情感障碍

基本信息

疾病简介

情感性精神障碍（心境障碍）是以心境显著而持久的高扬或低落为基本特征，伴有相应的思维和行为改变，并反复发作，间歇期完全缓解，症状较慢者可达不到精神病程度的精神障碍。一般预后良好，少数病人可迁延而经久不愈。本病发作可表现为躁狂相或抑郁相。

病因

一、病因 未明。相关因素有：　　(一)行物学因素：　　1、遗传因素流行病学凋查结果表明遗传因素是本症发病的重要因素之一。先症者家族中同病率为一般人口的30倍，一级亲属的预期发病北海为7.2-16%，血缘关系越近，发病率越高，单卵双生子同病率(69-95)显著高于双卵双生子的同病率(12-38%)。患者的子女既使在出生后不久即寄养于正常人家中，日后患病率仍很高。　　2.病前性格特征：环性性格特征是发病的基础。分三类素质： ①忧郁素质表现为沉静、严肃、遇事认真、多悉善感，遇挫折易陷入肖极。②轻躁狂素质表现为开朗乐观、热情好动、进取心强、精神充沛，常带有情感高涨色彩。 ③环性素质为上述两种素质特征的交替出现，每种可历时数月之久。　　(二)心理社会因素：常作为一种促发因素而起作用。　　二、发病机理　　(一)中枢神经递质代谢障碍假说：如儿茶酚胺(CA)假说认为抑制郁症患者脑内CA不足，多巴胺(DA)的代谢产物高香草酸(HVA)降低;躁狂时则增高。五羟色胺(5-HT)假说认为脑内外交困-HT的增多与减少和躁狂症与抑郁症有关。有人提出胆硷(Ach)能一去甲肾上腺素(NE)能活性平衡失调假说，认为Ach能活性亢进，NE能活性降低可能与 抑制郁症发病有关;反之与躁狂症发病有关。　　(二)神经内分泌失调假说：抑郁症患者血浆皮质激素和17羟皮质类固醇的含量增高，服用地塞米松后，不出现抑制现象。同时，促甲状腺素对于促甲状腺素释放因子的反应迟缓或消失。推测这些内分泌反应异常可能与间脑、下丘脑生物胺的功能障碍有关。

症状

一、病史及症状：　　（一）临床表现　　以情感高涨或低落为主，伴有思维奔逸或迟缓，精神运动性兴奋或抑制。躁狂状态时患者心境高扬，与所处的境遇不相称，可以兴高采烈，易激惹、激越、忿怒、焦虑，严重者可以出现与心境协调或不协调的妄想、幻觉等精神症状。抑郁状态时病人心情不佳、苦恼、忧伤到悲观、绝望，高兴不起来，兴趣丧失，自我评价低，严重者出现自杀观念和行为，病情呈昼重夜轻的节律变化。　　（二）病程特点　　大多具有反复发作的病程，间歇性精神状态基本正常，常有较高的阳性家族史。　　二、体检发现　　躯体、神经系统和化验检查一般无阳性发现。 　诊断以临床作为根据：症状表现、病程以及家族史，有时还可参考躯体治疗的效应。 　 最常见的诊断错误是把情感性精神障碍诊断成精神分裂症或分裂情感性精神病。鉴别精神分裂症与情感性障碍非常重要，不仅因为锂剂对于后者有效(而对分裂症却有潜在的神经毒性)，且情感性运动障碍患者应避免发生迟发性运动障碍。事实上并没有什么可鉴别的特殊征象，必须综观临床表现、家族史、病程以及其他方面才可以作出诊断。　　临床表现： 　 1、单相情感性障碍：可见抑郁、激惹、或焦虑，或者是它们的混合表现。然而在隐匿型抑郁症中，却可以相反地在意识中体验不到抑郁心境。取代这种抑郁心境而出现的是躯体不适，甚至会用笑嘻嘻的面貌作为防御性面具(微笑型抑郁症)。有的可能诉述各种各样的疼痛，害怕发生灾难，或害怕自己发疯。有些病例因为病态感情已经达到“欲哭无泪”的深度，如能重新恢复哭泣能力，表示病情有所好转。患有这种抑郁症的病人会诉述自己不能体验普通的情绪一包括悲裒、欢乐和愉快，并且感到世界已变得毫无光彩，死气沉沉。病态心境可伴有自咎自责，往自己脸上抹黑的想法，不能集中思想，犹豫不决，对日常活动兴趣减少，社交退缩，无助和失望，以及反复想到死亡和自杀等。 　在单相和双相型的抑郁期，都会出现明显的精神运动和植物神经系体征。患者表现精神运动性迟缓，或思维、语言及—般动作的缓慢，甚至会发展到抑郁性木僵的地步，此时所有自主动作完全消失。约有15％抑郁症可有精神病性症状，最多见于忧郁症。 　 2、双相型障碍：躁狂症典型的心境是情绪高涨，但是激惹性较高，具有敌意、脾气暴戾和难驾驭等现象也很常见。病人的整个体验和行为都带上这种病态心境色彩，使他们相信自己正处在最佳精神状态。此时病人显得不耐烦，爱管闲事，频频打搅他人，如果遭到反对，便大吵大闹。结果便与他人产生摩擦，可能由此产生继发性的偏执性妄想，认为自己正被人迫害。精神运动功能的加速，使患者体验到思想像在赛跑一样，可以称为意念飘忽，如果很严重的话，很难与精神分裂症的思维散漫相区别。注意很容易随境转移，患者常常会从一个主题转向另一个主题。思想与活动的境界都很开阔，进而发展成为妄想性夸大。有时在躁狂极期会出现一时性的幻听或幻视，但均与病态心境具有可以理解的联系。睡眠需要明显减少。躁狂症病人各种活动中都显得不会疲倦，活动过度，凭感情冲动行事，并且不顾有无危险。在病情达到极端时，可能显得十分疯狂，以致在情绪与行为之间没有什么可以理解的联系，呈现为一种无意义的激越状态，称为谵妄性躁狂。

