癌是否需要化疗尚存在争论，但比较公认的是如果有以下预后危险因子之一应该行化疗，请见图： II期直肠癌预后危险因子（2） 对于III期直肠癌原则上只要条件允许应该行化疗（3）对于IV期的直肠癌（伴远处转移等情况的直肠癌）详见前述治疗方案中放射治疗放射治疗有利有弊，具体参见其他文献(罗成华 主编 结直肠肿瘤)。1、 可完全切除的直肠癌（1）首先行手术，如为T3及（或）N1-2，行放疗在内的辅助综合治疗。（2）术前新辅助治疗（放疗或放化疗），然后手术。对于超声诊断T3或临床T4患者，术后加辅助综合治疗。（3）单纯腔内放疗，主要针对个别早期局限性肿瘤。（4） 局部手术切除联合放疗，主要为增加保留肛门几率，可用于相对早期的肿瘤。2. 不可完全切除或复法的直肠癌3． 患者拒绝手术或身体条件不允许外科手术注：随着全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）技术的应用，关于可完全切除的直肠癌是否行术后放疗还存在争论。术前术后化学放射线疗法的优点及缺点术前放化疗的优点：放化疗后原发灶缩小，使保留肛门手术的机会增加；可了解化疗方案的效果；提高肿瘤细胞对放疗的敏感性（肿瘤的滋养血管未被手术破坏，细胞氧和好）等。术前放化疗的缺点：使等待手术的时间延长；由于术前可能存在其他脏器的微小转移、放化疗可导致机体的免疫力低下，从而可能导致转移灶的增大；可能增加术后并发症的发生率；有过度诊疗的可能性等。术后放化疗的优点：依据术中探查及术后病理诊断结果可实施比较精确的个体化的放化疗。术后放化疗的缺点：术中操作可能使小肠粘连于盆腔从而使之在放疗的过程中被放射线损伤。直肠癌肝转移肝切除的手术适应证及禁忌证肝切除的适应症：患者能耐受手术；原发灶可根治切除；肝脏转移灶可全部切除；无肝脏外的转移（如肺转移）；残存肝功能良好、足够代偿失去的肝脏功能。肝切除的绝对禁忌症：肿瘤不能完切除；肝门淋巴结转移；肝外转移（局部复发、直接浸润至周围组织、单发肺转移情况除外）。需慎重实施肝转移切除情况：1、技术原因：转移灶全部位于肝静脉附近；转移灶位于门静脉左右支附近。2. 肿瘤学方面因素（2个以上因素）：超过5个以上转移灶；转移灶大小超过5厘米；同时性肺转移；原发灶淋巴结转移阳性；肿瘤标志物数值高。直肠癌肺转移肺切除适应证：患者能耐受手术；原发灶可根治切除；肺转移灶可全部切除；无肺外的转移（如肝转移）；残存肺功能良好、足够代偿失去的肺功能。直肠癌局部复发手术禁忌症绝对禁忌症：远处转移灶不能切除；第2骶骨及其近侧骶骨为肿瘤浸润；腹腔内病变不能切除。相对禁忌症：髂外血管被浸润；下肢放射性疼痛；肿瘤导致的下肢淋巴水肿；侧方淋巴结转移；第一次手术已实施侧方淋巴结清扫的；高龄患者（>75岁）；合并较重的循环系统或呼吸系统疾病。疾病预后直肠癌总的5年生存率约65.2%，各期的5年生存率如下：0期： 93.2%I期：91、4%II期：76.4%III期：58%IV期：14.6%治疗用药　　注射用重组人白介素-2(125Ala)， 注射用羟喜树碱

并发症

1、结肠梗阻 是直肠癌的晚期并发症之一，可为突然发生，也可为逐渐发生。多由肿瘤增生阻塞肠腔或肠腔缩窄所致，也可由于肿瘤处发生急性炎症、充血、水肿、出血等所致。　　2.肠穿孔 直肠癌并发穿孔有2种情况：穿孔发生在癌肿局部;近侧结肠穿孔，系癌肿梗阻的并发症。穿孔发生后，临床可表现为弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎或局部脓肿形成。弥漫性腹膜炎常伴有中毒性休克，病死率极高。　　直肠癌的预后与患者的性别和年龄无关，但与其病程、癌肿浸润范围、分化程度和有无转移则密切相关。

