三角纤维软骨复合体损伤

基本信息

疾病简介

三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是指腕关节尺侧的一组重要结构，包括关节盘，半月板同系物，掌侧和背侧远尺桡韧带，尺侧伸腕肌腱鞘深层，尺侧关节囊，尺月韧带和尺三角韧带。掌侧和背侧远尺桡韧带包括浅层和深层纤维，二层在桡骨附着处汇合。TFCC复杂的解剖和多重的功能，使其易于遭受外伤和出现退变。

症状

患者通常具有上述典型病史，因手腕尺侧疼痛和旋转时手腕弹响就诊。TFCC损伤的症状通常包括腕尺侧弥漫、深在的疼痛或酸胀不适，有时有烧灼感，一般向背侧放射，很少向掌侧放射。疼痛也可以在用力抓握物体时诱发，从而导致握力减弱。这些症状在腕尺偏，腕过伸位用力和前臂用力旋转时加重。患者常诉做旋转手腕的动作时出现手腕尺侧的疼痛，从而难以完成拧毛巾、开车和使用勺子等动作。很多患者会出现用力撑床或撑椅子扶手起立时手腕尺侧疼痛，但该症状并不是特异性的诊断指标。

诊断与鉴别

TFCC创伤性和退化性损伤无法根据症状区分。不管何种原因，腕关节旋前或旋后时增加应力都可以导致的腕关节尺侧疼痛。因此，Palmer分型是根据损伤的病因，而不是根据症状分型。实际上，Ⅰ型损伤多因过伸位摔伤或腕关节旋前和\或尺偏时的突然应力造成，而Ⅱ型损伤的病史多为隐匿慢性的，没有急性的创伤病史。对于TFCC损伤，物理检查是非常有价值的评估方法。急性TFCC损伤通常合并腕关节尺侧肿胀。尺骨头凹处压痛对诊断尺骨头凹不连续和/或尺三角韧带撕裂的敏感性和特异性分别为95%和86%。TFCC挤压试验可能阳性，即腕尺偏时施加轴向应力出现疼痛。要在前臂旋前和旋后位检查远尺桡关节的稳定性，并检查尺骨头的钢琴键征（piano key sign）是否阳性。如果合并月三角韧带撕裂，可伴损伤局部压痛及月三角剪切试验阳性。稳定桡骨，被动活动尺骨，如果相对于桡骨尺骨前后滑移度增大，表明远尺桡关节（DRUJ）不稳定。由于关节的滑移因前臂位置和不同个体而异，因此检查应在前臂所有的体位进行，并且应和对侧比较。影像学检查从标准的后前位和侧位X线片开始。进一步拍摄旋前握拳位片可以观察静态和动态的尺骨变异。虽然X线并不能直接显示软组织病变，但是可以得到某些间接信息，如尺骨变异、下尺桡关节情况及有无尺骨茎突或桡骨远端骨折，如果月骨及尺骨远端存在囊性变，且当合并尺骨无或正向变异时，间接证明尺侧腕骨应力过大，治疗时应考虑减负的方法。CT是用来检查DRUJ不稳定的常用影像学方法。但结论必须和临床查体相结合，并避免过度诊断。随着敏感性、特异性和准确性的提高，近年来核磁共振成像（MRI）已经成为诊断TFCC主要手段。但MRI诊断局限性TFCC损伤的有效性仍然有赖于影像质量的提高和读片者的经验。如果考虑损伤为退化性，且合并尺骨撞击综合征（Ⅱ型损伤），MRI检查它可以显示月骨尺骨侧的水肿。总的来说，当需要进行切开或腕关节镜手术前，MRI检查可为手术医生提供一些必要的有价值的信息。腕关节镜是诊断TFCC损伤的金标准，也是最佳方法，因为关节镜下检查最佳方法，可以更加准确的诊断撕裂的类型和严重程度。这种微创技术允许在强光和放大的条件下直接观察软骨盘，也可以通过探针探查软骨盘的张力。通常用探针探查正常软骨盘时，软骨盘张力紧张，而软骨盘周缘撕裂的病人，软骨盘张力消失，局部堆积。另外，关节镜探查对于鉴别PalmerⅠA和ⅠD型损伤（包括是否累及下尺桡关节掌侧和/或背侧韧带）十分有效，对于这两种损伤的治疗方法完全不同。关节镜还同时具有诊断和治疗的功能，不可修复和退变性的TFCC损伤可以进行清创，而可修复的损伤可以同时修复。以前，腕关节造影检查是判断TFCC损伤的重要手段，但后来发现其结果与临床相关性差因而受到质疑。无症状的腕关节，包括年轻人，穿孔的发生率很高。此外，与关节镜相比，关节造影检查的敏感度低。随着无创的磁共振成像和关节镜检查应用的增加，关节造影检查的使用明显减少。当病人主诉腕关节尺侧疼痛时，应首先排除其它原因，如尺侧伸腕肌肌腱炎或半脱位、月三角韧带损伤、豆三角关节炎、尺腕撞击综合征。排除以上病因可以通过仔细的体格检查和影像学检查来进行，必要时可选择性局部封闭注射帮助鉴别。对于关节内病变，如月三角韧带损伤或尺腕撞击综合征，诊断性腕关节镜有利于对病变进行直接的准确诊断和评估。

治疗

治疗TFCC损伤的方法很多，需采取何种治疗取决于下列因素：是否存在腕关节疼痛（包括损伤引起的机械性刺激或滑膜炎导致的持续性关节疼痛），是否伴发骨折或骨折畸形愈合，以及是否存在远尺桡关节不稳定。如果病人病史和检查都提示TFCC损伤，X线检查正常，临床上没有不稳定的证据，急性期可以用长臂石膏或支具固定4-6周。偶尔也可以应用物理治疗。若经过固定后症状没有缓解，则需要进一步的检查，如核磁共振成像及关节镜。保守治疗2-3个月无效的TFCC损伤有进行关节镜手术的指征。另一个手术指征是远尺桡关节不稳定。如果病人存在放射学或临床上的不稳定，应该考虑早期进行关节镜检查评估，并进行修复。手术治疗的方式取决于损伤的类型。总的说来，对于创伤性中央型损伤，如果损伤未累及掌背侧韧带，不会影响TFCC的功能，关节镜下清创可获得不错的治疗效果。对于TFCC外周部撕裂，可在关节镜下进行修复。如果合并尺腕撞击的因素，需同时进行手术处理。对于退变性TFCC损伤，多继发于尺骨撞击，一般来讲，这类损伤不能通过外科手术修复TFCC本身的损伤，但可通过对退变的原因进行处理而获得不错的疗效。现在的手术治疗方法包括尺骨短缩，关节镜下或切开wafer手术，对退化TFCC、软化软骨、撕裂的韧带、关节囊瘢痕及滑膜清创。