检查

体格检查和神经系统检查 　　按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。　　 精神状况检查 　　除《病历书写规范》要求外，应着重了解如下方面：　　1、 心境障碍症状群的发生、发展、持续的时间、症状之间的关系，症状的轻重，起病的缓急，突出的症状群(抑郁发作或/和躁狂发作为主?)等。　　2. 有否轻性抑郁、轻性躁狂、隐匿性抑郁发作、季节性情感障碍、快速循环型等情感障碍。　　3. 有否伴随精神病性症状?若有，与此病是否协调?症状持续时间等。　　4. 若有与此病不一致的症状时，除从症状持续时间的长短、整个临床相何为主、与周围环境是否协调、辅助检查结果等方面鉴别外，病人的年龄、学历、生活所在地等方面情况也应考虑。　　 辅助检查 　　1、实验室检查　　除必要的常规检查外。结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，甲状腺功能、血药浓度测定等。　　2.心理测查　　标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如SDS、HMDS、HMAS、躁狂评定量表等)及有关心理测查量表的检查。

诊断与鉴别

诊断诊断以临床作为根据：症状表现，病程以及家族史，有时还可参考躯体治疗的效应。最常见的诊断错误是把情感性精神障碍诊断成精神分裂症或分裂情感性精神病，鉴别精神分裂症与情感性障碍非常重要，不仅因为锂剂对于后者有效(而对分裂症却有潜在的神经毒性)，且情感性运动障碍患者应避免发生迟发性运动障碍，事实上并没有什么可鉴别的特殊征象，必须综观临床表现，家族史，病程以及其他方面才可以作出诊断。鉴别诊断一、精神分裂症：青春型病有表现有情感的言语，行为的兴奋或抑制时，易误诊为躁郁症，前者发情感，思维与意志行为不协调，脱离现实为主，后者协调而无脱离现实表现，此外，起病方式，病期，以往发作后有无残留症状，家族史及治疗反应等，均有助于鉴别。二、反应性精神病：起病前有强烈精神因素，症状表现反映内心体验，持续时间短，经休息或适当治疗后可迅速好转，既往无类似发作史，也不复发。三、神经衰弱：轻抑郁症早期常有失眠，头痛，乏力类似神经衰表现，以致常被误诊，但抑郁症赙感较为焦虑，对外界事物兴趣变得淡漠或消失，有自卑感，并可有生不如死念头，要求治疗心情并不迫切，抗抑郁剂治疗有效。四、症状性和脑器质性精神病：阿的平，肾上腺皮质激素，异烟肼，利血平等药物使用后，甲状腺机能亢进和脑瘤，脑炎等器质性疾病，也可出现躁郁症样表现，但有明确病因和阳性体征可寻，可有不同程度意识障碍和智力障碍，可资鉴别。

