强迫症

基本信息

疾病简介

强迫症又称强迫障碍（obsessive compulsive disorder, OCD）,强迫性神经症，它是一种以反复持久出现的强迫观念（obsession）或者强迫行为（compulsion）为基本特征的神经症性障碍。强迫观念是以刻板的形式反复进入患者意识领域的表象或意向，强迫动作则是反复出现的刻板行为或仪式动作。患者明知这些观念及动作没有现实意义，没有必要，是多余的；患者有强烈的摆脱欲望，但却无法控制，因而感到十分苦恼。

病因

1、遗传因素：

强迫症患者与双亲的同病率为5%-7%，远远高于普通人群。当然，这个数字并非完全意味着遗传的作用，因为它无法排除环境因素（同一家庭）的影响。

2、神经生化因素：

很多研究显示强迫症的发生主要和大脑内特定的神经环路有关，以前额叶背外侧（DLPFC）为中心的额叶-纹状体-丘脑环路的过度激活会导致担忧和（或）强迫症状，伴随5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、谷氨酸（Glu）功能紊乱。

3、社会心理因素：

工作过分紧张、要求过分严格，或者遭遇重大的精神刺激，都容易使人忧心忡忡、惶惶不安。如果长时间地小心谨慎、反复思考、检点过去、担忧未来，就会逐渐产生强迫症状。

症状

一、强迫症患者常在无明显诱因下缓慢起病，由于大多数患者羞于把他们的症状告诉给医生，致使就诊时年龄平均超过发病年龄10年。强迫症的基本症状为强迫观念和强迫行为，多数患者有多种强迫观念和强迫动作，而强迫行为往往是对强迫观念的典型反应。

二、强迫症状分类

1、强迫思维指反复出现、持续存在、不恰当的闯入头脑中的一些想法、表象和冲动。患者能认识到这些想法是无意义的或攻击性的，但却无法停止或控制它们，因而引起明显的焦虑和痛苦。常见的强迫思维包括怕脏，怕给自己和他人带来伤害，要求对称、精确、有序、对宗教或道德的关注等，具体分类如下。

（1）强迫表象：在头脑里反复出现过去感觉到的体验（如一些恐怖的画面、表情、声音等），常常具有患者不愉快甚至厌恶的内容。如患者脑中不断闪现刚刚看过的广告字牌、路标、行人、小鸟等，像放幻灯一样播放，极力控制不想，却越频繁闪现，为此非常苦恼；脑子在开始努力学习时反复浮现过去听过的歌曲声音。

（2）强迫联想：反复联想一系列不好的事件会发生，虽明知不必要，却克制不住，并引发情绪紧张和恐惧。

（3）强迫回忆：反复回忆曾经做过的日常琐事，虽明知无任何意义，却无法摆脱、挥之不去。

（4）强迫怀疑：对自己已完成的事情不确定，产生不要的疑虑，要反复核实。如离开房间前疑虑门窗是否确实关好，反复数次回去检查，否则会焦虑不安；刚刚看过的句子，明明看的清清楚楚，但是总感到没有看清、反复读。

（5）强迫性穷思竭虑：对一些毫无意义的“问题”进行反复思考、刨根问底，明知毫无意义，却不能停止。如反复思考“为什么每天是24小时？”“为什么1加1等于2，而不等于3？”

（6）强迫对立思维：两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现，自知毫无意义，却不能释怀，而感到苦恼和紧张。如想到高尚”，立即想到“卑鄙”；说到“白天”时想到“黑夜”等。

2、强迫行为  强迫行为指患者感到不得不反复进行的行为或精神活动，这是为了阻止、抵消和控制强迫观念所带来的不适感和焦虑而出现的一种仪式性的反复的行为动作。常见的强迫行为包括清洁（如洗手或洗澡）、计数、重复、检查、祈祷、触摸、寻求保障、仪式化的回避等。

（1）强迫洗涤：为了消除对赃物、毒物或细菌污染的担心，常反复洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不仅自己反复清洗，而且要求与他一同生活的人，如配偶、子女、父母等也必需按照的要求彻底清洗。

（2）强迫检查：通常与强迫疑虑同时出现，对明知已做好的事情不放心，反复检查。如反复检查门窗是否锁好、反复核查账单、信件或稿件等。

（3）强迫计数：不可控制地数台阶、电线杆、门窗、地板砖数，做一定次数的特定动作，否则感到不安，若怀疑遗漏，要重新数起。

（4）强迫仪式动作：在日常活动之前，先要做一套程序化的动作，如睡前要按一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置，否者感到焦虑不安，而重新穿戴整齐，再按程序脱下，方可安然入睡。

