抑郁症

基本信息

疾病简介

抑郁症（depression）是最常见的心理精神障碍之一，它是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要表现的一类心境障碍。临床上主要表现为心境低落，也就是情绪低落，不开心，并且情绪低落的严重程度与其处境不相称。可以从闷闷不乐到悲痛欲绝。很多患者会有明显的焦虑和运动性激越。部分严重的患者会出现悲观厌世，可有自杀企图或行为。抑郁症对人的影响除了身体还涉及思维、感受和行为等诸多方面。

病因

本病病因和发病机制尚不清楚，大量研究显示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素等对本病的发生有明显影响。

1、遗传因素：

抑郁症的发生与遗传密切有关。家系研究发现，先证者一级亲属中抑郁症的发病率较正常人一级亲属高2-3倍，血缘关系越近同病率越高。关于其遗传方式，多数学者认为是多基因遗传。

2、神经生化因素：

现代的科学研究显示大脑内5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质减少是引起抑郁症发生的主要原因，抗抑郁药物治疗就是通过提高大脑内上述神经递质的水平达到抗抑郁的治疗效果。

3、神经内分泌功能异常：

许多研究发现，抑郁症患者有下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）的功能异常，尤其是HPA功能异常。

4、脑电生理变化：

脑电图研究发现：抑郁发作时多倾向于低α频率，躁狂发作时多为高α频率或出现高幅慢波。

  5、心理社会因素：

应激性生活事件与抑郁症的关系较为密切。抑郁发作前92%有促发生活事件；女性抑郁发作患者在发病前1年所经历的生活事件频率是正常人的3倍；个体经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁发作危险系数增加6倍。常见负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁发作。另外经济状况差、社会阶层低下者易患本病。

症状

抑郁发作的表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群。

一、核心症状：抑郁症的核心症状包括心境或情绪低落，兴趣缺乏以及乐趣丧失。这是抑郁的关键症状，诊断抑郁状态时至少应包括此三种症状中的一个。

1、  情绪低落：患者体验到情绪低，悲伤。情绪的基调是低沉、灰暗的。患者常常诉说自己心情不好，高兴不起来。在抑郁发作的基础上患者会感到绝望、无助与无用。

绝望：对前途感到悲观失望，认为自己无出路。此症状与自杀观念密切相关。

无助：是与绝望密切相关的症状，对自己的现状缺乏改变的信心和决心。常见的叙述是感到自己的现状如疾病状态无法好转，对治疗失去信心。

无用：认为自己生活毫无价值，充满了失败，一无是处。认为自己对别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用。认为别人也不会在乎自己。

2、兴趣缺乏：指患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，如文娱、体育活动、业余爱好等。典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。

3、乐趣丧失：指患者无法从生活中体验到乐趣，或曰快感缺失。

二、心理症状群：抑郁发作包括许多心理学症状，可分为心理学伴随症状（焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为、自知力等）和精神运动性症状（精神运动性迟滞与精神运动性激越等）。

1、焦虑：焦虑与抑郁常常伴发，而且经常成为抑郁症的主要症状之一。主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等，躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。

2、自责自罪：患者对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望。认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。

3、认知症状：抑郁症伴发的认知症状主要是注意力和记忆力的下降。这类症状属于可逆性，随治疗的有效而缓解。认知扭曲也是重要特征之一，如对各种事物均作出悲观的解释，将周围一切都看成灰色的。

4、自杀观念和行为：抑郁患者半数左右会出现自杀观念。轻者常常会想到死亡有关的内容，或感到活着没意思、没劲；再重会有生不如死，希望毫无痛苦的死去；之后则会主动寻找自杀的方法，并反复寻求自杀。抑郁症患者最终会有10%-15%死于自杀。偶尔患者会出现所谓“扩大性自杀”，患者可在杀死数人后再自杀，导致极严重的后果。因此，它绝非一种可治可不治的“良性”疾病，积极的治疗干预是十分必要的。

5、精神运动性迟滞或激越：多见于所谓“内源性抑郁”。精神运动性迟滞患者在心理上表现为思维发动的迟缓。患者讲之表述为“脑子像是没有上润滑油”。同时会伴有注意力和记忆力下降。严重者可以达到木僵的程度。激越患者则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态。但由于无法集中注意来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考，在行为上则表现为烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，但又不知道自己因何烦躁。

6、自知力：相当一部分抑郁症患者自知力完整，主动求治。存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲，缺乏对自己当前状态的清醒认识，甚至完全失去求治愿望。

三、躯体症状群：睡眠紊乱，食欲紊乱，性功能减退，精力丧失，非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱等。