治疗

1、中医药治疗　　(1)肝郁气滞：精神抑郁，情绪不宁，沉默不语，善怒易哭，时时态息，胸胁胀闷，舌质淡舌苔薄白，脉弦。　　治法：疏肝解郁，行气导滞。　　方药：柴胡10克、枳壳10克、香附12克、白芍15克、厚朴9克、菖蒲15克、远志6克、郁金10克。　　(2)痰浊蒙窍：神情呆滞，沉默痴呆，喃喃自语，或多疑多虑，哭笑无常，舌淡苔白腻，脉弦滑。　　治法：豁痰开窍，清心安神。　　方药：水牛角30克、麦冬12克、钩膳15克、远志6克、石菖蒲10克、川贝母6克、鲜竹沥12克、胆南星6克、天竺黄10克。　　(3)气虚痰结：情感淡漠，不动不语，甚则呆若木鸡，，傻笑自语，思维混乱，甚则妄见、妄闻，自责自罪，面色萎黄，气短无力，舌淡苔薄白，脉细弱无力。　　治法：益气健脾，涤痰宜窍。　　方药：党参12克、茯苓15克、生白术11克、清半夏12克、陈皮10克、胆南星6克、枳实9克、石菖蒲12克、淡竹茹12克、郁金6克。　　(4)心脾两虚：病程漫长，迁延日久，面色苍白无华，少动懒言，神思恍惚，心悸易惊，善悲欲哭，意志衰退，妄想妄见妄闻，夜寐梦多，不思饮食，便溏，舌质淡、舌体胖大且边有齿痕、苔薄白，脉沉细而弱。　　治法：健脾益气，养心安神。　　方药：人参12克、炙黄芪12克、全当归12克、川芎9克、茯苓15克、炙远志6克、柏子仁12克、酸枣仁12克、五味子5克、甘草5克、肉桂10克。　　(5)心肝火炽：洋洋自得，口若悬河，谈笑风生，稍有拂意则勃然大怒，暴跳如雷，甚或毁物伤人，倏忽转怒为喜。终日忙碌，毫无倦容，事无巨细，不知所终。舌边尖红或尖红起刺、苔薄黄或薄腻而燥，脉弦数。　　治法：清心泻火，养心安神。　　方药：龙胆草12克、川黄连10克、山栀12克、连翘12克、芦荟10克、生龙齿30克、珍珠母30克;白芍15克、生地15克、柏于仁15克、琥珀屑5克。　　(6)痰火上扰，烦躁易怒;昼夕无寐，语无论次，狂乱奔走，力敌众人，冒骂不避亲疏，面红目赤，舌边尖红苔黄腻、糙燥乏津，脉滑数。　　治法：清心涤痰，宁神定志。　　方药：黄连15克、黄芩12克、龙胆草12克、鲜竹茹12克、石菖蒲10克、胆星9克、远志6克、茯神木10克、生铁落20克、丹参10克、朱砂6克、玄参10克、麦冬10克。　　(7)阳明腑热，裸体袒胸，旁若无人，狂笑歌号，叫骂不迭，毁物伤人，骁勇倍常，大便秘结，蓬头垢面，口秽喷人。苔黄腻燥裂或上罩焦黑苔，脉沉实有力。　　治法：通腑泄热。　　方药：生大黄10克、玄明粉12克、炒枳实6克、黄连9克、山栀10克、鲜竹茹12克、玄参10克、天花粉14克、代赭石15克、生龙齿15克。　　(8)包络脉淤：少寐易惊，疑虑丛生，妄见妄闻，言语支离，容色晦黯。舌青紫或有淤斑、苔薄骨，脉小弦或细涩。　　治法：疏淤通络。　　方药：桃仁10克、红花10克、柴胡10克、赤芍药1O克、制香附12克、石菖蒲10克、丹参10克、郁金9克、琥珀粉5克、大黄6克。　　(9)心肾失济：狂病久延，时作时止，势已轻瘥，妄言妄为，呼之已能自制，寝不安寐，烦惋焦躁，面红升火，口干便难，舌火红无苔有剥裂，脉细数。　　治法：育阴潜阳，交通心肾。　　方药：黄连10克、牛黄6克、黄芩10克、生地黄15克、阿胶6克、当归15克、白芍15克、人参10克、茯神木10克、酸枣仁15克、柏子仁10克、远志6克、石菖蒲10克、生龙齿15克、琥珀粉6克、朱砂5克。西医治疗 西医药治疗　　(1)单相性精神障碍　　①抗抑郁药：阿密替林，50-300mg/日;本甲替林，50—150mg/日;丙咪嗪，50-300mg/日;用药2-4周。必要时辅以抗精神病药物，如甲硫哒嚎，300mg/日，分2-3次口服，或氨矾噻吨口服或肌注30mg/日，每日分2—3次用。　　②心理治疗：对于急性忧郁期有所缓解的病例，采用短程个别心理治疗，可有助于改进患者的应付技巧。夫妇治疗可有助于解决双方的矛盾冲突。长程心理治疗似乎并不合适，除非有明显的人格障碍。　　(2)躁狂性精神障碍：躁狂性精神障碍往往是一种急诊情况，最好住院处理;而轻躁狂则可门诊治疗。　　①口服碳酸锂300mg，每日2-3次开始，在7-10日内增加到血锂浓度0.8—1、5mg/L为止。有时需要同时肌注氟哌啶醇5-lOmg(可多达60mg/日)或并用其他抗精神病药物，直到躁狂症状得控制为止。　　②对于躁狂抑郁症的混合状态，用抗精神病药与锂盐合并治疗，井停用抗精神病药物。　　③严重精神病性兴奋及混合状态的另一治疗方法，为卡马西平1200mg/日。单次躁狂发作的治疗应至少持续6个月。　　④频繁发作的复发性双相障碍最好予以不限期的锂剂维持，血浓度保持在0.4—0.8mg/L几，一般服用600-1500mg/日。　　⑤轻躁狂波动或混合状态，可并用氯丙嗪或甲硫哒嗪50-300mg/日，数日或数周1次。　　⑥治疗双相障碍的抑郁，仍是用锂盐为好，对轻症发作尽量避免应用抗抑郁药，而对中等度发作可应用抗抑郁药。治疗用药

