过敏性哮喘

基本信息

疾病简介

过敏性哮喘又称变应性哮喘（allergic asthma）或特应性哮喘（atopic asthma），占成人哮喘50%以上，在儿童哮喘中更是高达80%以上，大多为过敏原（allergen，也称为变应原）引起和/或触发起病，既往也称为外源性（extrinsic）哮喘，常合并过敏性鼻炎、过敏原眼结膜炎等变态反应疾病。

病因

目前认为遗传因素（过敏性体质）和环境因素在过敏性哮喘的发病中起重要作用。
遗传因素
多种遗传基因与过敏性哮喘的发病有关。过敏性哮喘患者存在与变应原特异性免疫球蛋白E（IgE）调节，气道高反应产生和特应性皮炎反应形成相关的易感基因，环境也可通过表观遗传学机制影响过敏性哮喘的发病。
2、环境中的特异性致敏物（过敏原）是过敏性哮喘的主要激发因素，其他如空气污染、肥胖、运动、经期、妊娠、情绪都对其发作产生影响。
引起哮喘发病和触发哮喘症状的过敏原多达数百种，新的过敏原也陆续被发现。根据进入人体的方式，过敏原主要分为吸入性和食物性两大类。
（一）常见吸入性（气传）过敏原
1、尘螨（dust
mite）及其分布特点：
尘螨在我国是过敏性哮喘最主要的过敏原，对尘螨的过敏反应可发生在各个年龄段，多数过敏性哮喘的发生、发展和症状的持续与尘螨过敏密切相关。屋尘螨主要在家庭卧室内的地毯、沙发、被褥、床垫、枕心、绒毛玩具和衣物内滋生，以人体身上脱落下来的皮屑为食饵。尘螨产生的过敏原主要来自其分泌物、排泄物及残骸。

2、花粉及其分布特点：
气传性花粉是导致季节性过敏性哮喘的重要原因，尤其是合并过敏性鼻炎的患者。花粉浓度与患者症状的严重程度密切相关。花粉在我国主要分为春季花粉和夏秋季花粉，春季花粉集中在3—5月份，以柏树、法国梧桐树、白蜡树、桦树、杨树、柳树等常见。夏秋季花粉集中在8—9月份，以蒿属花粉、葎草、豚草花粉等为主。
3、真菌及其分布特点：
常见的引起呼吸道过敏的真菌有链格孢属、枝孢属、青霉菌属以及曲霉菌属、念珠菌属等。霉菌主要分布在厨房和浴室，常见于家中腐烂的水果、蔬菜、肉食及衣履上，此外在下水道、通风换气管道和水管中也可生长。
4、猫毛、狗毛及皮屑与其分布特点：
猫/狗过敏原致敏蛋白组分主要来自猫/狗的毛发及皮屑，此外亦包括皮脂腺、唾液腺和肛周腺体。此类过敏原分布主要通过空气传播，并可在空气中长时间滞留。
5、蟑螂及其分布特点：
蟑螂过敏原致敏蛋白组分主要来自胃肠道分泌物和甲壳。
（二）常见食入性过敏原
多种食物过敏原可通过摄入或吸入途径进入体内，诱发过敏反应。单纯食物过敏诱发哮喘比较少见，但常为严重过敏反应的一部分，在高度敏感的患者中可诱发严重的甚至致死性哮喘。
我国最常引起哮喘儿童过敏反应的食物依次为鱼虾、鸡蛋、水果、牛奶、花生、豆类、坚果等。不同地区间食物过敏原谱的差异与饮食结构、年龄、种族等多因素有关。此外，部分哮喘患者的食物过敏是由于与气传过敏原的交叉反应引起的。

症状

过敏性哮喘的临床表现与非过敏性哮喘既有相似性又存在明显差异。临床症状起病可急可缓,常在接触过敏原后发作或加重，如吸入过敏原引起者，可有鼻痒、流涕、打喷嚏、干咳等，对食物过敏者，多在进食后出现，常有口唇肿胀、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等。典型哮喘表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重者被迫采取坐位或端坐位呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）。上述症状多在夜间和（或）凌晨发作、加剧，症状可自行或经治疗缓解。
过敏性哮喘往往幼年起病，常有家族史和明显的遗传倾向，常与其他过敏性疾病相关或共存，如湿疹、过敏性鼻炎、食物及药物过敏等。其中，过敏性鼻炎合并哮喘最为常见，且未控制的鼻炎严重影响哮喘的控制。过敏性哮喘往往累及患者的一生，病程较非过敏性哮喘更长。