1、睡眠紊乱：是抑郁状态最常伴随的症状之一，也是不少患者的主诉。表现为早段失眠、中段失眠、末端失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最为多见，而以末端失眠（早醒）最具有特征性。与这些典型表现不同的是，在不典型抑郁患者可以出现贪睡的情况。

2、食欲紊乱：主要表现为食欲下降和体重减轻。食欲减退的发生率约为70%左右。轻者的表现为食不甘味，但进食量不一定出现明显减少，此时患者体重改变在一段时间内可能不明显；重者完全丧失进食的欲望，体重明显下降，甚至导致营养不良。不典型抑郁症患者则可见有食欲亢进和体重增加。

3、性功能减退：可以是性欲的减退乃至完全丧失。有些患者勉强维持有性行为，但无法从中体验到乐趣。

4、精力丧失：表现为无精打采、疲乏无力、懒惰、不愿见人。有时与精神运动性迟滞相伴随。

5、晨重夜轻：即情绪在晨间加重。患者清晨一睁眼，就在为新的一天担忧、不能自拔。在下午和晚间则有所减轻。有些抑郁症患者的症状则可能在下午或晚间加重，与之恰恰相反。

6、非特异性躯体症状：抑郁症患者有时以此类症状为主诉，因而长期在综合门诊游荡。这类非特异性躯体症状包括头痛或全身疼痛、周身不适，胃肠道功能紊乱，心慌气短乃至胸前区痛，尿频、尿急等，常在综合医院被诊断为各种自主神经功能紊乱。

检查

实验室检查项目包括：

1、血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖及心电图作为常规检查；

2、内分泌检查如甲状腺功能女性性激素检查以排除由相关的内分泌系统疾病所致的抑郁；

3、感染性疾病筛查（乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征等）以排除由相应的感染性疾病所致精神障碍，同时对药物治疗进行安全性检测；

4、血药浓度的监测，可以对药物治疗进行安全性检测；

5、脑电图检查用以排除癫痫或脑炎等躯体疾病，颅脑CT、MRI检查，尤其是颅脑MRI检查，对于排除脑结构性病变非常重要；

6、胸部X线片、超声心动图、心肌酶学、腹部B超、相关免疫学检查等则根据临床需要进行；

7、量表评估：焦虑抑郁相关的量表如焦虑抑郁自评量表（SAS、SDS、PHQ-9、GAD-7），汉密尔顿焦虑抑郁量表（HAMA、HAMD）。

诊断与鉴别

一、诊断

抑郁症主要根据病史、临床症状、病程等临床特征来诊断，密切的临床观察，把握疾病横断面的主要症状及纵向病程的特点，进行科学的分析是临床诊断的可靠基础。

世界卫生组织（WHO）1992年国际疾病分类第10版（ICD-10）“精神与行为障碍分类”中，关于抑郁障碍的诊断如下：1、抑郁发作的一般标准

（1）发作需持续至少2周。

（2）在患者既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂发作。

（3）患者的工作、社交和生活功能受到影响。

（4）不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。

（5）抑郁发作的症状分为两大类，可以将之分别称为核心症状和附加症状。

2、抑郁发作的核心症状

（1）抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周。

（2）对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感。

（3）精力不足或过度疲劳。

3、抑郁发作的附加症状

（1）自信心丧失和自卑。

（2）无理由的自责或过分和不适当的罪恶感。

（3）反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为。

（4）主诉或有证据表明存在思维或注意力降低，例如犹豫不决或踌躇。

（5）精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观证据均可）。

（6）任何类型的睡眠障碍。

（7）食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。

二、鉴别诊断

1、继发性抑郁障碍：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性抑郁障碍。与原发性抑郁障碍的鉴别要点：

（1）前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质应用史，体检有阳性特征，实验室及器械检查有相应指标改变；