并发症

自杀危险　　自杀是心境障碍患者最严重的并发症,未经治疗的心境障碍患者中15%~25%的人死于自杀;既成自杀中有50%~70%的人是由于抑郁没有被发现或没有进行适当的治疗.自杀在不具备良好社会支持的年轻人和老人中最为多见,往往发生在临床首次发病的4~5年内.抑郁症开始恢复时(精神运动能力恢复正常而心境仍然不佳),混合状态的双相障碍,经前期以及个人重要的纪念日是主要危险时期(参见第190节).长期滥用酒精和成瘾物质也会增加自杀的危险性.血清素功能失调看来亦是自杀的生化因素之一,锂剂(它可稳定5-羟色胺传递)可有效预防自杀.　　在治疗心境障碍的药物中,杂环类抗抑郁药或锂剂超量(见表307-3)危及生命的可能性最大;酒精也往往会使情况复杂化.杂环类抗抑郁药超量导致阿托品状的亢进昏迷;死因一般是心率失常或癫痫.由于蛋白质联结,促排尿和血透对此无效,治疗重点在于稳定心脏和皮层功能.锂剂超量时,以氯化钠或甘露醇利尿,碱化尿液或血透可挽救生命.单胺氧化酶抑制剂现已较少采用,极少引起超量. 新型抗抑郁药(例如,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,万拉法新,尼法唑酮,米他扎品,丁氨苯丙酮)在自杀性超量时一般不会致命,这也是它们的主要优点之一.

饮食与护理

患者适宜吃的食物对饮食几废者，应予喂药、喂水，督促其进食，饮食以鱼类、蛋类、蔬菜，水果等为宜。 　　宜多食保肝食物，增加糖类、蛋白质和维生素c等营养成分。 　　宜进食对大脑有益的各种食品，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶类、香蕉、苹果等含胆碱物质的食物。 　　患者不适宜吃的食物禁止酒类及刺激性食物如辣椒、胡椒、葱、姜、大蒜等。 忌吃护理 患者居室须安静，舒适，保持空气新鲜，避免阳光刺激，尊重病人，尽可能让病人处于正常的物质，精神生活之中，经常与其谈心，进行心理疏导，密切注意病人的精神状态，对情绪亢奋，行为不能自制者，须防止其毁物伤人;对情绪低落者，须防止其自杀，对饮食几废者，应予喂药，喂水，督促其进食，饮食以鱼类，蛋类，蔬菜，水果等为宜，避免辛辣厚味，禁烟，酒。注意事项

预防

锂盐能减少躁狂症的复杂率，对抑郁症也有一定的预防复发作用，对双相病例的躁狂与抑郁发作均有较好预防作用，抑郁症临床缓解后，持续服用三环类抗抑郁药6个月以上，比服安慰剂者的复发率减少一半。