检查

（一）与哮喘诊断相关的检查
1、支气管舒张试验：
阳性标准：成人：吸入沙丁胺醇200~400 μg 10~15 min后复测FEV1增加>12%，且FEV1增加绝对值>200 ml；儿童：FEV1增加>12%。此外，规范治疗4周后肺功能明显改善、达到上述标准也支持哮喘诊断。
2、呼气峰值流量（PEF）变异率：
PEF是指用力呼气时的最高流量，可用于哮喘的诊断和病情监测。成人PEF昼夜平均变异率>10%或周变异率>20%是诊断哮喘的有力证据。
3、激发试验：
包括支气管激发试验、运动激发试验和过敏原吸入支气管激发试验。
（二）过敏原检测
过敏原检测是判断是否为过敏性哮喘及明确过敏原的基本方法，包括体内试验和体外试验两部分。体外试验主要检测外周血总IgE和抗原sIgE。体内试验包括点刺试验、皮内试验，二者反映Ⅰ型速发性变态反应，主要针对大分子过敏原；斑贴试验反映Ⅳ型迟发型变态反应，针对小分子过敏原。
（三）与哮喘气道炎症相关的检查
 1、诱导痰：
当诱导痰细胞计数中嗜酸性粒细胞>3%时，可判定为嗜酸性粒细胞性炎症。
2、呼出气一氧化氮（FeNO）：
FeNO 有助于过敏性哮喘的诊断、严重程度评估和治疗效果评估。 
3、外周血嗜酸性粒细胞计数：
血嗜酸性粒细胞水平还能较好预测激素治疗反应。

诊断与鉴别

1、符合全球哮喘防治倡议（GINA）和我国《支气管哮喘诊治指南》的诊断标准，即存在可变性的喘息、气紧、胸闷、咳嗽等临床症状，有可变性气流受限的客观证据，并排除其他可引起哮喘样症状的疾病；
2、暴露于过敏原（主要为尘螨、花粉、霉菌和动物毛发）可诱发或加重症状；
3、过敏原皮肤点刺试验或血清sIgE检测至少对一种过敏原呈阳性反应。