（5）强迫性注视：患者注视某种患者认为不该看的物体，例如与人交往时注视他人的隐私部位，越控制不住，越想看；注视余光中出现的人物或物品等。

3、强迫意向：在某种场合下，患者出现一种明知与自己心愿相违背的冲动，却不能控制这种意向的出现，苦恼不堪。如母亲抱小孩走到河边时，突然产生将小孩扔到河里去的想法，虽未实际发生，但患者因为这种冲动不止，欲罢不能，因此十分紧张、恐惧；看到刀子，就出现想捅人的冲动，担心真的这样做，为此恐惧不安。

检查

实验室检查项目包括：

1、血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖及心电图作为常规检查；

2、血药浓度的监测，可以对药物治疗进行安全性检测；

3、脑电图检查用以排除癫痫或脑炎等躯体疾病，颅脑CT、MRI检查，尤其是颅脑MRI检查，对于排除脑结构性病变非常重要；

4、胸部X线片、超声心动图、心肌酶学、腹部B超、相关免疫学检查等则根据临床需要进行。

5、量表评估：

（1）强迫症状评估：最常用的是耶鲁布朗强迫症量表（Y-BOCS）。

（2）评估焦虑抑郁：焦虑抑郁相关的量表如焦虑抑郁自评量表（SAS、SDS、PHQ-9、GAD-7）,汉密尔顿焦虑抑郁量表（HAMA,HAMD）。

诊断与鉴别

一、ICD-10关于强迫性障碍的诊断标准如下：

A、至少有两周时间在大多数日子里存在强迫思维和/或强迫行为。

B、强迫思维（思想、观念或表象）和强迫行为（动作）必须全部符合以下特征：

（1）患者知道是来源于自我，非外界强加。

（2）症状反复出现，令人不快，其中至少有一种思维或行为被患者视为毫无意义。

（3）患者试图抵制（症状长期存在者抵制可能是微弱的）。至少存在一种强迫思维或行为患者未能成功抵制。

（4）强迫思维和强迫行为的实施不能给患者带来愉快。

C、强迫思维和强迫行为给患者带来痛苦，或影响了患者的社会功能。

D、强迫思维和行为不是由其他躯体疾病或精神障碍所致。

二、鉴别诊断

1、精神分裂症：该病可出现强迫症状，但患者往往不为之苦恼，无主动克制或摆脱的愿望，无治疗要求。最主要的特点是还具有精神分裂症的阴性或阳性症状。

2、抑郁障碍：抑郁障碍与强迫障碍经常共存，需要分别进行治疗。抑郁患者可以表现为对特定的想法进行过度的反复思考或思虑，但抑郁症的这些想法不像OCD那样是无意义的。

治疗

OCD是一种严重的心理障碍，治疗主要包括药物治疗和心理治疗。

一、药物治疗

1、常用的药物如舍曲林、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀是由美国食品和药物监督管理局（FDA）批准的治疗强迫症的一线药物，也同样被中国食品和药物监督管理局（CFDA）批准使用。上述药物耐受性较好，所以一般推荐首选。

                                治疗强迫症的常用药物剂量

2、治疗药物起始剂量宜低，大多数患者在药物开始治疗4-6周之后才会体验到逐渐改善，部分患者需要在治疗10-12周后才有反应。成功的药物治疗应该持续1-2年，再考虑是否该逐渐撤药（每1-2个月减少10%-25%），并观察减药过程中症状的变化。

二、心理治疗

证据表明，主要依靠行为技术如暴露和反应预防（ERP）的认知行为治疗（CBT）对强迫症最有效。对强迫行为和仪式动作可以应用逐级暴露和反应预防的方法。进行CBT时应该安排至少每周1次，大概进行10-30次。

并发症

强迫洗手的患者常常可见双手皮肤角质层受损，强迫性抠、挖、拔毛的患者可见相应部位的损伤。

饮食与护理

为患者提供适宜的环境，维持适当的营养，督促患者养成良好睡眠习惯，鼓励积极参加社交活动，适当运动。

预防

学习建立良好的人际关系，发展个人兴趣，劳逸结合，科学用脑，摆脱极端的完美主义性格。早起识别干预强迫症的危险因素。