慢性肾脏病

基本信息

疾病简介

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，简称CKD）是指发现肾损害（肾脏结构或功能持续异常）的病史大于3个月的疾病，是一种慢性非传染性疾病。根据患者的肾小球滤过率(GFR)可以将CKD分为1-5期，早起发现和治疗可以改善该病的预后，提高患者生活质量。当CKD进展到5期时，也就是肾衰竭期，必要时需行肾替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。

病因

引起CKD的病因主要包括原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、缺血性肾病、遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）等，其中糖尿病是引起CKD的首要病因，其次为肾小球肾炎。与CKD相关的最常见的基础疾病是糖尿病和高血压，在糖尿病患者中，CKD的患病率大概在30%~40%左右。加重CKD进展的病因主要有原发病活动、血压高、大量蛋白尿、高盐高蛋白饮食、服用肾毒性药物、感染、劳累以及长期不良生活习惯如吸烟、饮酒、肥胖、睡眠少等。

症状

在CKD的不同分期中，临床表现各不相同。一般来说，CKD3期之前，患者无明显特殊不适，有部分病人存在疲倦乏力、腰酸、夜尿增多、双下肢水肿等轻度症状；在CKD3期以后，症状会进一步加重，甚至开始出现食欲减退、贫血及代谢性酸中毒等。进入CKD5期后，部分病人会出现明显的尿毒症症状，包括胃口差、恶心呕吐、明显的疲倦乏力、皮肤瘙痒、心慌胸闷、双下肢水肿、失眠、精神异常等症状。

检查

确诊CKD主要通过以下检查，其中包括尿液检查（尿液分析+尿沉渣、尿微量白蛋白肌酐比、24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相等）、影像学检查（超声、CT、MRI）、肾穿刺活检及病理、血液生化检查（血肌酐水平、肝肾功能、电解质、iPTH等）、尿液蛋白组学、免疫组学以及基因学检查。

诊断与鉴别

CKD的诊断依据2012年KDIGO指南：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的肾穿刺病理明确肾损伤、血液或尿液成分提示肾脏损害，或影像学检查异常，或不明原因GFR下降（＜60ml/min•1.73m2）超过3个月，即可诊断为CKD。CKD应当和急性肾损伤（AKI）相鉴别：AKI是指由各种原因引起的7天内血肌酐增加50%或两天内增加0.3mg/dl（26.5umol/L）或少尿，无明显肾脏结构损伤，而CKD通常伴随肾结构损伤大于3个月，由双肾B超、腹部CT、尿液分析+沉渣试验等检查可基本鉴别。

治疗

不同分期有不同的治疗策略，见下表

并发症

CKD并发症通常出现在CKD3期以后，主要表现为以下几个方面：

1. 水电解质紊乱：主要表现为高钾血症，出现高钾血症时要注意寻找病因，纠正诱发因素，同时可给予呋塞米静推利尿，5%碳酸氢钠静脉点滴，葡萄糖加胰岛素静滴降钾，10%葡萄糖酸钙静脉推注，口服降钾树脂等治疗，如上述措施无效或严重的高钾血症（>6.5mmol/L）时需及时行血液透析治疗。

2.代谢性酸中毒：轻度酸中毒者可口服碳酸氢钠治疗，严重代谢性酸中毒（二氧化碳结合力<15rnmol/L）则需静脉点滴碳酸氢钠治疗。

3. 肾性贫血 可予促红细胞生成素皮下注射纠正贫血，如患者同时存在缺铁情况，可同时予蔗糖铁注射液静滴或多糖铁复合物、右旋糖酐铁等口服补铁。一般来说，血红蛋白目标值为100-120g/L。

4.矿物质和骨代谢异常 主要表现为低钙高磷、继发性甲状旁腺功能亢进，主要有钙剂补钙，磷结合剂降磷等治疗方法，同时需低磷饮食，限制磷的摄入。

5.心血管疾病 CKD患者常合并心血管疾病，如高血压、冠心病、心律失常等，注意严格控制血压、血糖、血脂等危险因素，改变不良生活习惯，减少心血管疾病的发送。

6.当患者合并严重并发症，有透析指征时，需及时行肾替代治疗，减少并发症对身体的损害。

饮食与护理

CKD患者饮食和护理需遵循以下原则：

1. 膳食平衡在限制蛋白质过量摄入的同时保证充足的能量摄入，防治营养不良。尽量选择多样化、营养均衡的食物搭配。

2. 定时定量进餐 

3.戒烟戒酒，改善患者不良生活习惯。

4.个体化制定饮食处方，进行个体化健康教育如CKD3期以后的患者需优质低蛋白饮食，优质蛋白通常指动物性蛋白，如鸡鸭鱼、鸡蛋、牛奶等，非优质蛋白通常指植物性蛋白，如米类、面类、大豆等。低蛋白饮食是指蛋白摄入量为0.6 g/（kg·d）~0.8 g/（kg·d）。如果患者能量不足，可予小麦淀粉类食物或低蛋白大米等代替大米作为主食。如果患者合并高鳞血症，需限制磷的摄入，包括坚果类、干豆类、动物肝脏以及各种含磷的加工食品等。如果患者合并高钾血症，需限制钾的摄入，包括一些水果、马铃薯及其淀粉、绿叶蔬菜等。

5.避免劳累、熬夜

 6.适当运动，保持健康生活习惯

 7.保持心情舒畅。

预防

CKD的预防包括一级预防和二级预防。一级预防是指病因预防，主要是针对一些引起CKD的基础疾病或不良生活习惯进行治疗和纠正。包括：

1.控制高血压 

2.控制血糖 

3. 控制尿酸

4.避免肥胖 

5.避免服用肾毒性药物或事物 

6. 预防感染，增强体质 

二级预防是主要目的是延缓CKD进展，治疗合并症和并发症，如：

1减少蛋白尿 

2纠正贫血 

3.治疗高钾血症

 4.治疗矿物质和骨代谢异常 

5.纠正酸中毒 

6.减少心血管疾病的预防和发生如果CKD患者进展到肾衰竭期，有明显的并发症，应积极性肾替代治疗，有助于缓解患者病情，改善疾病预后。