治疗

(一)医生和患者教育
对医生和患者的教育是实现过敏性哮喘有效管理的重要措施。医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员应熟悉过敏性哮喘的管理知识，提高与患者的沟通技巧，建立良好的医患关系，做好患者和家属的教育。
(二)避免环境过敏原暴露避免过敏原暴露是治疗过敏性哮喘的关键措施。具体的防治方法见后详述。
(三)规范化药物治疗
1、过敏性哮喘的一线治疗药物包括：
（1）糖皮质激素是最有效的控制炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉给药；
（2）短效和长效β受体激动剂。①速效β2激动剂：包括沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）等，作用时间4～6小时。②长效β2激动剂（LABA）：包括沙美特罗（salmeterol）、和丙卡特罗（procaterol）等。作用时间>12小时。吸入的方法有定量气雾剂、干粉吸入剂和持续雾化吸入。以定量气雾剂为最常用。
2、抗炎、抗过敏药物在临床上主要作为过敏性哮喘患者常规治疗效果不佳的辅助治疗，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、过敏性皮肤疾病的患者。主要有以下几种：
 白三烯调节剂：可减轻哮喘患者气道炎症、缓解气流受限、降低气道高反应性，尤其适用于过敏性哮喘合并鼻炎患者。
抗组胺药物：单独使用抗组胺药物对哮喘无明确的疗效，推荐作为辅助用药。
甲磺司特：在激素依赖的哮喘患者中可改善肺功能和临床症状，并可协助激素减量，适用于过敏性哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎的辅助治疗。
3、规范化治疗方案的选择与调整应根据患者病情的严重程度和控制水平。在确诊过敏性哮喘后，应尽快开始规范的控制性治疗，以达到并维持最佳疗效。控制性药物的升降级治疗应按照阶梯式方案选择。初始治疗2-4周后应回访一次。以后每1-3个月随访1次。如发生急性发作则1周内需复诊。
4、当目前级别的治疗方案不能控制哮喘，症状持续和/或发生急性发作，应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至达到哮喘控制为止。当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复正常并维持稳定，可考虑降级治疗。气道反应性测定和痰嗜酸性粒细胞计数可用于预测激素减量时症状失控的风险。药物减量方案通常是首先减少激素用量，再减少使用次数，然后再减与激素合用的控制药物如长效β2受体激动剂（LABA）或白三烯受体拮抗剂（LTRA），以最低剂量吸入糖皮质激素（ICS）维持治疗。
5、对于有以下适应症的过敏性哮喘患者，推荐进行变应原特异性免疫治疗(allergen
specific immunotherapy，ASIT，简称AIT)，
（1）患者的临床症状与过敏原关系密切，且无法完全避免接触过敏原；
（2）患者的临床症状是由单一或少数过敏原引起的；
（3）不愿意接受长期药物治疗的患者；
（4）药物治疗引起明显不良反应的患者。
AIT是世界卫生组织称其为“唯一”可阻断或逆转过敏性疾病自然进程的疗法，其疗效体现在早期疗效(完成起始治疗后即显效)、持续疗效(治疗过程中疗效)、
长期疗效(疗程结束后持续疗效)和预防疗效(防止由鼻炎发展至哮喘、预防出现新的过敏原)。
目前 AIT 用于过敏性疾病的给药方式主要有皮下注射免疫治疗和舌下含服免疫治疗。急性感染或其他疾病引起的发热（≥38.5
℃）应在感染控制、温度正常后开始AIT。哮喘急性发作应在恢复至慢性持续期再开始AIT。至今无证据显示特异性免疫治疗有致畸作用，但在剂量增加阶段存在过敏的风险。
6、抗IgE治疗：奥马珠单抗在成人和12岁以上青少年过敏性哮喘中的应用已有大量的循证医学证据。目前奥马珠单抗已获批可用于6岁及以上经ICS/LABA治疗后仍不能有效控制的中至重度持续性过敏性哮喘。

并发症

1、肺气肿和慢性肺源性心脏病
因患者气流阻塞情况长期无改善，可导致肺泡结构破坏，形成肺气肿，晚期还可并发肺动脉高压，导致右心功能不全和慢性肺源性心脏病。
2、呼吸衰竭
多为哮喘持续状态发展到后期所并发，表现为神志的改变与明显的紫绀，一般为II型呼吸衰竭。哮喘严重发作时也可发生I型呼吸衰竭。
3、气胸和纵隔气肿
因肺泡结构破坏，患者搬运重物或突然用力可导致气胸和纵膈气肿。
4、呼吸骤停
哮喘患者呼吸骤停可出现在咳嗽或进食时，也可出现在轻度活动后，具体原因不清，可能与神经反射有关。
5、变应性支气管肺曲霉菌病。

饮食与护理

1、建议哮喘病患者应该根据自己的体质建立合理的哮喘病饮食档案，合理规避过敏原。许多食物如牛奶、鸡蛋、鱼虾蟹、芝麻、贝壳类、坚果类（腰果、花生等）、甚至小麦制品等，均可诱发哮喘。在没有查明过敏原的情况下，应该自己主动留意观察，哪些东西可以吃，哪些东西吃了之后会引发哮喘。
2、过敏性哮喘患者的饮食宜温热、清淡、松软，可少食多餐。尽量少吃冷饮。少吃猪肉、鱼肉或肥甘油腻之品，可多进食萝卜、丝瓜、薏米、柑橘、银杏等化痰利湿之品；不宜吃辣椒、花椒、芥末等辛辣刺激性食品。
3、避免冷刺激。过敏性哮喘患者少进食冷饮，室内的温度与室外温度相差不要超过5℃，不能让过敏性哮喘患者正对着空调的出风口。
4、保持家居清洁，减少家居杂物、旧书。吸尘打扫时应避开患者，空调房应注意通风及打扫。集中换洗坐垫、卧具棉织品和绒玩具，55度以上高温浸洗；用带震动扑螨头的强力吸尘器吸除床垫、沙发、地毯上的活螨、死螨和排泄物；不要摆放挂毯及其他容易堆积灰尘的东西。由于尘螨容易依附在毛公仔上，避免把毛公仔放在孩子的床上，如必须摆放毛公仔，则最好用胶袋包住毛公仔或每周以热水洗涤，也可定期把毛公仔放入冰箱数小时，杜绝尘螨滋生。
5、避免饲养宠物。
6、应积极参加运动，如游泳、跑步等。但也应该作预防性措施，如运动前喷气管扩张剂，避免太剧烈的运动。