饮食与护理

1、直肠癌的食疗方：　　1)马齿苋、鸡蛋各50g，或猕猴桃适量。逐日50g，制作成食品常年服用。对直肠癌者有辅助治疗功效。　　2)黄花菜30g，木耳15g，血余炭6g。将前两种水煎取汁300ml，冲服血余炭。亦可常服鲜无花果。对直肠癌便下血水者有治疗作用。　　3)直肠癌并有明显贫血者，可用黑木耳30g、红枣30枚，做成食品为1日量，逐日食之。　　4)燕窝无花果炖兔肉：　　兔肉150克、干品燕窝10克、无花果80克做法：1、将干品燕窝用常温水浸泡6～8个小时，燕窝与浸泡水之比例为1：30～1：50;2、将浸泡后发胀的燕窝撕成条状，连同浸泡水一并放入锅内，烹煮至水沸腾转为小火3～5分钟起锅，将燕窝沥干待用，沥出的水勿倒待用;3、无花果洗净切片;4、兔肉洗净切成小块;5、将无花果及兔肉一起放入炖盅内，加开水适量(含燕窝沥出后待用的水)，炖盅加盖，文火隔水炖2小时。6、放入沥干煮熟之燕窝，调味即可食用。功效：适应于放疗后体质虚弱，气短，口干者。　　5)燕窝雪耳蜜：　　干品燕窝10克、雪耳15克、蜜糖15～24克做法：1、将干品燕窝用常温水浸泡6～8个小时，燕窝与浸泡水之比例为1：30～1：50;2、将雪耳用常温水浸泡洗净后置入锅中，加入适量水，文火久煮至稍溶;3、将浸泡后发胀的龙情燕窝撕成条状，连同浸泡水一并放入锅内，烹煮至水沸腾转为小火3～5分钟起锅;4、调入蜜糖15～24克，温服。功效：适用于放疗后出现阴虚血热，口干烦渴者。　　2、直肠癌患者吃哪些食物对身体好：　　肠癌患者的饮食要多样化，不偏食，不挑食，不要长期食用高脂肪高蛋白的饮食，常吃富含维生素的新鲜蔬菜及防癌食品。如西红柿、深绿色和十字花科蔬菜(芹菜、莞荽、甘蓝、芥菜、萝卜等)、大豆制品、柑橘类水果、麦芽及麦片、葱、蒜、姜、酸奶等。　　3、直肠癌患者不宜吃哪些食物：　　直肠癌少吃烟熏食品，油炸食品，过于辛辣，刺激性太强，不好消化的食品。 从饮食中摄入的动物脂肪越多，溶解和吸收致癌物质的危险性就越大。 高脂肪饮食可增加肠道内胆汁酸的分泌，后者对肠道粘膜有潜在的刺激和损害。如果长期处在这种刺激和损害中，可能诱发肿瘤细胞的产生，导致大肠癌。　　少吃或不吃富含饱和脂肪和胆固醇的食物。包括：猪油、牛油、鸡油、羊油、肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、鸡蛋黄以及棕榈油和椰子油等。忌吃护理　　(1)、按外科一般术后护理常规护理。　　(2)、直肠切除术后，病人血压平稳改半卧位，直肠癌术后24小时改斜坡位或侧卧位。　　(3)、禁食、补液、保持胃肠减压通畅并观察引流液性质，准确记录引流量。　　(4)、严密观察血压、脉搏的变化，注意伤口有无渗液渗血现象。　　(5)、注意维持水电解质及酸碱平衡。　　(6)、开放人工肛门后，病人应取侧卧位，腹部伤口用宽胶布复盖，以防粪便污染伤口，如果大便稀烂或太多，可用茄类或次碳酸铋。如开放三天后无排便或排气，应查明原因，也可用导尿管从造瘘口注入石蜡油50-100ml，如仍不能排便，2小时后可用温盐水300ml灌入，一周后教患者戴手套用食指插入瘘口扩张瘘口，隔日一次，出院后定期扩张瘘口，防止狭窄。　　(7)、肠瘘周围伤口愈合后，可用人工肛收集大便，并教病人用人工肛袋。　　(8)、结肠造瘘口约2-3cm肠管外露，应注意观察，如有水可用高渗盐水湿敷，如颜色变紫变暗，说明肠道血流障碍，应及时报告医生。　　(9)、直肠癌手术后，常因骶丛神经损伤并发尿潴留。一般留置尿管5-7天，保持尿管通畅，多饮水，勤翻身，防止泌尿系结石。　　(10)、拔除各种引流管后，要鼓励病人离床活动，术后1-3月内避免重体力劳动，防止增加腹压造成结肠外翻。　　(11)、观察排便情况，防止粪便阻塞造瘘口而造成梗阻。　　(12)、出院前，指导病人自理人工肛袋，并做好生活和饮食卫生宣教工作。注意事项

预防

1：预防　　由于直肠癌的病因还不完全明确，所以至今还没有特殊的预防办法。下面列举的预防措施，主要是为了减少癌变机会和早期发现病人、早期治疗。　　1)积极防治直肠息肉、肛瘘、肛裂、溃疡性结肠炎及慢性肠道炎症的刺激;对多发性息肉、乳头状息肉，一旦诊断明确，应早期手术切除，以减少癌变机会。　　2)饮食宜多样化，养成良好的饮食习惯，不偏食，不挑食，不要长期食用高脂肪、高蛋白饮食，经常吃些含有维生素和纤维素的新鲜蔬菜，可能对预防癌症有重要作用。　　3)防止便秘，保持大便通畅。　　4)高度重视定期的防癌普查工作，随时注意自我检查，提高警惕性，发现“警戒信号”后，及时进行诊治，做到早发现、早治疗，以提高直肠癌的生存率。　　2.术前护理　　1)按外科一般手术前护理常规护理。　　2)做好心理护理，消除病人对疾病及手术的顾虑，耐心细致做解释安慰工作，使患者接受手术治疗，树立治病的信心。　　3)给予高蛋白、高热量、少渣易消化的饮食。　　4)结肠癌病人因有便血及肠道吸收不良，常有贫血及营养不良，应输血、输液、改善全身情况。　　5)肠道准备：　　①术前三天给流质饮食酌情补液。　　②术前两天开始口服新霉素或链霉素以抑制肠道细菌，同时给予维生素K和灭滴灵。　　③术前一天晚服轻泻剂并清洁灌肠，手术日早上再行清洁灌肠一次。　　④手术日晨留置胃管。　　6)直肠癌根治术病人除备腹部皮肤外，还要准备会阴及肛门周围皮肤。(如灌肠后行坐浴)　　7)直肠癌病人，送手术前应放置尿管，防止术中损伤膀胱。　　2.其他注意事项：　　1) 养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3;其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。　　2) 不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物;年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。　　3) 有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积;压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。　　4) 加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。　　5) 生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化，容易患癌症。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，使各种癌症疾病远离自己。　　6) 不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。