（2）前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者不会出现上述情况。

2、精神分裂症：伴有精神病性症状的抑郁发作或抑郁性木僵需与精神分裂症鉴别。鉴别要点为：

（1）抑郁心境以心境低落为原发症状，精神病性症状是继发的；精神分裂症以思维障碍为原发症状，而抑郁症状是继发的；

（2）抑郁障碍患者的思维、情感和意志行为等精神活动的协调性好于精神分裂症。

治疗

一、抑郁症的治疗目标是：

1、减轻并最终消除抑郁症的各种症状和特征，提高临床治疗的显效率和治愈率，最大限度减低病残率和自杀率；

2、恢复抑郁症患者的心理社会功能和职业功能，提高生存质量；

3、尽可能减少抑郁症的复发。

二、当前治疗抑郁症的三种主要方法是药物治疗、物理治疗和心理治疗。

1、抗抑郁药物治疗  

优势在于：

（1）以消除急性期症状为目标，也可用于预防复发。

（2）对轻、中、重度抑郁发作均有效果。

（3）与心理治疗相比，治疗时程相对较短。

不足之处在：

（1）起效相对较慢（1-2周），对自杀危险的控制不及电抽搐治疗。 

（2）由于维持治疗过程较长以及药物的各种不良反应，会使一些患者不能完成治疗（估计10%-40%）。

2、 心理治疗 

优势在于：

（1）适合一些不愿接受药物治疗者。

（2）对解决问题方面疗效较好。 

（3）不会产生躯体不适症状。

（4）不同种类的心理治疗（如认知、行为、人际关系、婚姻及动力学）适于不同的治疗对象，可供选择。

不足之处在于：

（1）疗效不确切，对轻、中、重度抑郁发作的控制，迄今缺乏随机对照研究的验证：

（2）对合格心理治疗师的要求较高；

（3）治疗花时较长，治疗费用较为昂贵。

三、药物治疗：抑郁症的治疗以抗抑郁药物治疗为主。抗抑郁药物能有效缓解抑郁心境及伴随的焦虑紧张和躯体症状，有效率约60%-80%。

1、抗抑郁药物分类和常用剂量范围

表1  抗抑郁药物的分类和常用剂量范围

2、抗抑郁药物的全程治疗：抑郁发作作为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁发作的全程治疗分为：急性治疗、巩固治疗和维持治疗三期。单次发作的抑郁症，50%-85%会有第二次发作，因此常需维持治疗以防止复发。

（1）急性治疗期：一般抗抑郁药物治疗2-4周才开始起效，持续治疗8-12周。如果用药治疗6-8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。

（2）巩固治疗期：在急性期治疗达到症状缓解后，应继续巩固治疗4-9个月。

（3）维持治疗期：抑郁常反复发作，因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗。但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。WHO推荐仅发作一次（单次发作），症状轻，间歇期长（≥5年）者，一般可不维持治疗。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为6-8个月；有两次以上的复发，特别是近5年有两次发作者应维持治疗至少2-3年；多次复发者主张长期维持治疗。

3、电抽搐或改良电抽搐治疗

（1）电抽搐疗法（ECT）用于抑郁症的治疗已有60多年的历史，大量临床研究和观察证实它是一种非常有效的对症治疗方法，能使病情迅速得到缓解，有效率可高达70%-90%。

（2）电抽搐治疗，又称电休克治疗，是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。目前，有条件的地方已推广采用改良电抽搐治疗（MECT）-无抽搐电休克治疗。该方法是通电前给予麻醉剂和肌肉松弛剂，使得通电后不发生抽搐，更为安全，也易被患者和家属接受。

四、心理治疗治疗抑郁症可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有：支持性心理治疗、认知行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗、动力学心理治疗等。心理治疗对于轻中度抑郁症的疗效与抗抑郁药疗效，但对严重的或内源性抑郁往往不能单独使用心理治疗，需在药物治疗基础上联合使用。

并发症

严重的抑郁症患者会出现自残行为、自杀想法，甚至出现自杀行为。抑郁症患者最终会有10%-15%死于自杀。偶尔患者会出现所谓“扩大性自杀”，患者可在杀死数人后再自杀，导致极严重的后果。因此，它绝非一种可治可不治的“良性”疾病，积极的治疗干预是十分必要的。

饮食与护理

为患者提供适宜的环境，维持适当的营养，督促患者养成正常睡眠习惯。督促鼓励患者积极参加社交活动，适当运动。一些抑郁症的患者有吸烟喝酒的情况，建议避免吸烟喝酒。

预防

1、精神卫生的健康教育：抑郁症是一种常见的高患病率精神障碍，但社会调查表明，我国社会人群对抑郁症的基本防治知识了解甚少，这也使得人群中抑郁症患者的未治率居高不下，因此广泛宣传和普及抑郁症的人群防止知识是一个极为关键的常规任务。

2、患者和家庭的预防措施

（1）维持足够长时间的药物治疗：这是预防复发的重要措施之一，患者及家属要充分认识到全病程治疗的重要性并坚持治疗。

（2）识别复发的预警症状：家属要有识别复发早期症状的能力，同时训练患者自我管理，自我保健的责任，及时就诊和调整药物治疗方案。

（3）正确处理社会心理应激因素：教会患者简单的应对不良事件的技巧，如有持续的、严重的社会应激，可配合心理咨询或心理治疗。

（4）保持良好的生活习惯。

（5）保持良好的社会角色。

（6）保持和睦的家庭关系。