预防

（一）一级预防措施
主要是控制过敏性哮喘的危险因素，预防哮喘的发生。
1、饮食与营养：
孕期母亲肥胖和体重增加会增加子代患哮喘或喘息的风险。孕期进食富含维生素D和维生素E的食物，可减少儿童喘息的发生。妊娠后期母亲服用高剂量的鱼油可降低学龄前儿童喘息或哮喘的发病率。母乳喂养能减少婴幼儿喘息的发生，对预防哮喘有一定作用，应鼓励母乳喂养。建议为不完全母乳喂养的婴儿使用益生元补充剂。  
2、气传过敏原：
屋尘螨的暴露及致敏与哮喘发生的相关性已非常明确，但动物过敏原与哮喘发病的关系比较复杂。接触宠物可减少过敏风险。对有哮喘风险的儿童，环境潮湿、霉菌和霉菌气味均会增加患哮喘的风险，应做好环境防控，避免过敏原暴露。
3、吸烟及环境污染：
孕妇产前烟草暴露显著增加年幼儿患哮喘风险，而产后母亲吸烟与年长儿的哮喘发生相关。暴露在室外污染物中，如住在交通主干道附近也会增加患哮喘的风险。
4、药物：
孕期和婴幼儿期使用抗生素与哮喘患病风险增高有关。使用对乙酰氨基酚与成人和儿童哮喘相关，而孕妇使用对乙酰氨基酚可导致其子代罹患哮喘风险增加。
5、微生物感染：
过敏性疾病发病率增高与感染性疾病减少有关。
6、患过敏性疾病父母接受AIT可降低其子女患哮喘及其他过敏性疾病的患病率。
（二）二级预防措施
主要是早发现、早诊断和早治疗，以早期阻止病程进展或延缓疾病发展。
1、其他过敏性疾病的干预：
过敏性哮喘患者绝大多数共患过敏性鼻炎，针对过敏性鼻炎的治疗（AIT及鼻用激素）可显著降低哮喘急性发作的频率。特应性皮炎也是哮喘的主要危险因素之一，针对特应性皮炎的治疗可显著降低其后续出现过敏性鼻炎及哮喘的风险。
2、阻止哮喘患者由单一尘螨过敏向多重过敏发展：
针对单一尘螨过敏哮喘患者的特异性免疫治疗可显著降低对其他物质过敏的风险，即由单一过敏原发展为多重过敏的风险，从而降低触发哮喘发作的风险。
（三）三级预防措施
主要是预防过敏性哮喘的急性发作、延缓并发症的出现、降低致残率和病死率，改善患者的生存质量。
1、避免过敏原的再暴露：
对已致敏的患者而言，避免对已知过敏原的再暴露有利于减轻症状，预防过敏性哮喘的发作，一些常见过敏原的防控措施参见护理部分。  
2、预防过敏性哮喘的急性发作：
对屋尘螨过敏的过敏性哮喘合并过敏性鼻炎的患者，给予舌下含服免疫治疗可显著降低过敏性哮喘中重度急性发作的频率。
3、控制过敏性哮喘的急性发作：
包括患者自我管理知识培训、长期吸入糖皮质激素、正确掌握吸入技术、控制合并症、预防呼吸道感染等。